Form Model DK.

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI

:
:

INSTANSI INDUK *)
BENDHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1 . Nama lengkap
2.NIP
3 . Pangkat/Golongan (ruang)
4 . T.m.t. Golongan (ruang)
5 . Tempat / Tanggal lahir
6 . Jenis kelamin **)
7 . Agama / Kebangsaan
8 . Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PEMERINTAH KOTA BLITAR

Rt / Rw
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
9 . T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)

:
:

11. Status Kepegawaian **)

12. Digaji menurut PP/SK

13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungsional
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. SK. Terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
18. Masa kerja keseluruhan

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk

II/PNSD I/PNSD I dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS dpb
ins.lain (swasta) PNS dpk ins.lain (swasta) PNSD dpb
Pusat/PNSD dpk Pusat
Capeg/Peg. tetap/MPP Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing,Cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk Jabatan semula).
PP No. 34 Tahun 2014
Gaji Pokok Rp.
Rp.

Tahun
Tahun

bulan
bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / mengesahkan
Camat

Blitar,
Pegawai yang bersangkutan

__________________________
NIP.

_____________________________
NIP.

Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
dpb I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
dbk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan
dpk = dipekerjakan

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. Kawin syah dengan isteri / suami
No.

Nama Isteri/Suami

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

N.I.P./N.I.K.

Pekerjaan

Tanggal
Perkawinan

Isteri/Suami
Ke

Penghasilan
Bl

1.

B. Anak anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam Daftar Gaji
No
.

1
2

Nama Anak

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status
Anak

Dari
Isteri/
Suami Ke

Jenis
Kelamin

Dapat/
Tidak
Tunj.

Sudah/Belum
Kawin

Bekerja

Masih/
tidak sek.
/kuliah

Putusan
Pengadilan
Khusus