CASE REPORT BEDAH

Hernia Inguinalis Lateralis

Disusun oleh:
Cindy Dwi Primasanti (1102012046)

Pembimbing:
dr. Yeppy A. N., Sp.B, FINACS, MM

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SOREANG
SEPTEMBER 2016

BAB I
STATUS PASIEN
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. Y
: 47 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Sunda
: Wiraswasta
: SMP
: Menikah
: 568230
: 26 September 2016

Anamnesa (autoanamnesa pada tanggal 26 September 2016)

Keluhan utama : benjolan pada skrotum.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan pada
skrotum yang semakin membesar sejak 3 bulan terakhir disertai nyeri. Awalnya
benjolan berukuran seperti kelereng dan terdapat di lipat paha kanan. Benjolan
sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan hilang timbul dan
tidak disertai nyeri. Pasien mengaku benjolan timbul bila mengedan dan
melakukan aktivitas berat. Menurut pasien, apabila pasien batuk benjolan terasa
nyeri sehingga pasien harus menekuk kaki kanannya. Keluhan demam, gangguan
BAB dan BAK disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Lainnya :
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Alergi Obat
: Disangkal

III.

IV.

Tanda Vital
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: 130/90 mmHg
: 79 x/menit
: 17 x/menit
: 36,7oC

Pemeriksaan Fisik
1

Status Generalis
Kepala
: normocephali, ekspresi wajah normal
Mata

: simetris,palpebral superior-inferior normal,konjungtiva

anemis -/-sklera ikterik -/-, isokor, reflek pupil +/+

Hidung

: tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada deviasi, tidak ada

penyumbatan, tidak ada perdarahan.

Mulut
: bibir kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Leher
: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax
:
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi
: fremitus vocal dan taktil simetris
Perkusi
: sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi
: Cor : S1-S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
:
Inspeksi
: datar, soepel, eritem (-), sikatriks (-)
Palpasi
: massa (-), defance muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ren (ginjal) tidak teraba.
Perkusi
: typani, nyeri ketuk (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill time <2, edema (-)
Status Lokalis
Tampak massa et region inguinal dextra, tidak ada perubahan warna kulit, dengan
ukuran diameter 6x3x4 cm. Bising usus (-), teraba massa dengan konsistensi
kenyal, mobile, permukaan licin, batas tegas, nyeri tekan (+), tes valsava (+).

V.

Resume
Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan pada
skrotum yang semakin membesar sejak 3 bulan terakhir disertai nyeri. Awalnya
benjolan berukuran seperti kelereng dan terdapat di lipat paha kanan. Benjolan
sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan hilang timbul dan
tidak disertai nyeri. Pasien mengaku benjolan timbul bila mengedan dan
melakukan aktivitas berat. Menurut pasien, apabila pasien batuk benjolan terasa
2

nyeri sehingga pasien harus menekuk kaki kanannya. Keluhan demam, gangguan
BAB dan BAK disangkal pasien. Pada pemeriksaan valsava test didapatkan hasil
(+). Disarankan untuk melakukan pemeriksaan Lab, foto Rontgen dan EKG untuk
VI.

VII.

skrining pre operasi.

Diagnosis banding
- Hernia Inguinalis Lateralis Reponible et regio dextra
- Hernia Inguinalis Medialis et regio dextra
- Hernia skrotalis
- Hidrokel
Pemeriksaan penunjang
- Darah rutin
- Bleeding time
- Clotting time
- Glukosa Darah Sewaktu
- Foto Rontgent (PA)
- EKG

VIII. Diagnosis kerja

Hernia Inguinalis Lateralis Reponible et regio Dextra
IX.

Terapi
Hernioraphy

X.

Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Regio Inguinalis
Inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis)
2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah
penis (Fasia Buck).

Gambar 1 dan 2. Lapisan-lapisan abdomen

3. Aponeurosis otot obliquus eksternus:
Dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis
otot obliqus internus dan transversus abdominis, membentuk sarung rektus dan akhirnya
menjadi linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis
inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum
pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart) terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus
superior tulang publis.

Gambar 3. Muskulus Obliqus Eksternus dan aponeurosis

4. Aponeurosis otot obliqus internus dan Aponeurosis muskulus transversus abdominis
Bagian medial dari aponeurosis oblique internal menyatu dengan serat dari
aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk
conjoined tendon.

Gambar 4. Aponeurosis Muskulus Obliqus internus dan eksternus

Gambar 5. Aponeurosis Muskulus Transversus Abdominis

5. Spermatik kord pada laki-laki dan ligamen rotundum pada wanita

Gambar 6. Spermatic cord (1) dan Ligamentum Rotundum (2)

6. Fasia transversalis
Fascia transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimana
salah satunya terletak sebelum yang lainnya dan bagian dalamnya lebih tipis dari bagian
luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan
berikatan ke linea semilunaris.

Gambar 7. Fascia Transveralis

7. Peritoneum
Peritoneum merupakan membran serosa tipis yang melapisi dinding cavitas
abdominis dan cavitas pelvis, serta meliputi visera abdomen dan pelvis. Peritoneum
parietale melapisi dinding cavitas abdominis dan cavitis pelvis, sedangkan peritoneum
viscerale meliputi organ-organ. Rongga di antara peritoneum parietale dan viscerale
dinamakan cavitas peritonealis.
8. Kanalis Inguinalis
Sebelah kraniolateral dari kanalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus
yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transversus
abdominis. Paada bagian medial bawah , di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi
oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis otot
oblikus eksternus abdominis. Atap dari kanal ini ialah aponeurosis otot oblikus eksternus
abdominis dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinal.
Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus, arteri vena dan nervus testikularis,
dan pembuluh lymfe pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Gambar 8. Kanalis Inguinalis

9. Trigonum Hasselbach
Pembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari trigonum
Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rectus sedangkan batas
inferior dibentuk oleh ligamentum inguinale. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach
disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini
adalah hernia indirek.

Gambar 9. Trigonum Hasselbach

EMBRIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Pada minggu ke- 6 masa gestasi, gonad berkembang sebagai migrasi sel
germinativum primitif dari yolk sac ke genital ridge, lalu berdiferensiasi menjadi testis dan
ovarium pada minggu ke-7 atau ke- 8 masa gestasi dikarenakan pengaruh hormon.
Gubernakulum berjalan dari kaudal dan berakhir pada mesonefrus melengket pada kutub
bawah testis, bagian bawah gubernakulum tipis sehingga dapat berfungsi sebagi penuntun
kedalam scrotum. Pada bulan ketiga masa gestasi gonad bergerak turun ke bawah dan
peritonium tampak menonjol ke dinding ventral abdomen sebagai prosessus vaginalis
peritonei. Pada bulan ke-7 dan ke-8 testis turun melalui kanalis inguinalis internus dan keluar
melalui anulus inguinalis eksternus mengikuti serat gubernakulum. Pada bulan ke- 8, testis
7

biasanya sudah berada dalam scrotum, dan prosessus vaginalis biasanya masih terbuka. Pada
bulan ke- 9 prossesus vaginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup
sempurna setinggi batas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik.
Testis kiri lebih cepat turun dan terjadi obliterasi pada prosesu vaginalisnya
dibandingkan tesris yang kanan, sehingga faktor predileksi terjadinya hernia inguinalis yang
lebih sering adalah yang kanan.
Kegagalan obliterasi dari prosesus vaginalis baik sebagian maupun keseluruhan akan
mengakibatkan sakus vaginalas akan tetap terbuka dan merupakan faktor presdiposisi terjadi
hernia inguinalis lateralis.
Pembentukan Kanalis inguinalis
Sebelum terjadinya desensus testis dan ovarium dari tempat asalnya yang terletak di
dinding posterior abdomen setinggi L1, terbentuk diverticulum peritonealis yang dinamakan
processus vaginalis. Processus vaginalis berjalan melalui lapisan-lapisan bagian caudal
dinding anterior abdomen, melalui fascia transversalis pada anulus inguinalis profundus
membentuk fascia spermatica interna. Waktu berjalan melalui bagian caudal m. obliquus
internus abdominis, ia membawa sebagian serabut bagian caudal yang membentuk m.
cremaster. Serabut-serabut tertanam dalam fascia, dan selubung tubular yang keduanya
dikenal sebagai fascia cremasterica.
Processus vaginalis melewati di caudal serabut-serabut m. tranversus abdominis yang
melengkung, oleh karena itu tidak mendapat selubung dari lapisan-lapisan abdomen. Waktu
mencapai aponeurosis m. obliquus externus abdominis, ia melakukan evaginasi pada
aponeurosis ini dan membentuk anulus inguinalis superficialis dan mendapat selubung fascia
fascia tubular ketiga, fascia spermatica externa. Dengan cara ini terbentuk kanalis inguinalis.
Pada pria testis mengalami desensus melalui pelvis dan canalis inguinalis selama bulan ke
tujuh dan ke delapan kehidupan fetal. Rangsang normal untuk desensus testis adalah
testosteron yang disekresi oleh testis fetus. Testis mengikuti gubernaculum dan mengalami
desensus di belakang peritoneum pada dinding posterior abdomen. Testis kemudian berjalan
dibelakang prosessus vaginalis dan menarik saluran, pembuluh darah dan saraf dan pembuluh
limfe kecaudal. Akhirnya testis terletak pada scrotum yang sedang berkembang menjelang
akhir bulan kedelapan.
8

Karena testis dan pembuluh-pembuluh, saluran dan sebagainya yang menyertainya

mengikuti jalan yang sebelumnya diambil oleh prosessus vaginalis, mereka mendapat tiga
selubung yang sama waktu mereka berjalan melalui canalis inguinalis. Jadi funiculus
spermaticus diliputi oleh tiga lapisan fascia konsentrik, fascia spermatica interna, berasal dari
fascia transversalis, fascia cremasterica, berasal dari m. obliquus internus abdominis, fascia
spermatica externa, berasal dari aponeurosis m. obliquus externus abdominis.

Gambar 10. Proses Pembentukan Kanalis Inguinalis

Gambar 11. Isi kanalis inguinalis

HERNIA
Definisi
Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk
rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.
Bagian-bagian dari hernia

Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki
kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis

Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia misalnya usus,
ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia

Locus minoris

GAMBAR 12. Bagian-bagian hernia

Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha).
Yang lainnya dapat terjadi di daerah umbilikal atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis
dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong
hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis
lateralis lebih sering terjadi daripada hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan
di antara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.

10

Semakin bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah melemah.
Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral
pada anak perempuan dibanding laki-laki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan. Anak mempunyai kemungkinan
16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insiden hernia inguinalis pada dewasa
kira-kira 2%.
Etiologi
Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab timbulnya
hernia inguinalis. Disepakai adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis
yaitu meliputi:
1.

Prosessus vaginalis persisten

Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tetapi lebih banyak yang baru
terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Analisis dari data statistik otopsi
dan pembedahan menunjukkan bahwa 20 % laki-laki yang masih mempunyai prosesus
vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis.
Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami obliterasi sehingga
menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum abdomen. Penyebab obliterasi
tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi beberapa penelitian menyatakan bahwa
calcitonin gene related peptide (CGRP) yang dikeluarkan oleh nervus genitofemoralis,
berperan dalam proses tersebut.

2.

Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang

Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
terbahak-bahak, partus, prostate hipertrofi, vesikulolithiasis, karsinoma kolon, sirosis
dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya hernia inguinalis.
Merokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme, terjadinya
pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan fascia
transversalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang
menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga
membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia.
11

3.

Lemahnya otot-otot dinding abdomen

Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fascia
dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak, serta
penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitan hernia.
Abnormalitas struktur jaringan kolagen dan berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin
berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada
hubungannya dengan mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifatsifat familier dari hernia. Hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bulan hal tersebut
disebabkan oleh karena kesalahan teknik, tetapi bila terjadi setelah 6 bulan pasca operasi
maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia.

KLASIFIKASI HERNIA
Berdasarkan terjadinya :
1. Hernia bawaan atau kongenital
2. Hernia didapat atau akuisita
Menurut letaknya :
1. Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Dapat terjadi pada setiap usia. Lebih banyak laki-laki dibandingkan pada
perempuan. Faktor yang dianggap berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis
yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding
perut karena usia.

Gambar 13. Hernia Inguinalis

12

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia skrotalis.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba
dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.
a. Hernia ingunalis medialis (direk)
o Hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik
dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.
o Hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki lanjut usia.
b. Hernia ingunalis lateralis (indirek)
o Menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.
o Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan
kanalis inguinalis.
o Pada bayi dan anak hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses
penurunan testis ke skrotum.
Indirek
Usia pasien

Direk

Usia

berapapun,

Lebih tua

terutama muda
Penyebab

Dapat congenital

Didapat

Bilateral

20 %

50 %

Penonjolan saat batuk

Oblik

Lurus

Muncul saat berdiri

Tidak segera mencapai

Mencapai

ukuran

ukuran terbesarnya

terbesar

dengan

segera
Reduksi saat berbaring

Dapat

tidak

tereduksi

Tereduksi segera

segera
Penurunan ke skrotum

Sering

Jarang

Oklusi cincin internus

Terkontrol

Tidak terkontrol

Leher kantong

Sempit

Lebar

Strangulasi

Tidak jarang

Tidak biasa

Hubungan dengan pembuluh

Lateral

Medial

darah epigastric inferior

13

Tabel. Perbandingan HIL dan HIM

Gambar 14. Perbandingan HIL dan HIM

2. Hernia Epigastric
3. Hernia incisional
4. Hernia umbilikal
5. Hernia femoral

Gambar 15. Hernia menurut letaknya

Menurut Keadaannya :
1. Hernia inkaserata : bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya terjadi
gangguan pasase .
2. Hernia strangulata : bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut , terjadi gangguan
vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat
jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai
nekrosis. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut
Hernia Richter.
3. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang,
atau perineum.

14

4. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam
rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis, atau defek dapatan pada
mesentrium umpanya setelah anastomosis usus.
5. Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek yang berada di
kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar dari anulus eksternus.
6. Hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara lapisan dinding perut
dinamakan hernia intraparietal atau hernia interstisial.
7. Hernia yang sebagian dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia misalnya
sekum, kolon sigmoid, atau kandung kemih disebut hernia geser (sliding hernia).
Hernia geser dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya
retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia, melainkan bergeser
turun di retroperitoneal.
Menurut sifatnya :
1. Hernia reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar ketika berdiri,
mengedan (terjadi pada waktu pasien defekasi, miksi, batuk-batuk, menangis, dan lainlain), yang pada dasarnya terdapat tekanan intraperitoneal meninggi.
2. Hernia ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga
perut. Biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia.
Hernia jenis lain :
1. Hernia Spieghel, umumnya muncul melalui tempat lemah diantara tepi lateral
muskulus rektus abdominis dengan linea semisirkularis.
2. Hernia epigastrika, menonjol melalui defek di linea alba, kranial dari umbilicus.
3. Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatrik
pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbal inferior petit dan trigonum
lumbal superior Grijnfelt.
4. Hernia insisional atau hernia sikatrik, terjadi pada bekas luka laparotomi
menyebabkan anastesi kulit dan paralisis kulit pada segmen yang dilayani oleh segmen
yang bersangkutan. Jika lebih dari 2 saraf terpotong, mungkin terjadi pada hernia
ventralis, umpamanya pada insisi lumbotomi.
15

5. Hernia Ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks.
6. Hernia obturatoria, melalui foramen obturatorium,
7. Hernia diafragmatika, melalui foramen bochdalek di diafragma.
8. Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel.
9. Hernia Perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar
panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder
setelah operasi melalui perineum seperti prostaektomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal. Hernia perinealis biasanya dibagi menjadi hernia anterior dan
posterior. Hernia Perinealis Anterior, yaitu hernia labialis yang bukan merupakan hernia
inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis. Hernia Perinealis
Posterior, yaitu hernia isiorektalis, dan hernia retrorektalis.
10. Hernia Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada
satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana.
Patofisiologi
A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hesselbach. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous.
Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi.
B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus
dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:

Hernia inguinalis indirekta congenital.

16

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali
tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis
propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum
tersebut.

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.

Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak
menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung peritonei ini dapat terisi
dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.
Gejala Klinis
Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha , pada beberapa orang adanya nyeri dan
membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia ditemukan pada saat
pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien
mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis,
perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka
diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk
menguranginya.
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi
inkarserasi atau strangulasi.
Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring
dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat
mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya
kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan
pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia
dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis
ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dilakukan dan ini tidak
terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia
17

ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama.
Hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.
Pada inspeksi pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan
terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang
pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan
yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring.
Pada palpasi dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada
hernia inguinalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya
tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada
pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa pada sisi jari maka itu hernia
direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui
cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia
inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati
Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar
maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit
dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara
akurat sebelum dilakukan operasi.
Jenis

Reponibel

Nyeri

Obstruksi

Tampak

Toksik

sakit
Reponibel/bebas

Ireponibel

Inkarserata

Strangulasi

++

++

++

Tabel Gambaran Klinis Hernia

PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
Hernia reponibel : terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
batuk,bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal
-

Lateral : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke

medial, tonjolan berbentuk lonjong.

Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

18

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan
lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

b. Palpasi

Titik

tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan
bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien
disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat
diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Hernia inguinalis : Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti
karet), atau ovarium. Pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari
berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan
hernia inguinalis medialis.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulate. Hipertimpani, terdengar pekak.
d. Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami
obstruksi usus (hernia inkarserata).
Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka
akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apaapa.
19

e. Colok Dubur
Tonjolan hernia yang nyeri merupakan Howship-romberg (hernia obturtoria)
f. Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 16. Finger Test

g. Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 17. Ziement Test

h. Pemeriksaan Thumb Test :
20

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 18. Thumb Test

i.

Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum
atau organ lainnya, bukan cairan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan terjadinya strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi
yang menandakan adanya gangguan pasased usus.

Tes Urinalisis sebagai diagnosis banding untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8
b. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi umumnya tidak diindikasikan untuk menilai hernia inguinalis.
Namun, pemeriksaan ultrasonografi dapat membantu dalam penilaian pasien tertentu.
Ultrasonografi untuk membedakan antara hidrokel dan hernia inguinalis. Ultrasonografi
mampu menemukan kantung berisi cairan di dalam skrotum, yang akan adekuat dengan
diagnosis hidrokel.
Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari
suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal.13

21

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia
obturator.
DIAGNOSIS
Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis
maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan
dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau
pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal.
Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke
atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus.
Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan
apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka
itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka
diagnosisnya hernia inguinalis medialis.
DIAGNOSIS BANDING
-

Hidrokel
Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan
kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan
transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif.

Testis ektopik
Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

Lipoma/herniasi
Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal.

Orkitis

PENATALAKSANAAN
Indikasi operasi :
Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,
yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko
infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

22

 pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata
dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko)
bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas
lebih rendah jika dilakukan cito surgery.

1) Konservatif :
Reposisi (memasukkan hernia ke tempat semula)
Hanya dapat dilakukan pada hernia reponibilis dengan menggunakan kedua tangan.
Tanga yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang kedua memasukkan
isi hernia melalui leher hernia tadi.
Suntikan
Dilakukan setelah reposisi berhasil dengan menyuntikkan cairan sklerotik berupa

phenol dan alkohol di daerah sekitar hernia agar jaringan di sekitar kantung hernia tadi
mengalami sklerosis dan fibrosis sehingga akan menyempitkan kantung hernia dan
akhirnya isi hernia tidak dapat lagi masuk ke dalam kantung hernia tersebut.
c Sabuk hernia
- Diberikan pada pasien yang menolak operasi
- Bentuk sabuk seperti kepala ular diletakkan tepat di pintu hernia.
- Pemakaian dalam jangka waktu lama berdefek tidak baik yaitu menyebabkan pintu
-

hernia semakin lebar dan pemakaian yang tidak puas.

Pemakaian sabuk sebaiknya setelah reposisi berhasil.

Gambar 19. Sabuk hernia

2) Operatif
Anak-anak : Herniotomy : Karena masalahnya pada kantong hernia, maka dilakukan
pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia,
jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi
mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah,
maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral.
Dewasa :Herniorrhaphy : Perawatan kantung hernia dan isi hernia
Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,
Lotheissen-McVay

(Coopers

ligament

repair),

Shouldice,

Tension

free

herniorrhaphy)
23

Berliner repair
The Lichtenstein repair
The Wilkinson Technique
Abrahamson Nylon Darn Repair
Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Open Anterior Repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan
aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus.
fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan
indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik bassini adalah
Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke
cincin ekternal
Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus
menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)
Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin
Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot

transversalis

abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral

GAMBAR 20. Mcvay open anterior repair

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannyayaitu tegangan yang tejadi akibat

24

jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan
menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space.
Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara
teknik ini dan teknik open anterior adakah rekontruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior
repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut
dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau
anastesi umum.
Tension-FreeRepair WithMesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan
pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan
fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan disekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

GAMBAR 21. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant
prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang
luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus
populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.
Laparoscopic
Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga
menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
25

menempatkan potongan mesh yang besar diregion inguinal diatas peritoneum. Teknik ini
ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus
terhadap mesh.
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan
salah satu pendekatan trans abdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) .
Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum
abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan
dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur
laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavumperitoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bias cidera selama operasi.

GAMBAR 22. Laparoskopic mesh repair

KOMPLIKASI
Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi
Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.

26

DAFTAR PUSTAKA
A. Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317.
Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB
Saunders Company. 795-801
De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta
Guyton, A. C., Hall, J. E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Edisi 11). Alih Bahasa oleh
Irawati et al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Moore, dkk, 2007, Essential Clinical Anatomy, 3rd Edition, University of Toronto, Faculty of
Medicine.
Sjamsjulhidayat R., Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1997, Hlm
615-641.
Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

27

28