Tn.

I berumur 59 tahun masuk ke IGD bedah RSWS (level triage biru,

atau 1) setelah di rujuk dari RS Bone, klien dengan keluhan utama kesadaran
menurun, dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelakaan lalu lintas, kronologis kejadian tidak diketahui, klien keluar rumah
dengan sepeda motor tanpa menggunakan helm, saat kejadian klien
ditemukan terlempar jauh sekitar 5 meter dari lokasi kejaidan setelah
menabrak tiang listrik, riwayat muntah ada, kejang (-). Saat masuk Rs klien
sudah terpasang oksigen dengan NRM 9 lpm, dan terpasang inpus RK, telah
dilakukan bebat bidai dan pejahitan kepala pada kepala klien. Saat masuk
klien dengan GCS E1M3V1, terdengar suara gargling, dengan sputum dan
darah, saat memasuki IGD klien apneu sehingga dilakukan intubasi, bunyi
nafas vesikuler, irama nafas teratur, dengan nafas dada disertai retraksi
dada. Klien dengan akral dingin, pucat namun tanpa sianosis, CRT <2 detik,
nadi masih teraba 64x/menit, kuat dan regular. TD: 100/80, ada riwayat
kehialangan cairan dalam jumlah besar yakni muntah dan perdarahan
kepala, namun volume perdaragan tidak diketahui. Kulit klien lembab, turgor
normal, terdapat beberapa lokasi edema, tanpa pantauan urine output saat
pengkajian. Dari hasil pengkajian ditemukan respon cahaya(-), anisokor 2/3.
Ada trauma pada daerah kepala dan ekstremitas.
Hasil lab ditemukan:
RBC: 3,27 106/mm3 (4,30-6,30)

NEU : 81,1 ! 11,25 (7,50)

HGB: 9,5 g/dl 914,0-18,0)

LYM

HCT: 28,7% (940,0-54,0)

BAS : 10,0 ! 13,9 (6,20)

WBC: 13,9 103/mm3

LIC

: 4,5 ! 6,62 (4,00)

: 0,35 (0,30)

X-Ray:
CT Scan Kepala:
Perdarahan intracranial bilateral
Perdarahan subarachnoid
Perdarahan subdural
Multiple fraktur disertai multihematosinus
Hematom subglateal region temporoparietal kanan.

Dari hasil pengkajian tersebut diangkat diagnose prioritas Bersihan

Jalan

nafas

Tidak

efektif

berhubungan

dengan

penumpukan

secret

bercampur darah.
Dengan intervensi sebagai berikut:
1. Bersihkan jalan nafas klien dengan teknik cross finger, jaw thrust dan
2.
3.
4.
5.

chin lift
Pasang semi rigid cervical collar pada leher klien
auskultasi paru
kolaborasi pemasangan ETT dan guedel
lakukan penghisapan lender pada orofaringeal dan ETT.

Ny. S bermur 50 tahun masuk IGD Bedah RSWS (level triage merah
atau 2) dengan keluhan utama kesadaran menurun, dialami sejak 9 jam
yang lalu sebelum masuk rumah sakit, klien hendak menyebrang jalan tibatiba ditabrak oleh motor dengan kepala membentur aspal. Riwayat mual dan
muntah ada. Saat diakaji klien dengan GCS 6 E1M3V2 (Soporoutus Coma).
Klien dirujuk dari RS.Maros, dengan terpasang Oksigen nasal kanul 3 lpm,
dan infuse NaCl 30 tpm, klien tampak stridor, dengan pola nafas bradipneu
RR 14x.menit, SaO2: 50%, bunyi nafas vesikuler, irama teratur, dan
pernafasan dada dengan retraksi dada. Klien dengan akral dingin, pucat
tanpa sianosis, CRT<2 detik, Nadi 60x/menit, lemah regular dan teraba. TD:
100/60, ada riwayat kehialamh cairan dalam jumlah besar: muntah dan
perdarahan pada ekstremitas dan kepala, kluit klien lembab dengan turgor
baik, dan tanpa edema, urine ouput 250 ml/jam. Hasil pengkajian pupil

normal, anisokor mm, sensorik dan motorik negative, kekuatan otot tidak
dapat dinilai. Ada trauma kepala dan ekstremitas. S: 38,90 C.

obat

yang

dikonsumsi sebelum dirujuk adalah Ketorolac 30 ml/IV dan Ranitidine 50

ml/iv.

Pada

ekstremitas

terdapat

luka

fraktur

tertutup

pada

kedua

ekstremitas bawah dan ekstremitas kiri atas.

Dari hasil pengkajian diatas diangkat diagnose utama bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan palatum mole jatuh dengan intervensi:
1. Bersihkan jalan nafas klien dengan teknik cross finger, jaw thrust dan
2.
3.
4.
5.

chin lift
Pasang semi rigid cervical collar pada leher klien
auskultasi paru
kolaborasi pemasangan ETT dan guedel
lakukan penghisapan lender pada orofaringeal dan ETT.

Ny. A berumur 65 tahun masuk IGD non bedah RSWS (level triage
kuning atau 3) dengan keluhan utama kesadaran menurun. Pasien datang
dengan kesdaran menurun setelah dirujuk dari RS Maros saat dirujuk klien
terpasang Infus RL 20 tpm, klien dengan sesak dan dilaporkan mengalami
lemas beberapa hari terakhir, sehingga sebelum dirujuk klien mengalami
penurunan kesadaran, klien memiliki riwayat hemorrhagic stroke dan juga
riwayat DM. klien mengalami takipneu dengan RR: 14x/menit dengan hasil
AGD: pH (7,455), pCO2 (24,5), SO2 (95,4), PO2 (81,8), HCO3 (17,4), BE (-6,7)
dengan alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian. Klien dengan akral
dingin, pucat tanpa sianosis, nadi teraba regular 68x/menit, TD: 100/60.
Respon cahaya (+), pupil isokor 3mm
Hasil lab:

Kimia darah: glukosa

Penanda

Jantung

D.Dimer

>5,0

(<0,5)
GDS 395 (140 mg/dl)
Elektrolit:
Fungsi ginjal
Na: 143 (136-145)
Ureum 207 (10-50 mg/dl)
K: 7,1 (3,5-5,1)
Kreatinin 5,72 p (<1,5)
Cl: 115 (97-111)
WBC: 9300
HB: 12,5
PLT: 212.000
X-ray
Ct-Scan Kepala:
1, infark cerebri sinestra
2. atropi sinestra
USG abdomen: hydronefrosis dan simple cust ren sinestra
Foto thoraks: cardio dan pulmona; normal, e;evasi diafragma kanan
Dari hasil pengkajian tersebut diangkat dianosa keperawatan prioritas
pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

kelelahan

pernafasan
Dengan intervensi:
1. observasi frekuensi iram dan kdealam suara nafas
2. mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
3. memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
4. memperhatikan pengembangan dinding dada
5. kolaborasi pemberian Oksigen dan pemeriksaan AGD

otot

Tn. S berumur 55 tahun masuk IGD Non Bedah RSWS (level triage
merah atau 2), dengan keluahan utama kesadaran menurun, dirujuk dari
RS,Majene. Kesadaran menurun dialami sejak tadi pagu secara perlahanlahan. Riwayat jatuh satu minggu yang lalu saat belajar berjalan lalu hidung
klien terbentur di kursi, sejak saat itu klien mengeluh nyeri kepala, disertai
gangguan prilaku (bicara kadang nyambung, kadang tidak). Pasien sering
gelisah 1 minggu yang lalu. Riwayat NHS sejak tahun 2006, stroke kedua
tahun 2010, dan stroke ketiga tahun 2016. Saat dirujuk klien terapasang
oksegen nasal kanul 3 lpm dan infuse NaCl , dengan obat-obatan Ranitidine
50 ml/IV, ;lasix 2 amp/IV, Citocolin 500 g, manitol 250 cc, dexametasone dan
diazepam amp/IV. Klien mengalami takipneu dengan RR: 18x/menit SaO 2
94%, akral dingin dan pucat, CRT<2 detik, N: 102 x/menit, TD:140/100
mmHg. Respon cahaya positif dan pupil isokor 3mm, terdapat trauma pada
kepala.
Terdapat edema perifer pada ekstremitas bawah dan atas.

Hasil lab:
GDS: 158 (140 mg/dl)
Ureum: 117 (10-50)
Kreatinin: 1,52 (<1,3)
Wbc: 14,4 103/mm3
X-ray:
Cardiomegaly dengan dilation et elongation aortae (HHD).
Dari

hasil

pengkajian

diangkat

diagnose

keperawatan

utama

yakni

penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial
dengan intervensi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

pengukuran TTV
mengawasi perubahan warna kulit
mengawasi adanya perubahan kesadaran
memonitor perubahan turgor dan membrane mukosa serta CRT
menngobservasi adanya tanda edema paru: dispneu dan CRT
mengkaji kekuatan nadi perifer
memonitor intake-output cairan setiap jamm, pasang kateter dll
mengobservasi balance cairan

TN. A berumur 59 tahun dirawat di ruang cardiovascular care unit dengan

keluhan utama sesak nafas dan nyeri dada. Dialami sejak 2 minggu yang
lalu, yang kemudian dirasakan semakin memberat saat beraktivitas dan
tidak hilang saat istirahat. TD: 80/50 mmHg, N: 54x/i. RR: 15x/menit, SaO2:
100%, S: 36,5. Diagnose masuk yakni congestive heart failure, sementara
diagnose saat ini adalah post unstable atrial fibrilasi, NSTEMI. Klien dengan
riwayat Hipertensi dan diabetes, klien memiliki riwayat merokok, klien
memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung.. hasil pengakajian indra
mata

hidung,

telinga

didapatkan

klien

gangguan

oenglihatan

dan

pendengaran karena usia klien kini 59 tahun. Tedengar bunyi ronkhi, klien
hanya bisa duduk semifowler. Nadi kadang regular, kadang irregular dengan
frekuensi <80x/menit, klien terpasamh TPN, dengan hiperperitaltik usus.
Terjadi penurunan BB>10% satu bulan terakhir, awalnya klien terpasang

kateter

urine

namun

klien

merasa

tidak

nyaman

sehingga

klien

menggunakan pempres dan urine ditimbang. Klien merasa sakit kepala saat
bangun dan merasa kelemahan, kulit kien kadang teraba dingin. Klien
dengan resiko dekubitus sedang (14), dan Bartel index ketergantungan total,
resiko jatuh rendah.
Hasil echo:
1.
2.
3.
4.

disfungsi sistolik dan diastolic ventrikel kiri (ejeksi fraksi 40%)

ventrikel kiri dilatasi
hipertropinventrikel kiri eksentrik
hipekinetik segmental, mitral regurgitasi ringan

Hasil lab:
AGD:
pH (7,509), pCo2 (26,4), HCO3 (21,2) Alkalosis Respiratorik terkompensasi
sebagian
albumin 2,6 (hipoalbunemia)
dari hasil pengkajian tersebut didapatkan diagnose keperawatan utama
adalah

gangguan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

perubahan

membrane kapiler-alveolar, dengan intervensi:

1.
2.
3.
4.

auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi

anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam
dorong perubahan posisi sering
pertahankan duduk di kursi/Tirah baring dengan kepala tempat tidur

tinggi 20-30 derajat, posisi semifowler. Sokong tangan dengan bantal

5. pantau/gambarakan seri AGD nadi oksimetri
6. berikan obat sesuai indikasi
diuretic (furosemid/lasix)
bronkodilator contoh aminofilin

Tn. M.S umur 71 tahun, masuk IGD RS Unhas (level triage kuning atau
3) datang dengan diantar keluarganya dengan keluhan utama perut
membesar, perut membesar dialami 1 bulan. Kadang merasa mual, namun
tidak ada muntah. Klien merasa nyeri pada ulu hatinya, klien sering buang
air besar sedikit-sedikit 20x/hari, dengan feses berwarna hitam. BAK
normal seperti biasa, Riwayat DM (-), alergi (-), hepatitis (+), riwayat HT (-).
Klien mengalami takipneu dengan RR: 20x/menit, vesikuler, teratur, retraksi
dada. Akral teraba hangat, tidak tampak pucat dan tidak ada sianosis, N: 80
x/menit, TD: 140/90 mmHG, klien mengalami diare (melena), kondisi kulit
kering. Respon cahaya +, isokor diameter 3mm, respon motorik dan sensorik
postif. Kekuatan otot
5
5

5
5

Klien memiliki keluhan nyeri: P: tidak diketahui,Q: Nyeri tertusuk, R: procecus

hypoideus, S: 4 (VAS), T: Variatif.
hasil pengkajian Head to toe, terdapat konjungtiva anemis, sesak, ansietas
grade 2, peristaltic >15x/menit, ektremitas ikterik.
Hasil lab:
Elektrolit
Na: 114, K: 4,9, Cl: 108
Kimia darah:
Glukosa sewaktu : 110 (80-180)

Ureum
: 48 ( 0-53)
Kretatinin
: 0,97 (0,6-1,3)
SGOT
: 429 (<35)
SGPT
: 138 (<45)
Bilirubin tot
: 14,22 (<1,1)
Imunoserologi:
HbSAg: postif
Anti HCV (Rapid) nonreaktif (nonreaktif)
Darah rutin:
WBC: 8,65 (4,00-11,0)
RBC: 3,46 (4,50-5,50)
HGB: 10,3 (13,0-16,0)
HCT: 29,6 (40,0-50,0)
PLT: 134 (150-450)
X-Ray:
Tanda-tanda bendungan paru
Dilatio aortoe
Elevasi diafragma kanan (proses intrahepatik)
Dari hasil pengkajian didapatkan diangkat diagnosa keperawatan
utama

adalah

kelebihan

volume

cairan

berhubungan

dengan

peningkatan tekanan osmotic koloid. Dengan intervensi:

1. tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital
pada skala 1+ sampai 4+
2. kaji komplikasi pulomonal atau kardiovaskular yang diindikasikan
dengan peningkatan tanda gawat napas, peningkatan frekuensi
nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau
suara napas tidak normal
3. kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan
sirkulasi dan integritas kulit
4. kaji efek pengobatan(misalnya steroid, diuretic, dan litium) pada
5.
6.
7.
8.
9.

edema
pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas
pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
ubah posisi setiap 2 jam
tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena

Ny. St. H berumur 67 tahun masuk IGD RSP Unhas dengan level triage
hijau atau 4, dengan keluhan utama nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan 2
jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, setelah klien terjatuh dan
kepalanya terbentur ditiang kayu, terdapat benjolan dikepala bagian kanan
dengan udem pada region frontalis, mual (+), muntah (+), pingsan (-). Akral
hangat, tidak pucat dan tidak sianosis. Nadi teraba 90x/menit, TD: 180/90
mmHg, riwayat muntah. Klien masuk dengan GCS E4M6V5, respon cahaya
postif, isokor, diameter 3mm, respon sensorik dan motorik postif. Kekuatan
otot
5
5

5
5

Terdapat trauma kepala reg.frontalis. keluhan nyeri: P: hematoma, benturan

keras, Q: nyeri tumpul, R: kepala reg.frontalis, S: 4 VAS, T: variatif.
Dari hasil pengkajian diangkatkan diagnose keperawatan utama nyero
berhubungan dengan cedera atau trauma kepala
Dengan intervensi:
1.
2.
3.
4.

mengkaji karakteristik nyeri gunakan pendekatan PQRST

mengajarkan teknik relaksasi
membatasi aktivitas yang meningkatakan intensitas nyeri
kolaborasi untuk pemberian terapi:
- analgetik
- oksigen
- infuse
- perekaman EKG

Tn. A.M berumur 55 tahun dirawat di ICU di RSP. Unhas dengan

diagnose trauma kapitis, dengan keluhan menurun, seminggu sebelum

masuk RS, klien ditabrak sepeda motor dengan kepala terbentur, klien
tertabrak 2 kali, pertama ditabrak kemudian klien masih bisa berjalan, tibatiba ditabrak kembali. Klien tidak memiliki riwayat alergi, klien memiliki
riwayat Hipertensi berat dan tak terkontrol. GCS 4x, E2M2Vx. Orientasi
waktu, orang, tempat waktu dan situasi tidak dapat dinilai, respon bicara
tidak dapat dinilai. Nyeri dengan BPS pasien tenang. Pupil kanan 2 mm, kiri
1,5 mm, reflex cahaya +, tonus otot tidak dapat dinilai, ROM ekstremitas
atas normal, sementara ekstremitas bawah mengalami penurunan. Motorik
mengalami dikordikasi, memori tidak bisa dinilai, reflex muntah ada, fasuil
drop tidak ada, reflex tendon (bisep/trisep) -/-, kernig sign (-), chaddock (-),
babinski (-), brudinsky (-). RR: 12x/menit, terapi oksigen : ventilator, irama
regular, bentuk dada normal, simetris, jalan nafas menggunakan ETT Sizw:
7,5, jarak di mulut 22 cm. klien mengalami bradipneu. Bunyi nafas ronkhi,
tidak ada bau nafas, batuk dengan stimulus suction. AGD asidosis metabolic
terkompensasi sebagian. TD: 166/88 mmHg, N; 101 x/menit, nadi regular
takikardia, CRT<3 detik, SpO2: 100%, bunyi jantung S1S2, irama regular.
Ictus cordis tidak ada. Konjungtiva anemis, NVD sign pucat, WSD: 20 cc.
interpretasi EKG: Sinus takardia, LAD, infark miokard anteroseptal. Klien
terapasang kateter urine ukuran 18. Urine volume 195 cc, dengan warna
kuning jernih, berbau urine. Tidak ada distensi kandung kemih, klien
mengalami anuria. Kebutuhan cairan 2700 cc/BB.
Abdomen datar, bising usus normal 2-3 x/menit, klien dengan NGT peptisol.
Terdapat lebam pada kedua ekstremitas. Terdapat luka pada kepala dan
ekstremitas bawah.
Dari hasil pengkajian diangkat diagnose keperawatan utama bersihan jalan
nafas tidak efektif dengan penumpukan secret pada jalan nafas.
Sehingga intervensi yang diberikan adalah;
1. memasang semi-rigid cervical
2. membersihkan jalan nafas
3. membersihkan posisi nyaman
4. melakukan pengisapan lender
5. memasang oro/naso faringeal
6. melakukan auskultasi paru secara periodic
7. memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar

8. melakukan jaw thust, chin lift

9. kolaborasi: pemberian bronchodilator/nebulizer
10. melakukan perawatan ETT