BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang Barat melalui suratnya tanggal 04 Oktober 2016, Nomor .... yang ditanda
tangani oleh......., Pangkat............, NRP ........... dan diterima tanggal 04 Oktober 2016 pukul ...
WIB, maka dengan ini saya, dr. Arif R. Sadad, SH, Sp.F, M.Si Med NIP 19700220 200501 1
002, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 04 Oktober 2016, pukul 17.45 WIB, di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas jenazah bernama Bambang Widodo, umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki.
Bahwa orang tersebut ditemukan di rumah Kp. Batik II Rt. 04 Rw. 06 Rejomulyo Semarang
Timur Kota Semarang pada hari Selasa, tanggal 04 oktober 2016 sekitar jam 17.30 WIB.--------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------b. Umur : sekitar lima puluh tahun.--------------------------------------------------------------c. Panjang badan : seratus enam puluh empat sentimeter.-------------------------------------------d. Berat badan : empat puluh sembilan kilogram.-----------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang.---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : warna hitam, beruban, pendek, keriting.--------------------------------------------g. Warna pelangi mata : hitam.--------------------------------------------------------------------------h. Kesan gizi : kesan gizi kurang ( indeks massa tubuh delapan belas koma dua puluh satu
kilogram per meter persegi ).-------------------------------------------------------------------------2.
Identitas
Khusus
Jenazah
:------------------------------------------------------------------------------a Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b Jaringan parut : Terdapat beberapa jaringan parut pada beberapa bagian tubuh. Jaringan
parut terbesar pada bokong kiri, dengan ukuran panjang lima sentimeter dan lebbar tiga
sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar. Jaringan parut terkecil tepat pada lutut kiri,
bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, dengan ukuran panjang satu koma sembilan
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitar.---------c Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d Tahi lalat : Terdapat tahi lalat hampir pada seluruh permukaan tubbuh. Tahi lalat terbesar
tepat pada bahu kiri dengan ukuran panjang nol koma empat sentimeter dan lebar nol koma
tiga sentimeter, warna kecoklatan.-------------------------------------------------------------------e Pakaian
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebuah kain warna merah bahan katun dengan merk wadimor dan ukuran panjang
seratus sembbilan puluh enam sentimeter dan lebar seratus dua puluh sembilan
sentimeter, motif kotak-kotak, warna merah, ungu, dan biru.--------------------------------- Sebuah
celana
selutut,
warna
cream,
tanpa
merk.----------------------------------------------f Perhiasan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------g Lain-lain : terdapat kelainan kulit.-----------------------------------------------------------------B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----1 Lebam mayat : terdapat pada wajah, leher, tengkuk, punggung, pinggang, bokong, tungkai
atas; warna merah keunguan, hilang dengan penekanan.-----------------------------------------2 Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, buku-buku jari dapat dilawan.---------------------3 Pembusukan : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a Kepala : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Wajah : tampak sembab.--------------------------------------------------------------------------- Dahi : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------- Pipi : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------- Dagu : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------b Leher : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------c Bahu: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------d Dada : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------e Punggung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------f Pinggang : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------g Perut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------h Bokong : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------i Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------o Liang dubur : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------j Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ----------------------- Kiri : terdapat luka memar pada lengan bawah sisi belakang tangan kiri, dengan
batas teratas............... diatas pergelangan tangan kanan, bentuk......, dengan ukuran
panjjang...........lebar........, batas............, warna.........., permukaan.......Ujung jari
dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ---------------------------------------------o Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tampak pucat------------------------------------------------------------------------- Kiri : tampak pucat ---------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu:---------------------------------------------------------------------------------a Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan.--------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan -------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tampak pucat pada ke dua selaput kelopak mata-----------------o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------o Selaput bening mata : tampak rinker penuaan pada ke dua selaput bening mata --------o Manik mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------

o Pelangi mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------c Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d Mulut : tampak cairan berwarna coklat yang bertambah banyak saat kepala dimiringkan.o Bibir atas : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Gigi-geligi :---------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak lengkap; gigi taring sisa akar, gigi geraham belakang pertama
tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------ Kiri : tidak lengkap; gigi geraham belakang kedua tidak ada.---------------------- Gigi rahang bawah : -------------------------------------------------------------------------- Kanan : lengkap.--------------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak lengkap; gigi geraham belakang kedua sisa akar.----------------------o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------e Alat
kelamin
:
Lakilaki-------------------------------------------------------------------------------Pelir : sudah disunat, tampak cairan berwarna kuning pada ujung pelir ------------------Kantong pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung buah pelir, tidak ada kelainan.
3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b Tulang belakang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------c Tulang dada : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------d Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------f Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih lima puluh
tahun, kesan gizi kurang. Tidak didapatkan luka akibat kekerasan. Sebab kematian tidak dapat
ditentukan sesuai dengan permintaan penyidik.----------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 04 Oktober 2016

Dokter Yang Memeriksa,
dr. Arif R. Sadad, SH, Sp.F, M.Si Med NIP
19700220 200501 1 002
dr.