FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat.
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Nama: Maria Mustika Dewanti
Nim: 11-2014-242
Pembimbing: dr. Dan Hidayat, Sp.KJ(K)
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan

: Tn. NB
: 22 September 1975 (40 tahun)
: laki-laki
: NTT
: Kristen Protestan
: SMA (WBS mengatakan Fak. Ekonomi

semester 5)
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Tidak bekerja
: Menikah
: Cipinang Elok, blok F9 GKI Cipinang

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

: 17 September 2016 jam 10.00

a. Keluhan Utama
WBS mengatakan dibawa ke panti sosial sejak 2 minggu yang lalu saat
sedang mengobrol dengan teman-temannya di pinggir jalan di bawa oleh
Satpol PP yang dipakai Tuhan untuk membawa WBS ke tempat WBS berada
sekarang.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS mengatakan di bawa ke panti sejak 2 minggu yang lalu saat WBS
sedang berada di pinggir jalan dan mengobrol dengan teman-temannya. WBS
mengatakan ini ke dua kalinya WBS di bawa ke panti tersebut. Dan WBS
merasa senang berada di panti tersebut karena dapat mengabarkan berita Injil
1

karena WBS merasa dirinya adalah utusan Tuhan yang sengaja ditempatkan di
panti tersebut untuk menolong orang-orang sekitarnya yang depresi dan gila.
WBS mengatakan dapat membantu menyembuhkan orang-orang panti dengan
nasehat-nasehat yang WBS berikan dan banyak orang yang menganggap WBS
ini adalah orang yang sangat luar biasa dan mereka sangat bersyukur bisa
bertemu WBS namun WBS mengaku hanya merasa mendengarnya secara
sepintas saat WBS lewat di depan teman-temannya tersebut dan tidak
mendengar secara langsung namun ia tahu mereka membicarakannya. WBS
juga mengatakan ia bisa bertelepati dengan presiden SBY dulu saat WBS ini
sedang mengadakan demo BBM sendirian pada tahun 2014. Dan WBS juga
dapat mendengar suara bisikan adik iparnya yang jauh dan adik iparnya
tersebut menanyakan WBS sedang berada dimana, anak-anaknya mencari nya
namun tidak diberi tahu untuk datang kemana tempat adik iparnya berada.
Suara tersebut datang jarang-jarang dan menurut WBS suara tersebut tidak
mengganggu WBS sama sekali. WBS juga mengatakan WBS sering sekali
bermimpi sedang berkhotbah dan sering di tegur oleh Tuhan jika WBS sudah
salah jalan seperti mengambil barang orang lain melalui bisikan sehingga
WBS kembali ke jalan yang benar. WBS juga sempat mengatakan bahwa jaket
yang ia pakai saat ini membuat WBS merasa terlindungi oleh apapun dan
seperti sedang memakai jubah hitam. WBS juga merasa sangat cocok menjadi
pendeta. Sehingga ia sering berkhotbah di jalan-jalan. Mengkhotbahi siapa
saja yang lewat dan WBS merasa semua orang yang lewat tersebut mengerti
apa yang WBS sampaikan meskipun hanya sekilas tetap mendengar dan
mengerti apa yang WBS sampaikan, sehingga mereka berterima kasih karena
sudah sembuh berkat kata-kata WBS. WBS juga mengatakan jemaat di gereja
tersebut akan langsung mempercayai Tuhan karena mendengar suara WBS
yang merdu dan indah serta paling tinggi.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Gangguan psikiatrik:
WBS pernah di rawat di RSJ Duren Sawit selama 1 bulan pada tahun
2012. WBS mengatakan hal tersebut karena WBS depresi setelah ditinggal
oleh istrinya namun WBS tidak tahu kenapa istrinya meninggalkannya.

Namun WBS mengatakan waktu itu ia hanya sedih, tidak ada susah
makan, dan susah tidur, tidak merasa putus asa, serta ide suicide (-). WBS
minum obat berwarna kuning, orange, dan putih hanya selama di RSJ
tersebut dan tidak pernah minum lagi sampai sekarang. Setelah di rawat di
RSJ selama 1 bulan WBS dibawa ke panti yang ada di cipinang lagi.
Kemudian mulai saat itu WBS menjadi bolak-balik masuk panti.
2. Riwayat gangguan medik sebelumnya
Tidak ada gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif
Disangkal oleh pasien
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2012

2013

2014

2015

2016

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
WBS merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Namun adik-adiknya
tersebut beda ibu dari WBS. WBS dilahirkan secara normal ditolong
bidan. Tidak ada riwayat kejang, epilepsi maupun trauma saat lahir atau
cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
WBS mengatakan sejak kecil WBS merupakan anak yang aktif,
pandai bergaul dan juga banyak temannya, dan WBS ini anak
kebanggan keluarga karena pintar dalam hal apapun. Dan WBS
sejak kecil ingin sekolah di sekolah teologia dan belajar teologia.
b. Masa remaja:
WBS lulus SD, SMP, SMA dengan nilai yang baik dan pernah
mendapat beasiswa Super Semar saat SMA dan kemudian
melanjutkan kuliahnya di Semarang hanya sampai semester 5 di
Fakultas Ekonomi karena masalah biaya. Awalnya WBS ingin
belajar teologia namun tidak bisa karena tidak punya uang padahal
3

WBS sudah mencari info tentang semua sekolah teologia. Akhirnya

WBS mengambil Fakultas Ekonomi.
c. Masa dewasa:
Saat ini hubungan WBS dengan teman-temannya baik, namun
dengan keluarga kurang baik. Karena WBS ditinggal istrinya dan
juga berpisah dengan anak-anaknya. Namun, WBS mengatakan ia
masih bertelepati dengan adik istrinya.
3. Riwayat pendidikan
WBS mengaku sudah kuliah sampai semester 5 di Fakultas Ekonomi di
Semarang dan WBS mengaku ia adalah anak yang pintar, berhenti karena
tidak ada biaya
4. Riwayat Pekerjaan
WBS sekarang belum bekerja. Dulu WBS pernah bekerja menjadi security
di Jakarta, staf perusahaan Sukofindo di Semarang, bekerja di Kalimantan
di perusahaan sawit.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Kristen Protestan. Rajin beribadah dan bersaat teduh
setiap 3 jam sehari.
6. Kehidupan psikoseksual dan perkawinan
WBS, memgaku telah menikah dan mempunyai empat orang anak.
Namun, sekarang istri WBS sudah meninggalkannya dan ke empat
anaknya juga tidak tinggal bersama WBS. WBS tinggal bersama pendeta
di gereja. Dan sebelumnya WBS selalu tinggal di Panti Sosial.

e. Riwayat Keluarga
WBS merupakan anak pertama dari istri pertama ayahnya (ibu kandung). Ayah
WBS menikah lagi dan mempunyai 3 orang anak (ibu tiri WBS).
Pohon keluarga:

laki-laki;

perempuan;

Pasien

f. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Saat ini hubungan dengan teman-teman pantinya baik dan WBS merasa ia
sangat di hormati di tempat tersebut.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan: WBS laki-laki berusia 40 tahun. Memakai baju berlapis-lapis
di dalamnya kaos lalu kemeja serta di paling luarnya WBS memakai jaket.
Memakai celana jeans yang ia katakan dapat dari temannya yang masuk
panti tersebut orang NTT juga dan pura-pura gila. Memakai serbet yang
ditutup lagi oleh topi dikepalanya. Memakai kalung rosario yang ada
penitinya, membawa tas tenteng berisi alkitab (sebenarnya buku lagu
rohani), kuku hitam dan tidak terawat, kumis dan jenggot sudah berwarna
putih. Penampilan tampak lebih tua dari usianya. Kontak mata masih baik.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS sedang melamun di dalam barak 5
b. Selama wawancara : WBS berdiri, aktif bercerita, bersemangat,
namun raut muka datar kadang tidak sesuai cerita.
c. Sesudah wawancara : WBS tetap berdiri dan masih bersemangat.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : spontan, jelas, lancar, volume cukup
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): eutym
2. Afek ekspresi afektif
5

a. Arus

: cepat

b. Stabilisasi

: labil

c. Kedalaman

: dalam

d. Skala diferensiasi

: luas

e. Keserasian

: tidak serasi

f. Pengendalian impuls

: baik

g. Ekspresi

: datar

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: dapat dirasakan

c. Gangguan persepsi
a. Halusinasi

: halusinasi auditorik

b. Ilusi

: tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi

: tidak ada

d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)

1. Taraf pendidikan

: mungkin SMA

2. Pengetahuan umum

: cukup

3. Kecerdasan

: sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi

: baik

5. Orientasi
a. Waktu

: baik (WBS tahu membedakan siang dan malam)

b. Tempat

: baik (WBS tahu tempat tersebut adalah panti, namun

ia menganggapnya sebagai universitas dan ia berada di tempat itu

untuk mengajar)
c. Orang

: baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh

dokter muda)
6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat menu makan pagi dan siang)
iii. Segera: baik (dapat mengulang deretan angka yang
pemeriksa sebutkan)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : baik
6

8. Visuospatial

: belum diperiksa

9. Bakat kreatif

: menyanyi

10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

e. Proses Pikir
1.

Arus pikir
-

Produktifitas

: koheren

Kontinuitas

: baik

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
-

Preokupasi dalam pikiran: tidak ada

Waham

: Waham keagamaan

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh: tidak ada

f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Daya nilai reabilitas

: buruk

h. Tilikan
Tilikan derajat 1 (WBS tidak merasa sedang sakit)
i. Reliabilitas
Buruk
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Internus
1. Keadaan umum

: tak tampak sakit

2. Kesadaran

: kompos mentis

3. Tensi

: 140/80

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu

: 36,7o C

6. Pernapasan

: 20x/menit
7

7. Sistem kardiovaskular

: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

8. Sistem respiratorius

: suara nafas vesikuler +/+, whezing -/-, ronki -/-

9. Sistem gastro-intestinal

: supel, BU (+) normal

10. Sistem musculoskeletal

: tonus otot baik, udem -/-

11. Sistem urogenital

: tidak dilakukan pemeriksaan

b. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)

: tidak dilakukan pemeriksaan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan

V.

3. Mata

: CA -/-, SI-/-.

4. Pupil

: tidak dilakukan pemeriksaan

5. Oftalmoscopy

: tidak dilakukan pemeriksaan

6. Motorik

: tidak dilakukan pemeriksaan

7. Sensibilitas

: tidak dilakukan pemeriksaan.

8. Sistem saraf vegetatif

: tidak dilakukan pemeriksaan.

9. Fungsi luhur

: tidak dilakukan pemeriksaan.

10. Gangguan khusus

: tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (Hb, Ht, leukosit)
Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
Fungsi Ginjal (ureum, Creatinin)

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS mengatakan di bawa ke panti sejak 2 minggu yang lalu saat WBS sedang
berada di pinggir jalan dan mengobrol dengan teman-temannya. WBS mengatakan
ini ke dua kalinya WBS di bawa ke panti ini. Dan WBS merasa senang berada di
panti tersebut karena dapat mengabarkan berita Injil karena WBS merasa dirinya
adalah utusan Tuhan yang sengaja ditempatkan di panti tersebut untuk menolong
orang-orang sekitarnya yang depresi dan gila. WBS mengatakan dapat membantu
menyembuhkan orang-orang panti dengan nasehat-nasehat yang WBS berikan dan
banyak orang yang menganggap WBS ini adalah orang yang sangat luar biasa dan
mereka sangat bersyukur bisa bertemu WBS namun WBS mengaku hanya merasa
mendengarnya secara sepintas saat WBS lewat di depan teman-temannya tersebut
dan tidak mendengar secara langsung namun ia tahu mereka membicarakannya.
8

WBS juga mengatakan ia bisa bertelepati dengan presiden SBY dulu saat WBS ini
sedang mengadakan demo BBM sendirian pada tahun 2014. Dan WBS juga dapat
mendengar suara bisikan adik iparnya yang jauh dan adik iparnya tersebut
menanyakan WBS sedang berada dimana, anak-anaknya mencari nya namun tidak
diberi tahu untuk datang kemana tempat adik iparnya berada. Suara tersebut
datang jarang-jarang dan menurut WBS suara tersebut tidak mengganggu WBS
sama sekali. WBS juga mengatakan WBS sering sekali bermimpi tentang khotbah
dan sering di tegur oleh Tuhan jika WBS sudah salah jalan seperti mengambil
barang orang lain melalui bisikan sehingga WBS kembali ke jalan yang benar.
WBS juga sempat mengatakan bahwa jaket yang ia pakai tersebut membuat WBS
merasa terlindungi oleh apapun dan seperti sedang memakai jubah hitam. WBS
juga merasa sangat cocok menjadi pendeta. Sehingga ia sering berkhotbah di
jalan-jalan. Mengkhotbahi siapa saja yang lewat dan WBS merasa semua orang
yang lewat tersebut meskipun hanya sekilas tetap mendengar dan mengerti apa
yang WBS sampaikan.
WBS pernah di rawat di RSJ Duren Sawit selama 1 bulan pada tahun 2012. WBS
mengatakan hal tersebut karena WBS depresi setelah ditinggal oleh istrinya
namun WBS tidak tahu kenapa istrinya meninggalkannya. Namun WBS
mengatakan waktu itu ia hanya sedih, tidak ada susah makan, dan susah tidur.
WBS minum obat berwarna kuning, orange, dan putih hanya selama di RSJ
tersebut dan tidak pernah minum lagi sampai sekarang. Setelah di rawat di RSJ
WBS dibawa ke panti yang ada di cipinang lagi.
Pada status mental, penampilan: WBS laki-laki berusia 40 tahun. Memakai baju
berlapis-lapis di dalamnya kaos lalu kemeja serta di paling luarnya WBS memakai
jaket. Dan WBS merasa jaket tersebut dapat melindungi WBS dari hal apapun.
Memakai celana jeans yang ia katakan dapat dari temannya yang masuk panti
tersebut orang NTT juga dan pura-pura gila. Memakai serbet yang ditutup lagi
oleh topi dikepalanya. Memakai kalung rosario yang ada penitinya, membawa tas
tenteng berisi alkitab (sebenarnya buku lagu rohani), kuku hitam tidak terawat,
kumis dan jenggot sudah berwarna putih. Penampilan tampak lebih tua dari
usianya. Kontak mata baik. Pembicaraan: spontan, jelas, lancar, volume cukup.
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Tilikan derajat 1.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan

mengalami:
1. Gangguan jiwa:
a. Terdapat gejala kejiwaan berupa halusinasi auditorik dan waham
keagamaan
b. Tidak terdapat distress
c. Terdapat hendaya
2. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya penyebab organobiologik, seperti :

Gangguan Kesadaran

Gangguan fungsi kognitif

Tidak ada faktor Organik Spesifik

Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan Mental Organik (GMO), termasuk

Gangguan Mental Simtomatik (F0) dapat disingkirkan.
Tidak adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan
mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.
3. Pada kasus ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan waham keagamaan
sehingga disimpulkan adanya gejala psikotik.
4. Pada kasus ini termasuk dalam skizofrenia karena gejala yang ada sudah lebih
dari 1 bulan serta tidak adanya gangguan afek.
5. Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk Aksis I, pada
pasien memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Working Diagnosis:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Dasar diagnosis:

Waktu lebih dari 1 bulan dan pernah mendapat obat anti psikotik
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
10

Waham dan halusinasi dapat berupa hampir setiap jenis

Differential diagnosis:
F22.0 Gangguan Waham
Dasar diagnosis:

Waham-waham tersebut harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya

Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan bersifat
sementara
F25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran
Dasar diagnosis:

Gejala-gejala definitif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama,
dan bilamana sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria

baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan
gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Dasar diagnosis:

Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau.

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak terdapat kondisi medis umum
Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah ekonomi
Aksis V: Penilaian fungsi secara global

11

Sekarang (17 September 2016) 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang
VIII. Evaluasi Multiaksial
Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II: tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III: tidak terdapat kondisi medis umum
Aksis IV: masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah ekonomi
Aksis V: GAF 60-51
IX.

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad funtionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologi

: tidak ada ditemukan kelainan fisik

Psikiatrik

: Waham keagamaan

Sosial/keluarga

: masalah dalam dengan primary support group (keluarga)

dan masalah ekonomi

XI.

TERAPI
Psikofarmaka

R/ risperidon 2 mg No VI
S 2 dd tab 1
-------------------------------------------------------sign
R/ clorpromazin 100 mg No. III (malam)
S 1 dd tab 1
-------------------------------------------------------sign
Pro: Tn. NB

Psikoterapi

Menanamkan kepercayaan pada WBS bahwa yang WBS alami tersebut tidak nyata.
Dan gangguan tersebut tidak ada.
Sosioterapi

Menanamkan kepada WBS untuk tetap mengikuti kegiatan di panti ini dan tetap
12

bersosialisasi.
Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit WBS, obat yang diberikan serta efek sampingnya.
Konseling keluarga

13