POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESORT BIMA KOTA

SEKTOR RASANAE BARAT
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

S A K S I
--------- Pada hari ini Sabtu tanggal 7 bulan Mei tahun 2000 enam belas, pukul 11.45 wita,
saya : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ AHMAD LARESO ---------------------------------------------Pangkat IPTU NRP 60070836 selaku Penyidik yang ditunjuk berdasarkan Surat
Keputusan Kapolda NTB Nomor : SKEP/104/IV/2014, tanggal 14 April 2014, yang
dikerjakan pada kantor Kepolisian tersebut diatas, telah melakukan pengambilan sumpah/
janji terhadap seorang Saksi, bernama : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- MUHAMMAD NURMAN ------------------------------------------Dilahirkan Dipaok Tawak Lombok Tengah tanggal 31 Desember 1973, Umur 42 tahun,
Suku Sasak, Agama Islam, Pekerjaan karyawan PT ASTRA SEDAYA FINACE,
Kewarganegaraan Indonesia, Alamat dusun paok tawak Rt 01/01 desa Bunuk Baok
kecamatan Praya kabupaten Lombok Tengah. ----------------------------------------------------------------- Setelah memberikan keterangannya didepan Penyidik, ia diambil sumpah/
janjinya selaku saksi dalam tindak pidana penipuan atau penggelapan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 378 KUHP atau 372 KUHP, yang terjadi pada Selasa tanggal 25
November 2014 bertempat dilingkungan sadia II Rt 07 Rw.02 Kelurahan Sadia Kecamatan
Mpunda Kota Bima, berdasarkan laporan polisi nomor :LP/K/118/V/2016/NTB/Res Bima
Kota/Sek Rasanae Barat, tanggal 4 Juni 2015 dan berdasarkan Surat Perintah Penyidikan
Nomor :SP.Sidik/48/VI/2015/Sek Rasanae Barat, tanggal 4 Juni 2015. Sesuai dengan
agama ISLAM yang dianutnya, dengan disaksikan oleh : -------------------------------------------------- 1. Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

HUSAIN. -------------------------------------------------------------36 Tahun. -----------------------------------------------------------Islam. -----------------------------------------------------------------Polri. ------------------------------------------------------------------Aspol Sek Rasanae Barat. ---------------------------------------

--------- 2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

FATWA, SH. -------------------------------------------------------34 tahun . -----------------------------------------------------------Polri. ------------------------------------------------------------------Aspol Sek Rasanae Barat. ---------------------------------------

--------- 3. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

FIRMAN FARASILA. ---------------------------------------------29 Tahun. -----------------------------------------------------------Polri . ----------------------------------------------------------------Aspol Sek Rasanae Barat. ---------------------------------------

--------- Berdasarkan pasal 116 ayat (1) KUHAP, dikhwatirkan saksi tidak dapat hadir
dalam waktu persidangan yang ditentukan maka dengan ini saksi bersumpah / berjanji
dengan mengucapkan lafal sumpah / janji sebagai berikut : --------------------------------------- Demi Allah, saya bersumpah / berjanji, bahwa keterangan yang telah
saya berikan dihadapan Penyidik adalah keterangan yang sebenarbenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya apabila keterangan

yang telah saya berikan tersebut tidak benar maka saya akan mendapat
kutukan dari TUHAN
/ Selesai. . . . . . .
- 2 --------- Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia (yang diambil sumpah/janji)
beserta 3 (tiga ) orang saksi membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : -------------------

Saksi saksi
HUSAIN

Yang bersumpah / janji

FATWA, SH

MUHAMMAD NURMAN

FIRMAN FARASILA
--------- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji saksi ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani
dikantor polsek rasanae barat kelurahan Dara kecmatan Rasanae Barat Kota Bima pada
hari dan tanggal tersebut diatas pada bulan Mei tahun 2000 enam belas. -------------------Yang mengambil sumpah

AHMAD LARESO
IPTU NRP 60070836