Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA AGREGAT LANSIA DENGAN DEPRESI
MENGGUNAKAN INTEGRASI MODEL COMMUNITY AS PARTNER
DAN PRECEDE-PROCEED MODELS

No

Variabel

Sejarah

2 Demografi

Statistik vital

Sub Variabel

Geografis

Sub-sub
Variabel
Karakteristik
wilayah
Riwayat
penyakit

Kara Usia
kteristik
Jenis kelamin
lansia
Pekerjaan
Status
perkawinan
Agama
Etnisitas

Angka
morbiditas
Angka
mortalitas

Insiden lansia
dengan
depresi
Insiden
kematian

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
Asal terjadinya daerah
Batasan wilayah
Riwayat penyakit
lansia?
Berapa usia lansia
yang
beresiko
depresi ?
Apa jenis kelamin
lansia yang beresiko
depresi ?
Apa pekerjaan lansia
yang
beresiko
depresi ?
Bagaimana
Status
perkawinan?
Asal suku lansia
dengan depresi ?
Berapa jumlah lansia
yang
beresiko
depresi berdasarkan
umur
dan
jenis
kelamin ?
Berapa
angka
kejadian kesakitan
lansia
dengan
depresi?
Berapa
angka

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan
Primer

Metode Pengumpulan Data

W
S

L
R

P
B

P
F

Waktu
pengum
pulan
data

Sumber Data

Sekunder

v
v

Primer
Primer

Primer

27-28 Lansia/Keluarga
Maret
Lansia
2015
v

v
Primer

Lansia/Keluarga
Lansia

v
Primer
v
Primer

Lansia/Keluarga
Lansia
Sensus penduduk
Kader/PKM

Sekunder

Sekunder
v

27-28 Kader/PKM
Maret
2015

P.J
peng
ump
ul
data

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Sub-sub
Variabel

Sub Variabel

lansia akibat
depresi
4

Nilai
dan Pengaruh
kepercayaan
budaya
terhadap
depresi

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
kematian
lansia
akibat depresi?
Bagaimana pengaruh
budaya
aceh
terhadap
masalah
depresi pada lansia?
Nilai
keyakinan
lansia
terhadap
keluarganya saat ini?
Kegiatan keagamaan
lansia?

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan
Sekunder

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F

Waktu
pengum
pulan
data

Sumber Data

v
Primer

Primer

27-28 Buku
Maret
2015 Lansia/Keluarga
Lansia

Primer

Lansia/Keluarga
Lansia

v
v

Lingkungan
Fisik

Status

Perumahan
Orangorang

Jenjang

Jenis

Bagaimana
lansia
tinggal saat ini?
Bagaimana
lingkungan sekeliling
rumah lansia?
Kepadatan
Kebisingin
di
lingkungan tempat
tinggal?
Kecemasan
yang
dihadapi lansia?

Primer

Primer

Apa pendidikan formal

Primer

Primer
v
Primer
v
v
v

27-28 Lansia/Keluarga
Maret
Lansia
2015 Lansia/Keluarga
Lansia
Lansia/Keluarga
Lansia
Lansia/Keluarga
Lansia
Lansia/Keluarga
Lansia
27-28 Lansia/keluarga

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel
Pendidikan

Sub-sub
Variabel

Sub Variabel

Pelayanan

kesehatan dan
sosial
(Enabling
Factor)

pendidikn
formal
lansia
Jenjang
Pendidika
informal
lansia

Tersedia
Pelayanan
kesehatan
dan
pelayanan
sosial
Jaminan
kesehatan
Kebijakan
pemerintah

pendidikan
formal
lansia
Jenis
pendidikan
informal
lansia

Jenis
pelayanan
kesehatan
yang ada
Jarak
pelayanan
kesehatan
Fasilitas
layanan
kesehatan
yang
tersedia
untuk lansia
Akses
layanan
kesehatan
bagi lansia
dengan
resiko
depresi
Kegiatan
sosial yang
ada
dikomunitas
bagi lansia

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
yang pernah diikuti?
Apa
pendidikan
informal yang pernah
lansia ikuti?
Apakah dewasa pernah
mendapatkan
pendidikan informal
tentang
resiko
depresi?
Apa jenis pelayanan
kesehatan
yang
diberikan pemerintah
kepada lansia yang
mengalami
depresi/resiko?
Apa
fasilitas
pelayanan kesehatan
yang
disediakan
untuk lansia yang
menderita
depresi/resiko?
Bagaimana
cara
lansia
dapat
mengakses
pelayanan
kesehatan?
Apa kegiatan sosial
yang
ada
di
masyarakat
yang
dikhususkan untuk
lansia?
Bagaimana keaktifan
lansia
dalam

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan
Primer

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F

Primer

Primer

Sekunder

Waktu
pengum
Sumber Data
pulan
data Lansia/keluarga
Maret
2015 Lansia/Keluarga

27-28 PKM
Maret
2015
lansia/keluarga
Yankes

Sekunder

lansia/keluarga
Sekunder

v
Kelurahan

lansia/keluarga

Sekunder
v

lansia/keluarga

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Komunikasi

Sub Variabel

Ekonomi

Sub-sub
Variabel

Keaktifan
lansia dalam
kegiatan
masyarakat
Fasilitas
sosial yang
tersedia bagi
lansia
Jenis
jaminan
kesehatan
Media atau Media
atau
sarana
sarana
informasi
informasi
Alat
yang tersedia
di masyarakat
komunikasi
khusus bagi
lansia
yang
mengalami
depresi/resiko
Alat
komunikasi
yang
digunakan
lansia
Kemampuan
lansia
mengakses
informasi
tentang
depresi/resiko
Sumber
Pendapatan
pendapatan
keluarga
Pekerjaan
lansia dengan
depresi

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
kegiatan sosial yang
ada di masyarakat?
Apa jenis pelayanan
sosial
yang
disediakan
untuk
lansia di masyarakat?
Apa
jaminan
kesehatan
yang
dimiliki lansia?

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F
v
v

Waktu
pengum
pulan
data

Sumber Data
lansia/keluarga

v
lansia/keluarga
v

Apa bahasa yang

digunakan
lansia
untuk
berkomunikasi?
Apa media atau
sarana
informasi
yang disediakan bagi
lansia?
Apa alat komunikasi
yang
digunakan
lansia
dengan
keluarga sehari-hari?
Bagaimana
lansia
mencari
informasi
tentang depresi?

Sekunder

Berapa
jumlah
pendapatan keluarga
per bulan?

Primer

Primer

Primer

27-28 lansia/keluarga
Maret
2015
RW/Kelurahan

Primer
v
v

v
lansia/keluarga

lansia/keluarga

27-28 lansia/keluarga
Maret
2015

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Sub Variabel

Sub-sub
Variabel

Penghasilan Status
pekerjaan
Jenis
pekerjaan
Pembiayaan
yang dimiliki
dewasa untuk
mendapatkan
pelayanan
kesehatan

10

Rekreasi

Jenis rekreasi Jenis

rekreasi
yang
lansia
Tempat
dengan
rekreasi
depresi/resiko
Frekuensi
lakukan
rekreasi

Tempat
rekreasi
Waktu
yang
sering
senggang
dikunjungi
lansia dengan
depresi
Frekuensi
rekreasi yang
sering
dilakukan
oleh lansia
Pemanfaatan
waktu
senggang
lansia
yang

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
Berapa
jumlah
anggota
keluarga
yang
menjadi
tanggungan hidup?
Darimana dana yang
dimilki lansia untuk
mendapatkan
layanan kesehatan?
Apakah
lansia
depresi/resiko
menggunakan
sumber daya alam
yang
ada
dilingkungan untuk
mengatasi depresi?
Apa kegiatan rekreasi
yang
sering
dilakukan
lansia
dengan depresi?
Dimana tempat yang
biasa lansia kunjungi
untuk berekreasi?
Berapa kali lansia
melakukan rekreasi?
Bagaimana
lansia
memanfaatkan waktu
senggangnya seharihari?
Siapa yang menemani
lansia
saat
menghabiskan waktu
senggangnya.

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F

Primer

Waktu
pengum
Sumber Data
pulan
data lansia/keluarga
lansia/keluarga

v
Primer
v

Primer

27-28 Lansia/keluarga
Maret
2015
Lansia/keluarga

Primer
v
Primer
Primer

Lansia/keluarga
v
Lansia/keluarga

Primer
v
v

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Sub-sub
Variabel

Sub Variabel

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan

menderita
depresi
11 Persepsi

masyarakat
(fokus pada
keluarga dan
lansia)

Tingkat

pengetahuan
lansia atau
keluarga
tentang

depresi/resi
ko

Definisi
depresi
Klasifikasi
depresi
faktor resiko
depresi
Penyebab
terjadinya
depresi
Gejala
dan
tanda depresi

Apa yang lansia atau

keluarga
ketahui
tentang
definisi
depresi?
Bagaimana
faktor
risiko depresii
Apa
penyebab
terjadinya depresi?
Bagaimana
gejala
dan tanda depresi?

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F

Primer

Primer

Primer

v
v

Primer

Waktu
pengum
pulan
data

Sumber Data

27-28 Lansia/keluarga
Maret Lansia/keluarga
2015 Lansia/keluarga

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Sub Variabel

Sub-sub
Variabel

12 Keamanan dan
transportasi

13 Perilaku

Resiko
Penanganan

Kebiasaan
Aktivitas
Hobby dan
kesukaan
Kontrol

Sub sub-sub
Variabel

Pertanyaan
Apakah
lansia
dengan
depresi
merasa
aman
terhadap ligkungan
tempat tinggalnya?
Apakah
lansia
dengan
depresi
sering
merasa
cemas?
Apakah ada trotoar
atau jalur sepeda atau
transportasi
yang
bisa digunakan lansia
dengan
depresi/resiko?
Berapa kali dalam
seminggu
lansia
dengan
depresi
merokok ?
Bagaimana pengaruh
aktivitas sehari-hari
atau hobby terhadap
resiko depresi?
Kebiasaan
mengkonsumsi
minuman bersoda
Mengkonsumsi obat
tidur
Kebiasaan
kontrol
TD

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F
v

Waktu
pengum
Sumber Data
pulan
data Lansia/keluarga
27-28
Maret
2015
Lansia/keluarga

Lansia/keluarga
v

27-28 Lansia/keluarga
Maret
2015
Lansia/keluarga

v
v

Lansia/keluarga
v
v

P.J
peng
ump
ul

Nama : Putri Indriyana

Nim : 1409200180005
No

Variabel

Sub-sub
Variabel

Sub Variabel

14 Edukasi
dan Predisposing
Organisasi
factor
Reinforcing
Factor

Sub sub-sub
Variabel

Pengetahuan
Sikap
Motivasi
Keyakinan
Penguatan

Pertanyaan
Pengetahuan lansia
tentang pencegahan,
penyakit,
faktor
resiko, pengobatan
dan
akibat
dari
depresi yang tidak
tertangani
Sikap lansia dalam
menghadapi faktor
resiko depresi
Sikap lansia dalam
menjalani
terapi
psikososial
Motivasi
untuk
sembuh dan tidak
stress
Keyakinan
lansia
terhadap peningkatan
kualitas hidup
Keluarga dan anakanak sebagai faktor
penguat bagi lansia

Jenis Data
Yang
Dikumpul
kan

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

WS
S
LR
I
PB
6. O

: Winshield Survey
: Survey
: Literatur review
: Interview
: Posbindu
: Observation

PF : Pemeriksaan Fisik

W
S

Metode Pengumpulan Data

L
P
P
S
I
O
R
B
F
v
v

Waktu
pengum
Sumber Data
pulan
data Lansia/Keluarga
Lansia/Keluarga

Lansia/Keluarga
Lansia/Keluarga

v
v
v

P.J
peng
ump
ul