DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a

2. NIP/ Nomor Identitas *) 1

3. Pangkat/Golongan Ruang

4. Jabatan / Pekerjaan

5. Satuan Organisasi

6. Tanggal Lahir

7. Jenis Kelamin

8. Agama / kepecayaan Terhadap Tuhan

Yang Maha Esa

9. A l a m a t

II. SUSUNAN KELUARGA : *) 2

A. ISTERI / SUAMI *) 3
N
O

N AM A

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERKAWINAN
4

ALAMAT
5

TANDA
TANGAN
ISTERI/SUAMI
6

KET
7

B. A N A K
N

NAM A

TANGGAL
LAHIR

NAMA IBU / AYAH

KET

O
1

JENIS
KELAMIN

*)4

NIP. ..*)1

.,.200

..
NIP. *) 1