Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini
belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Hukum Agama, Hukum Adat, maupun Hukum Negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan serta tekanan dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.