PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

Dokumentasi Askep

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA LIMA KAUM I

PENJAJAKAN TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok

1.

No. Register
Tanggal Pengkajian
Alamat

DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

N
o

Nama

J
K

Tgl
Lahir

Pendidika
n

Pekerjaa
n

Agam
a

2.
Suk
u

Keadaan
Umum

TD

STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
N
P

TB

Status Gizi
BB Konjungtiv
a

Riwayat
Penyakit

Alat
Bantu/
Protesa

Pola
Olahraga
Tidur

Ket.
Lain

Analisis
Masalah
Kesehatan

LANJUTAN
.

3.

UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

N
o
A

Uraian Pengkajian

Penilaian
Ada
Tida
k

Fasilitas pelayanan kesehatanyang

tersedia untuk kelompok
1. Posyandu
2.
3.

Tenaga kesehatan yang berpraktik

Puskesmas dan jaringannya
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Gambaran Kondisi

N
o
E

Uraian Pengkajian
Status ekonomi
1.
2.
3.

Sumbangan (asal sumber

pendanaan)
Jenis pekerjaan
Rata-rata pendapatan perbulan

Penilaian
Ada
Tida
k

Gambaran Kondisi

4. Klinik
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
Pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan oleh kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap
2. Imunisasi ibu hamil
3. Makanan tambahan
4.

4.

5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
Fasilitas pendidikan
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia
untuk kelompok
a. Playgroup
b. TK
c. SD
d. SMP/ MTs
e. SMA/ MA
f.
Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang
dimanfaatkan untuk kelompok
untuk kegiatan penyuluhan
kesehatan, pembelajaran di
kelompok, dll
Lingkungan sekitar tempat tinggal
anggota kelompok
1. Sumber air bersih
2. Dapur umum
3. Tempat pembuangan sampah
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya

Status sosial budaya spiritual

1.
2.
3.

Vitamin tambahan

4.

Lainnya

Sarana ibadah
Kegiatan keagamaan
Kepercayaan yang bertentangan
dengan penanggulangan
masalah kesehatan
Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)

Komunikasi
1. Alat komunikasi yang digunakan
dalam kelompok sehari-hari
a. Telepon
b. Handphone
c. Faximile
d. Lainnya

2.

Efektivitas proses komunikasi

antar anggota dalam kelompok

Fasilitas rekreasi yang tersedia

untuk kelompok
1. Taman
2. Pantai
3. Sarana olahraga
4. Lainnya

Kebiasaan / Perilaku dalam

kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan bersih
dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Tanggal/ Tandatangan