PENOLAKAN TINDAKAN PHLEBOTOMY

(PENGAMBILAN DARAH)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,
Nama

............
Jenis Kelamin

: laki-laki/perempuan*

Tanggal lahir/ Umur

............
Alamat

............
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
phlebotomy (pengambilan darah) terhadap saya/
... saya,
Nama

............
Jenis Kelamin

: laki-laki/perempuan*

Tanggal lahir/ Umur

............
Alamat

............
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut
sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti makan keberhasilan tindakan tersebut bukanlah
keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Saya sangat memahami resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dari penolakan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.

Medan,
.
Jam :
WIB
Yang menyatakan,

Saksi 1

Saksi 2,

(...)

(...)

(...)