Patofisiologi

1. Inflamasi
Inflamasi memegang peranan penting terhadap terjadinya gangguan pada plak.
Akumulasi dari makrofag dan limfosit T pada plak aterotrombotik yang disebabkan oleh
ekspresi dari molekul adhesi monosit, sel endotelial, leukosit, dan pelepasan dari
kemokin dan sitokin yang mengarahkan sel-sel inflamasi ke daerah tersebut (Fuster et al,
2008).
2. Platelet dan leukosit
Aktivasi dan endapan platelet terhadap permukaan trombogenik dari plak yang ruptur
penting dalam patogenesis dari NSTEMI. Aktivasi dari platelet dan leukosit berinteraksi
pada fase akut dari NSTEMI untuk memfasilitasi endapan trombus-platelet (Fuster et al,
2008).
3. Embolisasi dan mikrosirkulasi koroner
Embolisasi dari trombus platelet dan isi dari plak yang berasal dari plak yang ruptur akan
membuat obstruksi mikrosirkulasi. Akibat obstruksi mikro sirkulasi ini, akan
mengaktifkan kaskade yang termasuk didalamnya inflamasi lokal, cedera jaringan,
vasokonstriksi, dan propagasi dari agregrasi plateletleukosit insitu. Hal ini merupakan
faktor yang berkontribusi penting dalam terjadi NSTEMI dan menjadi target dan
farmakoterapi (Fuster et al, 2008).
NSTEMI dapat di sebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi
karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri
koroner di awali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini
biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap
yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur

mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat di jumpai sel makrofag dan limfosit T yang
menunjukan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi
seperti TNF , dan IL-6. selanjutnya IL-6 kan merangsang pengeluaran hsCRP di hati
(Sjaharuddin, 2006).
Secara keseluruhan mekanisme angina pektoris dan unstable angina pektoris
sama, yang membedakan hanya pada nekrosis miokard yang ditandai dengan adanya
peningkatan biomarker jantung. Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada
ketidakadekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena
kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (arteriosklerosis koroner). Tidak
diketahui secara pasti apa penyebab arteriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktoer
tunggal yang bertanggung jawab atas perkembangan arteriosklerosis. Pada saat beban
kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila
kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan
berdilatasi dan akan mengalirkan banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi
apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan
tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan
kemudian akan terjadi iskemia (kekurangan suplai darah) miokardium. Adanya endotel
yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi NO (nitrat oksid) yang berfungsi untuk
menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat
menyebabkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat
penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok
ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75%. Bila

penyempitan lebih dari 75% serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke
koroner akan berkurang. Oleh karena itu, sel-sel miokardium mulai menggunakan
glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan eneginya. Proses pembentukan energi ini
sangat tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan
pH miokardium dan menyebabkan nyeri yang berkaitan dengan angina pektoris. Apabila
kebutuhan energi sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel
otot kembali ke proses fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak
menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina
pektoris mereda. Dengan demikian, angina pektoris adalah suatu keadaan yang
berlangsung singkat.
Diagnosis
Untuk dapat menegakkan diagnosis dari Non ST elevasi miokard infark, hampir
sama dengan angina pektoris tak stabil. Namun hasil yang akan diperoleh tentu berbeda.
Beberapa cara untuk menegakkan diagnosisnya adalah sebagai berikut :
1. Anamnesis
Saat anamnesis dapat ditanyakan keluhan pasien, gejala klinis dari pasien
dengan non ST elevasi miokard infark adalah :
a. nyeri dada yang terjadi > 20 menit saat istirahat
b. post miokard infark angina
c. nyeri dada yang dapat menyebar hingga ke lengan kiri, leher atau rahang
yang dapat terjadi secara hilang timbul atau menetap (Hamm et al, 2011)
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, NSTEMI terkadang dapat ditemui dalam keadaan
normal. Tujuan utama dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk memisahkan
penyebab nyeri dada akibat penyakit jantung, gangguan jantung non iskemia
seperti emboli pulmonal, perikarditis, penyakit katup jantung atau non-

penyakit jantung, seperti pnemotoraks, pneumonia atau efusi pleura (Hamm et

al, 2011).
3. Elektrokardiogram
Pada pemeriksaan elektrokardiogram ini dapat dilakukan saat pasien masuk di
unit gawat-darurat atau saat kontak pertama sebelum sampai rumah sakit.
Karakteristik dari hasil elektrokardiogram pada NSTEMI adalah depresi ST
segmen atau transien elevasi dan/atau perubahan gelombang T (Hamm et al,
2011). Deviasi segmen ST merupakan hal penting dalam menentukan resiko
pada pasien. Peningkatan resiko yang buruk meningkat secara progresif
dengan memberatnya depresi segmen ST (Alwi, Harun, 2006).
4. Pemeriksaan biokimia
Troponin jantung dapat membantu cukup besar dalam menentukan diagnosis,
mengukur resiko, dan memisahkan kemungkinan NSTEMI dengan angina
pektoris tak stabil. Troponin lebih spesifik dan sensitif dibandingkan dari
pemeriksaan enzim jantung seperti kreatinin kinase, isoenzim MB (CK-MB)
dan myoglobin (Hamm et al, 2011). Pada pasien dengan miokard infark
peningkatan awal dari troponin terjadi dalam kurang lebih 4 jam saat gejala
terjadi. Troponin dapat meningkat selama dua minggu akibat proteolisis dari
aparatus kontraktil. Elevasi dari troponin menunjukan adanya kerusakan
selular, dimana pada NSTEMI dapat terjadi akibat embolisasi distal dari
trombus kaya platelet yang berasal dari ruptur atau erosi plak (Hamm et al,
2011).
5. Teknik pencitraan non-invasif
Dalam tehnik pencitraan non invasif, ekokardiografi adalah alat yang paling
banyak beredar luas dan tersedia. Fungsi sistolik ventrikel kiri sangat penting
untuk prognosis bagi pasien dengan penyakit jantung koroner dan dapat

dengan mudah dan akurat diperiksa melalui ekokardiografi (Hamm et al,

2011). Pemeriksaan pencitraan non-invasif lainnya adalah cardiac magnetic
resonance imaging, merupakan teknik pencitraan yang dapat mengintegrasi
fungsi dan perfusi jantung. Selain itu juga dapat mendeteksi jaringan parut
pada sesi pertama, namun alat ini belum tersedia di berbagai pusat kesehatan
dan belum banyak tersebar luas (Hamm et al, 2011).
6. Teknik pencitraan invasive
Angiografi koroner merupakan salah satu contoh pemeriksaan dengan teknik
pencitraan secara invasif. Angiografi koroner dapat memberikan informasi
terhadap keberadaan dan keparahan penyakit ini. Angiografi koroner juga
menjadi baku emas pemeriksaan Sindroma Koroner Akut (Hamm et al, 2011).
Pemeriksaan ini direkomendasikan untuk melakukan angiogram sebelum dan
sesudah pemberian vasodilator, seperti nitrat untuk mengetahui kejadian
vasokonstriksi dan hilangnya vasokontriksi pada Sindroma Koroner Akut.
Tindakan ini dilakukan hanya pada pasien yang beresiko tinggi dan diagnosis
belum dapat ditegakkan oleh pemeriksaan sebelumnya (Hamm et al, 2011).
Penatalaksanaan
a. Tindakan Umum
Pasien perlu perawatan di rumah sakit,sebaiknya di unit intensif koroner, pasien
perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau
petidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah mendapat
nitrogliserin.21
b. Terapi Medika Mentosa
1) Obat anti-iskemia

a) Nitrat : dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer,

dengan efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall
stress dan kebutuhan oksigen (Oxygen demand). Nitrat juga menambah oksigen
suplay dengan vasodilatsai pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah
kolateral. Dalam keadaan akut nitrogliserin atau isosorbid dinitrat diberikan secara
sublingual atau infus intravena. Dosis pemberian intravena : 1-4 mg/jam. Bila
keluhan sudah terkendali maka dapat diganti dengan per oral.
Preparat :
Nitrogliserin
: Nitromock 2,5 - 5 mg tablet sublingual
Nitrodisc 5- 10 mg tempelkan di kulit
Nitroderm 5-10 mg tempelkan di kulit
Isosorbid dinitrat : Isobit 5-10 mg tablet sublingual
Isodil 5-10 mg tablet sublingual
Cedocard 5-10 mg tablet sublingual
b) -blocker : dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek
penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Berbagai macam betablocker seperti propanolol, metoprolol, dan atenolol. Kontra indikasi pemberian
penyekat beta antra lain dengan asma bronkial, bradiaritmia.
c) Antagonis kalsium : dapat menyebabkan vasodilatasi koroner dan menurunkan
tekanan darah. Ada 2 golongan besar pada antagonis kalsium :
- golongan dihidropiridin : efeknya sebagai vasodilatasi lebih kuat dan
penghambatan nodus sinus maupun nodus AV lebih sedikit dan efek inotropik
-

negatif juga kecil (Contoh: nifedipin)

golongan nondihidropiridin : golongan ini dapat memperbaiki survival dan
mengurangi infark pada pasien dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi
normal. Denyut jantung yang berkurang, pengurangan afterload memberikan
keutungan pada golongan nondihidropiridin pada sindrom koroner akut dengan

faal jantung normal (Contoh : verapamil dan diltiazem). 21

2) Obat anti-agregasi trombosit

Obat antiplatelet merupakan salah satu dasar dalam pengobatan angina tidak
stabil maupun infark tanpa elevasi ST segmen. Tiga gologan obat anti platelet yang
terbukti bermanfaat seperti aspirin, tienopiridin dan inhibitor GP Iib/IIIa.
a) Aspirin : banyak studi telah membuktikan bahwa aspirin dapat mengurangi
kematian jantung dan mengurangi infark fatal maupun non fatal dari 51% sampai
72% pada pasien dengan angina tidak stabil. Oleh karena itu aspirin dianjurkan
untuk diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160mg/ hari dan dosis
selanjutnya 80 sampai 325 mg/hari.
b) Tiklopidin : obat ini merupakan suatu derivat tienopiridin yang merupakan obat
kedua dalam pengobatan angina tidak stabil bila pasien tidak tahan aspirin. Dalam
pemberian tiklopidin harus diperhatikan efek samping granulositopenia.
c) Klopidogrel : obat ini juga merupakan derivat tienopiridin yang dapat
menghambat agregasi platelet. Efek samping lebih kecil dari tiklopidin .
Klopidogrel terbukti juga dapat mengurangi strok, infark dan kematian
kardiovaskular. Dosis klopidogrel dimulai 300 mg/hari dan selanjutnya75 mg/hari.
d) Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa
Ikatan fibrinogen dengan reseptor GP IIb/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir
pada proses agregasi platelet. Karena inhibitor GP IIb/IIIa menduduki reseptor
tadi maka ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan agregasi platelet
tidak terjadi. Pada saat ini ada 3 macam obat golongan ini yang telah disetujui :
- absiksimab suatu antibodi mooklonal
- eptifibatid suatu siklik heptapeptid
- tirofiban suatu nonpeptid mimetik
Obat-obat ini telah dipakai untuk pengobatan angina tak stabil maupun
untuk obata tambahan dalam tindakan PCI terutama pada kasus-kasus angina tak
stabil. 21
3) Obat anti-trombin
a) Unfractionated Heparin

Heparin ialah suatu glikosaminoglikan yang terdiri dari pelbagi rantai polisakarida
yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda.
Antitrombin III, bila terikat dengan heparin akan bekerja menghambat trombin
dan dan faktor Xa. Heparin juga mengikat protein plasma, sel darah, sel endotel
yang mempengaruhi bioavaibilitas. Pada penggunaan obat ini juga diperlukan
pemeriksaan trombosit untuk mendeteksi adanya kemungkinan heparin induced
thrombocytopenia (HIT).
b) Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
LMWH dibuat dengan melakukan depolimerisasi rantai plisakarida heparin.
Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH mempuyai ikatan terhadap
protein plasma kurang, bioavaibilitas lebih besar. LMWH yang ada di Indonesia
ialah dalteparin, nadroparin, enoksaparin dan fondaparinux. Keuntungan
pemberian LMWH karena cara pemberian mudah yaitu dapat disuntikkan secara
subkutan dan tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium.
c) Direct Thrombin Inhibitors
Direct Thrombin Inhibitors secara teoritis mempunyai kelebihan karena bekerja
langsung mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma
protein maupun platelet factor 4. Hirudin dapat menurunkan angka kematian dan
infark miokard, tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin telah
disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien angina tak stabil yang
menjalani PCI. Hirudin maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila ada
efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT). 21
4) Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner
Tindakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskemi
berat dan refakter dengan terapi medikamentosa. Pada pasien dengan penyempitan di
left main atau penyempitan pada 3 pembuluh darah, bila disertai faal ventrikel kiri

yang kurang tindakan operasi bypass (CABG) mengurangi masuknya kembali ke

rumah sakit. Pada pasien dengan faal jantung yang masih baik dengan penyempitan
pada satu pembuluh darah atau dua pembuluh darah atau bila ada kontraindikasi
tindakan pembedahan PCI merupakan pilihan utama.17
Teknik-teknik invasif misalnya percutaneous

transluminal

coronary

angioplasty (PTCA) dan bedah pintas arteri koroner dapat menurunkan serangan
angina klasik. Dengan PTCA,lesi aterosklerotik didilatasi oleh sebuah kateter yang
dimasukkan melalui kulit ke dalam arteri femoralis atau brakialis dan di dorong ke
jantung. Setelah berada di pembuluh yag sakit, balon yang ada di kateter
digembungkan. Hal ini akan memecahkan plak dan meregangkan arteri. Dengan
bedah pintas, potongan arteri koroner yang sakit diikat, dan diambil arteri atau vena
dari tempat lain untuk dihubungkan ke bagian yang tidak sakit. Aliran

darah

dipulihkan

sering

melalui

pembuluh

baru

ini.

Pembuluh

yang

paling

ditransplantasikan adalah vena safena atau arteri mamaria interna. Pemasangan

selang artificial atau stent ke dalam arteri agar tatap terbuka kadang-kadang
dilakukan dengan keberhasilan yang bervariasi. Bedah pintas koroner menghilangkan
nyeri angina tetapi tampaknya tidak mempengaruhi mortalitas jangka-panjang.17
c. Terapi Non Medika Mentosa
1) Istirahat memungkinkan jantung memompa lebih sedikit darah (penurunan volume
sekuncup) dengan kecepatan yang lambat (penurunan kecepatan denyut jantung). Hal
ini menurukan kerja jantung sehingga kebutuhan oksigen juga berkurang. Posisi
duduk adalah postur yang dianjurkan sewaktu beristirahat. Sebaliknya berbaring,
meningkatkan aliran balik darah ke jantung sehingga terjadi peningkatan volume
diastolik akhir, volume sekuncup dan curah jantung.
2) Terapi oksigen untuk mengurangi kebutuhan oksigen jantung.