Lamongan, .

(format Tanggal)
Perihal

Permohonan Ijin

Kepada Yth. :
..(Ketua Kepaniteraan Klinik BAKORDIK)
Di
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

.(nama yang Ijin)

NRP

.(No Absensi)

Stase

(Stase yang dijalani)

Dengan ini mengajukan permohonan ijin tidak masuk kerja pada tanggal :
..(Format Tanggal rencana ijin)
untuk keperluan
(Tulis alasan Ijin)
Demikian permohonan ijin ini kami buat, atas perhatian dan maklum serta atas ijin yang
diberikan, saya sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Mengetahui
Dokter Pembimbing Klinik

Hormat saya

Nama dokter pembimbing

Nama yang ijin

(.)

()