SPTB 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor :
Nama Puskesmas
: UPT Puskesmas Wilayah Kerja Singgalang
Alamat Puskesmas
: Jln Raya Singgalang Km 3 Kec.X.Koto Kab.Tanah Datar
Bulan
: Januari 2013
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Rumah Makan
Rinai
Nomor
Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka

Lokmin Bulanan Bulan Januari UPT Pusk.Wilker
Singgalang pd tgl 8 Januari 2013(Faktur terlampir)
2 Elvi Barnas
Jumlah (Rp)
380,000
Biaya Trans.lokal dlm rangka Pengambilan vaccin ke

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 2 Januari 2013
An Elvi Barnas sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
3 Riza Hafianti,SKM
75,000
BiayaTrans.lokal dlm rangka Konsultasi POATahunan

BOK 2013 ke DinKes Kab.T.Datar pd tgl 7 Januari 2013
An Riza Hafianti, cs sesuai dgn Surat tugas Terlampir
(Rincian Penerimaan transpor terlampir)
4 Dian Syukma,AMS
150,000
Biaya Trans.lokal dlm rangka Pemicuan Stop BABS ke

Jor.Luhung dan Ganting nagari Singgalang pd tgl 3,4,5,
7,8,9,10,11,12,14,15dan16 Januari 2013 an Dian syukma
cs sesuai dgn Surat tugas terlampir
5 Emrizal,Amd Kep
720,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan Kontak TB ke

Jor.Koto dan Ganting Nagari singgalang pd tgl 16 dan
17 Januari 2013 An Emrizal,Amd Kep Sesuai dgn Surat
Tugas terlampir
6 dr.Bayu Samudra
60,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.

ke Posy.A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.Tombong,
Subarang.Luhung,Koto,Ganting dan Sikadundung pd
tgl 7,8,9,10,11,14,15,16,17 dan 18 Januari 2013 An dr.
Bayu Samudra Cs sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
7 Eka Nalurita,AMG
600,000
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan rumah kasus

gizi buruk ke Jor.Subarang dan Ganting Nagari
Singgalang pd tgl 28 dan 29 Januari 2013 An Eka N Cs
Sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
8 Eka Nalurita,AMG
120,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Dist.Obat Cacing ke SDN

31 Sikabu,SDN 18 Baringin,SDN 36 Baringin,SDN 08
Pandam,SDN 24 Ganting dan SDN 27 Ganting Nagari
Singgalang pd tgl 3,4,5,21,22 dan 23 Januari 2013 An
Eka Nalurita,AMG sesuai dgn Surat Tugas terlampir
9 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan kunj.Bufas
180,000
ke Jor.Ganting,Solok,Subarang,Luhung dan Koto

Nagari Singgalang pd tgl 14,15,16,17 dan 18 Januari
2013 An Halimah,dkk sesuai dgn surat tugas
Terlampir(Rincian Penerimaan transpor terlampir)
10 Aulia Christy
300,000
Biaya trans.pet.dlm rangka kunj.Neonatus ke Jorong

Sikabu,Sikadundung,Luhung dan A.Mancua nagari
Singgalang pd tgl 2 dan 22 Januari 2013 An.Aulia
Christy,dkk sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
11 Meri Puspita
80,000
Biaya trns.pet.dlm rangka penjaringan K1 dan K4 ke

Jor.A.Mancua,Sikadundung,Luhung dan Sikabu pd tgl
8 dan 25 Januari 2013 An.Meri Puspita dkk sesuai dgn
Surat Tugas Terlampir(Rincian Transpor Terlampir)
12 Desi Puspta
80,000
Biaya trans.pet.dlm rangka kunj.Balita ke Jorong

Sikadundung,Sikabu,Luhung dan A.Mancua pd tgl 11,
12,19 dan 26 Januari 2013 An Desi Puspita,dkk sesuai
dgn Surat tugas terlampir(Rincian transpor terlampir)
13 Halimah
80,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan kunjungan

Neonatus ke jor.Luhung,Solok dan Sikabu Nagari
Singgalang pd tgl 21,22 dan 23 Januari 2013 sesuai
dgn Surat tugas terlampir An.Halimah,dkk
14 Aulia Christy
180,000
Biaya trans.lokal dlm rangka kunj.Ibu nifas ke jorong

Sikabu,Sikadundung,A.Mancua dan luhung nagari
Singgalang pd tgl 10 dan 25 Januari 2013 An.Aulia
Christy,dkk sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
15 Syapri,Amd Kep
80,000
Biaya trans.lokal dlmrangka Survailans Diare,campak

dan DBD ke Jor.A.Mancua,Sikabu,Subaranng,Luhung,
Koto,Solok,GantingdanSikadundung Nag.Singgalalang
pd tgl 7,8,9,10,28,29,30 dan 31 Januari 2013 an.syapri,
Amd kep sesuai dgn surat tugas terlampir
16 Emrizal,Amd Kep
240,000
Biaya trans.lokal dlm rangka penjaringan suspek TB

ke Jor.A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,koto,solok,
ganting dan sikadundung Nagari Singgalang pd tgl
7,8,9,10,28,29,30 dan 31 Januari 2013 sesuai dgn surat
Tugas terlampir An.Emrizal,Amd Kep
17 Halimah
240,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan K1 dan K4

ke Jor.Ganting,Solok,Subarang,Luhung dan Koto
pd tgl 7,8,9,10 dan 11 Januari 2013 sesuai dgn surat
tugas terlampir An.Halimah
18 Elvi Barnas
150,000
Biaya trans. Lokal dlm rangka Kunj.Balita ke Jorong

Sikadundung,Koto,Sikabu,Solok dan A.Mancua pd tgl
8,9,10,11 dan 12 Januari 2013 sesuai dgn Surat tugas
terlampir An Elvi B,dkk (Rincian transpor terlampir)
19 Mike Amelia
Biaya trans.lokal dlm ranga kunjungan neonatus
300,000
ke jor.Ganting di Wilker UPT Pusk.wilker Singgalang

pd tgl 14 Januari 2013 An.Mike Amelia sesuai
dgn Surat Tugas Terlampir
20 Mike Amelia
20,000
Biaya trans.lokal dlm ranga kunjungan Balita

21 Mike Amelia
20,000
Biaya trans.lokal dlm ranga Penjaringan K1 dan K4

22 Mike Amelia
20,000
Biaya trans.lokal dlm ranga Kunjungan Bufas

JUMLAH
Diketahui Oleh
Plh.Ka.UPT Puskesmas
Wilayah Kerja Singgalang
Riza Hafianti,SKM
Nip,19791006 200501 2 003
20,000
4,095,000
Singgalang, 31 Januari 2
Pengelola Keuangan B
UPT Pusk.Wilker Singga
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501
Pajak yg dipungut
Bend.Pengeluaran
PPN
PPH
ng, 31 Januari 2013
ola Keuangan BOK
k.Wilker Singgalang
Nalurita,AMG
1129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Februari 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Rumah Makan
Rinai
16 Mei 2014
Jumlah (Rp)
Nomor
1
Lokmin Bulanan Bulan Februari UPT Pusk.Wilker

Singgalang pd tgl 19 Februari 2014(Faktur terlampir)
2 dr.Bayu Samudra
BiayaTrans.lokal dlm rangka Konsultasi POA BOK 2014
380,000
16 Mei 2014
(Tahunan dan Bulanan) ke DinKes Kab.T.Datar pd tgl

21 Februari 2014 An dr.Bayu Samudra, cs sesuai dgn
Surat tugas dan tanda teerima terlampir
3 Ria Rahmi Ofera
150,000
16 Mei 2014

tgl 24,25,26,27 dan 28 Februari 2014 An Ria Rahmi
Ofera Cs sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
4 Eka Nalurita,AMG
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan garam
600,000
16 Mei 2014
beryodium ke SDN 08 Pandam,SDN 24 Ganting,SDN 27

Ganting,SDN 31 Sikabu,SDN 18 Baringin,SDN 36
BaringinNagari Singgalang pd tgl 18,19,20,24,25 dan 26
Februari 2014 An.Eka Nalurita,AMG Cs sesuai dgnSurat
Tugas terlampir (Rincian transpor terlampir)
5 Syapri,AMK
Biaya trans.lokal dlm rangka Pend.Vitamin A di Posy.
360,000
16 Mei 2014

tgl 18,19,20,21 dan 22 Februari 2014 An.Syapri,Cs
sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
6 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Pengambilan Vaccin ke
600,000
16 Mei 2014
16 Mei 2014
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 20 Februari

2014 Sesuai dgn surat tugas terlampir An.Elvi Barnas
7 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal Neonatus
75,000
ke RSUD Padang Panjang pd tgl 18 Februari 2014 An.

Halimah,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
terlampir
8 Halimah
150,000
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelaksanaan Kelas Ibu
16 Mei 2014
hamil ke jrg Sikabu,Solok,Sikadundung,Subarang,

Luhung,Koto dan Ganting pd tgl 19,20,21,24,25,26 dan
27 Februari 2014 An.Halimah,dk sesuai dgn surat
tugas dan tanda terima terlampir
9 Eka Nalurita,AMG
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan Balita gizi
420,000
16 Mei 2014
buruk ke jor.Solok pd tgl 28 Februari 2014 An. Eka

Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
10 Toko Kue P&D
Pa2U
Biaya Pembelian snack Kelas Ibu Hamil Bulan Februari
60,000
16 Mei 2014
10
untuk keperluan UPT Pusk.Wilker Singgalang

(Faktur Terlampir)
11 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal ke jrg
350,000
16 Mei 2014
11
Subarang pd tgl 22 Februari 2014 An.Halimah,dkk

sesuai dgn Surat Tugas dan tanda terima Terlampir
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka. UPT Puskesmas
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
60,000
3,205,000
Singgalang, 28 Februari
Pengelola Keuangan B
UPT Pusk.Wilker Singga
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501
Pajak yg dipungut
Bend.Pengeluaran
PPN
8 Februari 2014
euangan BOK
ker Singgalang
urita,AMG
9 200501 2 004
PPH

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Maret 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Rumah Makan
Rinai
Nomor
16 Mei 2014
12
16 Mei 2014
13
16 Mei 2014
14
16 Mei 2014
15
16 Mei 2014
16
16 Mei 2014
17
16 Mei 2014
18
16 Mei 2014
19
16 Mei 2014
20
16 Mei 2014
21
16 Mei 2014
22
16 Mei 2014
23
Lokmin Bulanan Bulan Maret UPT Pusk.Wilker

Singgalang pd tgl 19 Maret 2014(Faktur terlampir)
2 Syapri,AMK

tgl 3,4,5,6,7,10,11,12,13 dan 14 Maret 2014 An.Syapri,CS
sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
3 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Penagawasan Depot Air

Minum ke Jorong Koto Nagari Singgalang di Wilker
UPT Pusk.Wilker Singgalang pd tgl 8 Maret 2014
An.Riza Hafianti,CS sesuai dgn Surat Tugas terlampir
4 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Penyuluhan PHBS ke

Jor.Sikabu,A.Mancua,Subarang,Luhung,ganting,koto,
Solok dan Sikadundung pada tgl 3,4,5,6,7 Maret 2014
An.Riza Hafianti,CS sesuai dgn Surat Tugas terlampir
5 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Konseling ASI

Eksklusif dan MP-ASI ke Posy.A.Mancua,Sikabu I,
Sikabu II,Bt.Tombong dan Subarang pada tanggal
3,4,5,6 dan 7 Maret 2014 An.Eka Nalurita sesuai
dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
6 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan PKS dan

SPU ke Dinkes Kab.T.Datar pada tgl 26 Maret 2014
An.dr.Bayu Samudra,dkk sesuai dgn Surat tugas dan
tanda terima terlampir
7 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan rumah kasus

gizi buruk ke Jorong Subarang pada tanggal 17 Maret
2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan
8 Elvi Barnas

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 6 Maret
9 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka Posy.Lansia ke jorong

A.Mancua,Sikabu,subarang,solok,koto,ganting dan
Sikadundung pd tgl 18,19,20,24,25,26 dan 27 Maret
2014 An.Netri Fidela,dkk sesuai dgn surat tugas dan
10 Halimah

hamil ke jrg Sikabu,Solok,Sikadundung,Subarang,
Luhung,Koto dan Ganting pd tgl 10,11,12 dan 13
Maret 2014 An.Halimah,dk sesuai dgn surat tugas
dan tanda terima terlampir
11 Aulia Christy
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelaksanaan SDIDTK

ke Posy.Sikabu I,Ganting,koto,subarang,sikabu 2,
solok,sikadundung,sikabu 3,luhung dan A.Mancua
pd tgl 17,18,19,20 dan 21 Maret 2014 An.Aulia Christy,
dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
terlampir
12 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal Neonatus

ke RSUD Padang Panjang pd tgl 15 Maret 2014 An.
Halimah,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
13 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke PAUD jorong
16 Mei 2014
24
16 Mei 2014
25
16 Mei 2014
26
16 Mei 2014
27
16 Mei 2014
28
16 Mei 2014
29
16 Mei 2014
30
16 Mei 2014
31
16 Mei 2014
32
16 Mei 2014
33
16 Mei 2014
34
16 Mei 2014
35
16 Mei 2014
36
Ganting,Koto,Subarang dan Sikabu pd tgl 17,18,19

dan 20 Maret 2014 An.Wildatul Fajri,dkk sesuai dgn
Surat tugas dan tanda terima terlampir
14 Halimah
Biaya trans.loakal dlm rangka Pemant. kunjungan

Ibu Nifas Resiko tinggi ke jrg Solok pd tgl 14 Maret
2014 An.Halimah,dkk sesuai dgn surat tugas dan
15 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal Bayi ke

Jorong Sikabu pd tgl 29 Maret 2014 An.Elvi Barnas,
dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
16 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Neonatus ke

Jor.Sikabu,luhung,sikadundung,ganting dan A.Mancua
pd tgl 15,21 dan 22 Maret 2014 An.Yulia Susanti,dkk
sesuai dgn Surat Tugas dan tanda terima terlampir
17 Desi Puspita

ke jor.Sikadundung,A.Mancua,ganting,luhung dan
Sikabu pd tgl 24,25 dan 26 Maret 2014 An.Desi Puspita,
dkk sesuai dgn Surat tugas & tanda terima terlampir
18 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka Penyuluhan Kespro ke

SLTP 3 X Koto pd tgl 21 Maret 2014 An.Netri Fidela,dkk
19 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka UKGS (Penyuluhan

Kesgilut) ke TK Zikra,TK Hidayatullah,TK Koto, TK
Ganting pd tgl 10,11,12 dan 13 Maret 2014 An.Wildatul
Fajri,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
terlampir
20 Elvi Barnas

Neonatus Resiko tinggi ke Jor.Ganting pd tgl 8 maret
2014 An.Elvi Barnas,dkk sesuai dgn surat tugas dan
21 Halimah

Neonatal ke Jor.Solok,ganting,koto,sikabu dan
subarang pd tgl 4,5,6,7 dan 8 Maret 2014 An.Halimah,
dkk sesuai dgn surat tugas & tanda terima terlampir
22 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian Snack Kelas Ibu Hamil Bulan Maret

(Faktur Terlampir)
23 Aulia Christy

ke Jor.Solok,Subarang,luhung,koto dan sikabu pd tgl
10,11,12,13 dan 14 Maret 2014 An.Aulia Christy sesuai
dengan surat tugas terlampir
24 Novi
Biaya ttrans.lokal dlm rangka Penjaringan Suspect TB

ke Jor.A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,Solok,Koto,
Ganting dan Sikadundung pd tgl 3,4,5,6 Maret 2014
sesuai dgn surat tugas & tanda terima terlampir
An.Novi,dkk
25 Rita Helfi GBG
Biaya trans.lokal dlm rangka Penyuluhan KB ke Jor.

A.Mancua,sikabu,subarang,luhung,solok,koto,ganting
dan Sikadundung pd tgl 3,4,5 dan 6 Maret 2014 sesuai
dgn surat tugas dan tanda terima terlampir An.Rita
Helfi GBG, dkk
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
Singgalang, 29
Pengelola Keua
UPT Pusk.Wilker
Eka Naluri
Nip.19811129 2
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
380,000
600,000
60,000
240,000
150,000
150,000
60,000
75,000
420,000
420,000
300,000
150,000
PPH
240,000
60,000
60,000
100,000
100,000
60,000
240,000
60,000
300,000
350,000
150,000
160,000
240,000
5,125,000
Singgalang, 29 Maret 2014
Pengelola Keuangan BOK
UPT Pusk.Wilker Singgalang
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: April 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Rumah Makan
Rinai
09 Juni 2014
Jumlah (Rp)
No
37
Lokmin Bulanan Bulan April UPT Pusk.Wilker

Singgalang pd tgl 1 April 2013(Faktur terlampir)
2 Elvi Barnas
380,000
09 Juni 2014
38
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 2 April

3 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ BOK,
75,000
09 Juni 2014
39
SPTB dan Nominatif Februari s/d Maret 2014 ke DinKes

Kab.T.Datar pd tgl 14 April 2014 An.dr.Bayu Samudra,dkk
4 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Konseling ASI Eksklusif
150,000
09 Juni 2014
40
dan Mp-ASI ke Posy.luhung,Solok,Koto,Ganting dan

Sikadundung pd tgl 7,8,10,11 dan 12 April 2014 An.Eka
Nalurita Sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
5 Netri Fidela
150,000
09 Juni 2014
41
A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.Tombong,Subarang,Luhung

Solok,Koto,Ganting dan Sikadundung pd tgl 7,8,10,11,
12,14,15 dan 16 April 2014 An.Netri Fidela,dkk sesuai
dgn Surat Tugas dan Tanda Terima terlampir
6 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemeriksaan TTU & TPM
600,000
09 Juni 2014
42
09 Juni 2014
43
ke jor.sikabu,subarang,A.Mancua,koto,solok,ganting
dan Sikadundung pd tgl 3,4,21,22,23,24,25 dan 26 April
2014 An.Riza Hafianti,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan
Tanda Terima Terlampir
7 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan Batra ke jorong
480,000
Solok pd tgl 28 April 2014 An.Riza Hafianti,dkk sesuai

8 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke Posyandu jrg
60,000
09 Juni 2014
44
09 Juni 2014
45
09 Juni 2014
46
Sikabu 1,ganting,koto,subarang,sikabu 2,A.Mancua,

Solok,Sikabu 3,Sikadundung dan luhung pd tgl 1,2,3,4
dan 5 April 2014 An.Halimah,dkk sesuai dgn Surat tugas
9 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Bayi ke jorong
300,000
Solok,Subarang dan Koto pd tgl 10,11 dan 12 April 2014

An.Halimah,dkk
10 Netri Fidela
180,000
hamil ke jrg Ganting,Koto,Sikadundung,Luhung,

Subarang,Sikabu dan Solok pd tgl 10,11,12,21,22,23 dan
24 April 2014 An.Netri Fidela,dk sesuai dgn surat tugas
11 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka melaksanakan kunjungan
420,000
09 Juni 2014
47
Bayi ke Jor.Sikadundung,Luhung,A.Mancua,Sikabu dan

Ganting pd tgl 16,17 dan 19 April 2014 An.Desi Puspita,
dkk sesuai dgn Surat tugas dan tanda terima terlampir
100,000
12 Desi Puspita
09 Juni 2014
48
Balita ke Jor.Sikadundung,A.Mancua,Ganting,Luhung
dan Sikabu pd tgl 25,26 dan 30 April 2014 An.Desi Puspita
13 Desi Puspita
100,000
09 Juni 2014
49
Bumil Resti ke Jor.Sikadundung,Luhung,Sikabu,A.Mancua

Ganting pd tgl 3,5,12 dan 26 April 2014 An.Desi Puspita,
14 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan Balita Gizi
100,000
09 Juni 2014
50
Buruk ke Jor.Sikabu dan Subarang pd tgl 3 dan 4 April

2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan
15 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan Polindes ke
120,000
09 Juni 2014
51
Jor.Sikadundung,Ganting,Luhung,Sikabu dan A.Mancua

pd tgl 1,5,14,15 dan 19 April 2014 An.Riza Hafianti,SKM
16 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka swiping Imunisasi ke Jor.
450,000
09 Juni 2014
52
Koto,Subarang,Ganting dan Solok pd tgl 21,22,23 dan 24

April 2014 An.Elvi Barnas,dkk sesuai dgn Surat tugas
17 Rita Helfi Gusti
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan K1 dan K4 ke
240,000
09 Juni 2014
53
Jor.A.Mancua,ganting.Sikadundung,koto dan Sikabu

pd tgl 1,2,3,4 dan 5 April 2014 An.Rita Helfi Gusti,dkk
18 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Balita ke Jor
150,000
09 Juni 2014
54
Subarang,Koto dan Solok Nagari Singgalang pd tgl 21,

22 dan 23 April 2014 An.Wildatul Fajri,dkk sesuai dgn
Surat Tugas dan Tanda Terima Terlampir
19 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Bayi Resiko
180,000
09 Juni 2014
55
Tinggi ke Jor.Solok pd tgl 7 April 2014 An.Halimah,dkk

20 Toko Kue P & D
Pa2U
Biaya pembelian Snack Kelas Ibu Hamil Bulan April 2014
60,000
09 Juni 2014
56

(Faktur Terlampir)
21 Toko Kue P & D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Penyuluhan dlm rangka Posyandu
350,000
09 Juni 2014
57
09 Juni 2014
58
pd tgl 2 April 2014 untuk keperluan UPT Pusk.Wilker

Singgalang (Faktur Terlampir)
22 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Surveilans Diare,Campak,
500,000
dan DBD ke Jor.A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,koto,

Solo,Ganting dan Sikadundung pd tgl 1,2,3,4,5,10,11 dan
12 April 2014 An.Emrizal sesuai dgn surat tugas dan
23 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan Kontak TB ke
240,000
09 Juni 2014
59
Jor.A.Mancua,Sikabu,Subarang,luhung,Koto,solok,
ganting dan Sikadundung pd tgl 21,22,23,24,25,28,29 dan
30 April 2014 An.Emrizal,dkk sesuai dgn surat tugas dan
24 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka UKGS (Penyuluhan Kesgilut)
240,000
09 Juni 2014
60
ke SDN 31 Sikabu,SDN 18 Baringin,SDN 36 Baringin,SDN

08 Pandam,SDN 24 Ganting dan SDN 27 Ganting pd tgl
10,11,12,14,15 dan 16 April 2014 sesuai dgn Surat Tugas
25 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka Penyuluhan Kespro ke SLTP
360,000
09 Juni 2014
61
3 X Koto pd tgl 28 April 2014 An.Netri Fidela,dkk sesuai

60,000
26 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Penyuluhan Sanitasi dan
09 Juni 2014
62
Pengawasan Jajanan Anak Sekolah ke SDN 31 Sikabu,

SDN 18 Subarang,SDN 36 Luhung,SDN 08 Koto,SDN 24
Ganting dan SDN 27 Sikadundung pd tgl 1,2,23,24,25 dan
26 April 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas
27 Toko Kerabat Ceria
Biaya Pembelian ATK pd tgl 2 April 2014 untuk keperluan

UPT Pusk.Wilker Singgalang (Faktur Terlampir)
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
340,000
09 Juni 2014
63
35,000
6,420,000
Singgalang, 30 A
Pengelola Keuan
UPT Pusk.Wilker S
Eka Nalurita
Nip.19811129 20
Pajak yg dipungut
Bend.Pengeluaran
PPN
PPH
g, 30 April 2014
Keuangan BOK
ilker Singgalang
lurita,AMG
29 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Mei 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
No
08 Juli 2014
64
08 Juli 2014
65
08 Juli 2014
66
08 Juli 2014
67
08 Juli 2014
68
08 Juli 2014
69
08 Juli 2014
70
08 Juli 2014
71
08 Juli 2014
72
08 Juli 2014
73
08 Juli 2014
74
08 Juli 2014
75
08 Juli 2014
76
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 12 Mei

2014 An Elvi Barnas sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
2 dr.Bayu Samudra
Biaya Trans.lokal dlm rangka mengatarkan SPJ BOK,SPTB

Nominatif Bulan april 2014 An.dr.Bayu Samudra,dkk ke
DinKes Kab.T.Datar pd tgl 8 Mei 2014 sesuai dgn Surat
3 Desi Puspita

Jor.Sikadundung,Ganting,Sikabu,A.Mancua dan luhung
pd tgl 19 dan 20 Mei 2014 An.Desi Puspita,dkk sesuai
dgn Surat tugas dan Tanda Terima Terlampir
4 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans,lokal dlm rangka Pembinaan Polindes ke

Jor.A.Mancua,Sikabu,Ganting,Luhung dan Sikadundung
pd tgl 19,20,21,22,23 Mei 2014 An.Riza Hafianti,SKM
sesuai dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
5 Netri Fidela

SLTP 3 X Koto Nagari Singgalang pd tgl 10 Mei 2014 An.
Netri Fidela,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
6 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pengawasan TP 2 Pestisida

ke Jorong Sikabu,Koto,Solok,luhung dan ganting pd tgl
5,6,7,8 dan 9 Mei 2014 An.Riza Hafianti,SKM dengan
Surat tugas terlampir
7 Kerabat Ceria
Biaya Pembelian ATK pada tanggal 2 Mei 2014 untuk

keperluan UPT Pusk.WilKer Singgalang
(Faktur Terlampir)
8 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi ke Jorong Luhung

Nagari Singgalang pd tgl 7 Mei 2014 An.Yulia Susanti,
dkk sesuai dgn Surat tugas dan Tanda Terima Terlampir
9 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi ke Posy.

Sikabu I,Sikabu II,Solok,Luhung,Bt.tombong,A.Mancua,
Subarang,Koto,Ganting dan Sikadundung pd tgl 12,13,14,
16,17,19,20,21,22 dan 23 Mei 2014 An.Netri Fidela,dkk
10 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Balita ke jrg

Sikadundung,Luhung,Sikabu,Ganting dan A.Mancua
pd tgl 2,10,12 dan 14 Mei 2014 An.Desi Puspita,dkk
11 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka UKGS (pemeriksaan

Kesgilut) ke TK Sikabu,TK Subarang,TK koto,T Ganting
dan SDN 18 Baringin pd tgl 5,6,7,8 dan 9 Mei 2014 An.
Wildatul Fajri,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan Tanda
terima terlampir
12 Toko Kue P & D

Pa2U

pd tgl 5 Mei 2014 untuk keperluan UPT Pusk.Wilker
13 Toko Kue P & D

Pa2U
Biaya Pembelian Snack dlm rangka Kelas Ibu Hamil

pd tgl 5,6,7,8,12,13 dan 14 Mei 2014 untuk keperluan
14 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Kelas Ibu Hamil ke jrg
08 Juli 2014
77
08 Juli 2014
78
08 Juli 2014
79
08 Juli 2014
80
08 Juli 2014
81
08 Juli 2014
82
08 Juli 2014
83
08 Juli 2014
84
08 Juli 2014
85
08 Juli 2014
86
08 Juli 2014
87
08 Juli 2014
88
08 Juli 2014
89
Ganting,Subarang,Koto,Sikabu,Solok,Luhung dan
Sikadundung pd tgl 5,6,7,8,12,13 dan 14 Mei 2014 An.
Elvi Barnas,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan Tanda
Terima Terlampir
15 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke PAUD Jrg ganting,

Koto,Subarang dan Sikabu Nagari Singgalang pd tgl
20,21,22 dan 23 Mei 2014 An.halimah,dkk sesuai dgn
16 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke Posy.Sikabu I,

Luhung,Sikabu 2,Solok,Sikadundung,Koto,Subarang,
ganting,A.Mancua dan Sikabu 3 Nagari Singgalang pd
tgl 5,6,7,8 dan 9 Mei 2014 An.Netri Fidela,dkk sesuai dgn
17 Halimah

Jrg Solok,Luhung,Sikabu,Subarang dan Sikadundung
pd tgl 5,6,7,8 dan 9 Mei 2014 An.Halimah,dkk sesuai
dgn Surat Tugasdan Tanda Terima Terlampir
18 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Balita ke jrg

Solok,Sikabu dan Koto Nagari Singgalang pd tgl 12,13
dan 14 Mei 2014 An.Halimah,dkk sesuai dgn Surat
Tugas dan Tanda Terima Terlampir
19 Halimah
Biya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Ibu Nifas Resiko

tinggi ke Jorong Subarang Nagari Singgalang pd tgl
26 Mei 2014 An.Halimah,dkk sesuai dgn Surat Tugas
dan Tanda Terima Terlampir
20 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Balita Gizi

Buruk ke Jorong Subarang dan Sikabu pd tgl 9 dan 10
Mei 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dengan Surat Tugas
21 Emrizal,Amd Kep
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan Kasus Rabies

ke Jorong A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,Koto,Solok,
Ganting dan Sikadundung pd tgl 16,17,19,20,21,22,23
dan 24 Mei 2014 sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
An.Emrizal,Amd Kep
22 Syapri,Amd Kep
Biaya trans.lokal dlm rangka Pendataan UKK ke Jorong

A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,Koto,Solok,Ganting
dan Sikadundung pd tgl 16,17,19,20,21,22,23 dan 24 Mei
2014 An.Syapri sesuai dengan Surat Tugas Terlampir
23 Emrizal,Amd Kep
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan Suspek TB ke

Jorong A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,Solok,Koto,
Ganting dan Sikadundung pd tgl 2,3,5,6,7,8,9 dan 10
Mei 2014 An.Emrizal,Cs sesuai dengan Surat Tugas
24 Rumah makan
Rinai

Lokmin Bulanan Bulan Mei UPT Pusk.Wilker
Singgalang pd tgl 24 Mei 2014 (Faktur terlampir)
25 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Neonatus Resiko

tinggi ke Jorong Koto Nagari Singgalang pd tgl 28 Mei 2014
An.Halimah,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan Tanda
terima terlampir
26 Wildatul Fajri

Jorong Solok,Subarang,Koto,Ganting dan Sikabu nagari
Singgalang pd tgl 19,20,21,22 dan 23 Mei 2014 An.Wildatul
Fajri sesuai dgn Surat Tugas Terlampir
27 Ria Rahmi Ofera
08 Juli 2014
90
Jorong A.Mancua,Luhung,Sikabu,Sikadundung,ganting
pada tanggal 2,3 dan 21 Mei 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk
Sesuai dengan Surat Tugas dan Tanda Terima terlampir
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
Singgalang,
Pengelola Ke
UPT Pusk.Wilk
Eka Nalu
Nip.19811129
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
75,000
150,000
100,000
450,000
60,000
150,000
425,000
60,000
600,000
100,000
300,000
500,000
350,000
PPH
420,000
240,000
300,000
300,000
180,000
60,000
120,000
240,000
240,000
480,000
380,000
60,000
150,000
100,000
6,590,000
Singgalang, 31 Mei 2014
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Juni 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
No
05 Agustus 2014
91
05 Agustus 2014
92
05 Agustus 2014
93
05 Agustus 2014
94
05 Agustus 2014
95
05 Agustus 2014
96
05 Agustus 2014
97
05 Agustus 2014
98
05 Agustus 2014
99
05 Agustus 2014
100
05 Agustus 2014
101
05 Agustus 2014
102
05 Agustus 2014
103
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 10 Juni

2 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ BOK,

SPTB dan Nominatif BOK Bulan Mei 2014 ke DinKes
Kab.T.Datar pd tgl 9 Juni 2014 An.dr.Bayu Samudra,dkk
3 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi ke Posy.

A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.Tombong,Subarang,
Luhung,Solok,Koto,Ganting dan Sikadundung pd tgl
9,10,11,12 dan 13 Juni 2014 An.Emrizal,dkk sesuai dgn
4 Eka Nalurita,AMG
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan Status Gizi

(PSG) ke Jorong Sikabu,Subarang,Luhung,Solok,Koto dan
Ganting pd tanggal 10,11,12,17,18 dan 19 Juni 2014 An.
Eka Nalurita,dkk sesuai dengan Surat tugas dan tanda
terima terlampir
5 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan neonatus ke

jrg sikabu,solok,subarang,koto dan luhung pd tanggal
2,3,4,5 dan 6 juni 2014 An.Halimah,dkk sesuai dgn surat
6 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka autopsi ke jorong Subarang

Nagari Singgalang pd tgl 30 Juni 2014 An.Halimah,dkk
7 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Bayi ke jorong

Solok,Koto dan Sikabu pd tgl 23,24 dan 25 Juni 2014
An.Halimah,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
8 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Bayi resti ke

Jorong Solok pada tanggal 28 Juni 2014 An.Halimah,dkk
9 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Balita resti ke

jrg Koto dan Solok pada tgl 26 dan 27 Juni 2014 An.elvi
Barnas,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
terlampir
10 Rita Helfi Gusti

Jor.Luhung,koto,sikabu,subarang,solok pada tanggal
2,3,4,5 dan 6 juni 2014 An.Rita Helfi Gusti sesuai dgn
Surat tugas terlampir
11 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Ibu Hamil Resti

ke Jorong Ganting,A.Mancua,Sikadundung,Solok dan
Koto pd tgl 2,3,4,5 dan 6 Juni 2014 An.Netri Fidela sesuai
dengan Surat tugas Terlampir
12 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Ibu Nifas Resti

ke Jorong Solok pada tanggal 16 Juni 2014 An.Halimah,
dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda teerima terlampir
13 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka melaksanakan Posyandu

lansia ke Jorong Sikabu,Subarang,Luhung,Solok,Koto,
Ganting dan Sikadundung pd tgl 18,19,20,21,23,24 dan 25
Juni 2014 An.Netri Fidela,dkk sesuai dengan Surat tugas
14 Eka Nalurita,AMG
05 Agustus 2014
104
05 Agustus 2014
105
05 Agustus 2014
106
05 Agustus 2014
107
05 Agustus 2014
108
05 Agustus 2014
109
05 Agustus 2014
110
05 Agustus 2014
111
05 Agustus 2014
112
05 Agustus 2014
113
05 Agustus 2014
114
05 Agustus 2014
115
05 Agustus 2014
116
05 Agustus 2014
117
Buruk ke Jorong Solok dan Sikabu pada tanggal 27 dan

28 juni 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas
15 Eka Nalurita,AMG
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi PMT Pemulihan

ke Jorong Subarang dan Sikabu pada tanggal 13 dan 14
Juni 2014 An.Eka Nalurita sesuai dengan Surat tugas
terlampir
16 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan neonatus ke

Jorong Luhung,A.Mancua,ganting,Sikadundung dan
sikabu pada tanggal 26,27 dan 28 Juni 2014 An.Yulia
Susanti,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan tanda terima
terlampir
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemeriksaan TTU & TPM ke

jrg A.Mancua,Sikabu,Subarang,Koto,Solok,Luhung,Ganting
dan Sikadundung pd tgl 2,3,9,10,11,12,13 dan 14 Juni
2014 An.Riza Hafianti,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan
Biaya trans.lokal dlm rangka Pengawasan Depot Air

Minum ke Jorong Koto pd tgl 30 Juni 2014 An.Riza
Hafianti,SKM,dkk sesuai dgn Surat Tugas dan tanda
terima terlampir
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Rumah Klinik

Sanitasi ke jor.Sikabu,Solok,Luhung,Ganting,Sikadundung
pada tanggal 4,5,6 dan 7 Juni 2014 An.Riza Hafianti,SKM
20 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan Arsip SPJ

BOK dan SPTB Bulan Februari s/d April 2014 ke Dinas
Kesehatan Kab.T.datar pd tgl 2 Juni 2014 An.dr.H.Bayu
Samudra,dkk sesuai dengan Surat Tugas dan Tanda
terima terlampir
21 Ria Rahmi Ofera

Bayi ke Jorong A.Mancua,Sikadundung,Sikabu,Luhung
dan Ganting pada tanggal 3 dan 4 Juni 2014 An.Ria
Rahmi Ofera,dkk sesuai dengan Surat Tugas dan Tanda
terima terlampir
22 Ria Rahmi Ofera

jorong A.Mancua,Sikadundung,Sikabu,luhung,ganting
pada tanggal 5 dan 6 Juni 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk
23 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Bufas ke Jor.

Sikadundung,A.Mancua,Ganting,Luhung dan Sikabu
pada tanggal 12,13 dan 14 Juni 2014 An.Desi Puspita,dkk
24 Toko Kue P & D

Pa2U

pada tanggal 7 Juni 2014 untuk keperluan UPT Pusk.
Wilker Singgalang (Faktur Terlampir)
25 Ria Rahmi Ofera
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Bumil Resti ke

Jorong A.Mancua,Sikadundung,luhung,sikabu,ganting
pada tanggal 6 dan 9 Juni 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk
26 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan Mulut Anak sekolah ke SDN 31 Sikabu,SDN 36
Luhung,SDN 08 Koto,SDN 24 Ganting,SDN 27 Ganting
pada tgl 2,3,4,5 dan 6 Juni 2014 An.Wildatul Fajri,dkk
27 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan suspek TB ke

Jor.A.Mancua,sikabu,subarang,luhung,solok,koto,
ganting dan Sikadundung pd tgl 19,20,21,23,24,25,26 dan
27 Juni 2014 An.Emrizal,dkk sesuai dengan surat tugas
28 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Surveilans Diare,Campak
05 Agustus 2014
118
05 Agustus 2014
119
05 Agustus 2014
120
05 Agustus 2014
121
05 Agustus 2014
122
05 Agustus 2014
123
05 Agustus 2014
124
05 Agustus 2014
125
dan DBD ke Jor.A.Mancua,sikabu,subarang dan luhung

pd tgl 4,5,6 dan 7 Juni 2014 An.Emrizal sesuai dgn
29 Syapri
Biaya trans.lokal dlm rangka Surveilans Diare,Campak

dan DBD ke Jor.Solok,koto,ganting dan sikadundung
pd tgl 25,26,27,28 Juni 2014 An.Syapri sesuai dgn
30 Novi
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan Suspek TB

oleh kader ke Jorong A.Mancua,Sikabu,Subarang,
Luhung,Solok,Koto,Ganting dan Sikadundung pd tgl
9,10,11,12,16,17,18 dan 19 Juni 2014 An.Novi,dkk
31 Netri Fidela

SLTP 3 X Koto pada tanggal 16 juni 2014 An.Netri Fidela,dkk
32 Toko Kue P & D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Pemulihan untuk keperluan UPT

Puskesmas Wilker Singgalang pada tanggal 12 Juni
2014 (Faktur Terlampir)
33 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan SDIDTK Posy.

ke Jorong Sikabu I,Luhung,Ganting,Sikabu 2,Subarang,
Sikabu 3,Sikadundung,Koto,A.Mancua dan Solok pada
tanggal 16,17,18,19,20,23,24,25,26 dan 27 Juni 2014 An.
Yulia Susanti,dkk Sesuai dgn Surat Tugas dan Tanda
terima terlampir
34 Rumah Makan
Rinai
Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka lokmin

untuk keperluan UPT Puskesmas Singgalang pada tgl
7 Juni 2014 (Faktur Terlampir)
35 Rumah Makan
Rinai
Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka lokmin

untuk keperluan UPT Puskesmas Singgalang pada tgl
25 Juni 2014 (Faktur Terlampir)
JUMLAH
Diketahui Oleh
Singgalang,
Ka.UPT Puskesmas
Pengelola Ke
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
UPT Pusk.Wilk
Eka Nalu
Nip.19811129
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
75,000
150,000
600,000
360,000
300,000
60,000
180,000
60,000
120,000
150,000
150,000
60,000
420,000
PPH
120,000
60,000
100,000
480,000
60,000
150,000
150,000
100,000
100,000
100,000
500,000
100,000
300,000
480,000
120,000
120,000
160,000
60,000
200,000
300,000
380,000
380,000
7,205,000
Singgalang, 30 Juni 2014
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Juli 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
No
24 September 2014
126
24 September 2014
127
24 September 2014
128
24 September 2014
129
24 September 2014
130
24 September 2014
131
24 September 2014
132
24 September 2014
133
24 September 2014
134
24 September 2014
135
24 September 2014
136
24 September 2014
137
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 4 Juli

2 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka Konsultasi Revisi POA BOK

Bulan Mei dan Juni 2014 pada tanggal 18 Juli 2014 An.
dr.Bayu Samudra,dkk sesuai dengan Surat tugas dan
3 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pendistribusian Obat cacing

08 Pandam,SDN 24 ganting dan SDN 27 Ganting pada tgl
10,11,12,14,15 dan 16 Juli 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai
dgn Surat tugas dan tanda terima terlampir
4 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.A.

Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.tombong,Subarang,luhung,
solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl 10,11,12,14,
15,16,17 dan 18 Julli 2014 An.Emrizal,dkk sesuai dengan
surat tugas dan tanda terima terlampir
5 Eka Nalurita

ke jor.Subarang dan Sikabu pd tgl 22 dan 23 Juli 2014
An.Eka Nalurita sesuai dgn surat tugas terlampir
6 Toko Kue P&D

Pa2u
Biaya pembelian PMT Pemulihan pd tgl 21 Juli 2014

utk keperluan UPT Pusk.Wilker Singgalang
(Faktur terlampir)
7 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi Buku KIA dan

Pemasangan stiker P4K ke Jor,Sikadundung,ganting,
A.Mancua,sikabu dan luhung pada tgl 8 dan 10 Juli 2014
An.Desi Puspita,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
8 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Bayi ke jorong

Sikadundung,sikabu,ganting,A.Mancua dan luhung
pd tgl 4,5 dan 7 Juli 2014 An.Desi Puspita,dkk sesuai
9 Rita Helfi Gusti
Biaya trans.lokal dlm rangka pemantauan kunj.Bayi ke

jorong Solok,sikabu,luhung dan koto pd tgl 1,2,3 dan 4
Juli 2014 An.Rita Helfi Gusti,dkk sesuai dengan surat
10 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal ke jorong

Subarang pada tanggal 2 Juli 2014 An.Elvi Barnas,dkk
sesuai dengan surat tugas dan rincian terlampir
11 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka pemantauan kunj.Bumil

resti ke jor.A.Mancua,koto,subarang,solok dan sikabu
pd tgl 1,2,3,4 dan 5 Juli 2014 An.Halimah sesuai dgn
surat tugas terlampir
12 Halimah

Pemasangan stiker P4K ke Jorong Koto,Subarang dan
Solok pada tanggal 10,11 dan 12 Juli 2014 An.Halimah
sesuai dengan surat tugas terlampir
13 Yulia Susanti
24 September 2014
138
24 September 2014
139
24 September 2014
140
24 September 2014
141
24 September 2014
142
Jorong Solok,ganting,sikadundung,koto dan sikabu pd

tanggal 1,2,3,4 dan 5 Juli 2014 An.Yulia Susanti sesuai
14 Halimah
Biaya ttrans.lokal dlm rangka Pemantauan/kunjungan

neonatus Risti ke jorong koto dan ganting pada tanggal
7 dan 8 Juli 2014 An.Halimah,dkk sesuai dengan surat
15 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke Posy.Jorong

Subarang,ganting,koto,A.Mancua,Sikabu 3,Sikabu 1,
luhung,Sikabu 2,Solok dan Sikadundung pada tanggal
14,15,16,17 dan 18 Juli 2014 An.Yulia Susanti,dkk sesuai
16 Riza Hafianti
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunj.rumah klinik sanitasi

ke Jorong Sikabu,Luhung,ganting dan sikadundung pd
tanggal 14 s/d 18 Juli 2014 An.Riza Hafianti,SKM sesuai
17 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka pelacakan kontak TB ke jrg

A.Mancua,Sikabu,Subarang,luhung,Koto,Solok,Ganting
dan Sikadundung pd tgl 14,15,16,17,21,22,23 dan 24 Juli
2014 An.Emrizal sesuai dgn surat tugas terlampir
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas
Singgala
Pengelol
UPT Pusk.
Kasubbag TU
Riza Hafianti,SKM
Nip,19791006 200501 2 004
Eka N
Nip.198111
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
75,000
150,000
360,000
600,000
60,000
200,000
100,000
100,000
240,000
60,000
150,000
90,000
PPH
150,000
120,000
300,000
150,000
240,000
3,145,000
Singgalang, 31 Juli 2014
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Agustus 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 6 Agustus
2 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ BOK

dan SPTB Bulan Juli 2014 pd tgl 7 Agustus 2014 An.dr.
Bayu Samudra,dkk sesuaidgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
3 Eka Nalurita

ke jor.Subarang dan Sikabu pd tgl 22 dan 23 Agustus
2014 An.Eka Nalurita sesuai dgn surat tugas terlampir
4 Syapri
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi Vitamin A

di Posy.A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.tombong,
suabarang,luhung,solok,koto,ganting dan sikadundung
pd tgl 11,12,13,14,15,18,19,20,21 dan 22 Agustus 2014
An.Syapri,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
5 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya pembelian PMT Penyuluhan dlm rangka Posyandu

pada tgl 9 Agustus 2014 utk keperluan UPT Pusk.wilker
singgalang (Faktur terlampir)
6 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.A.

Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.tombong,Subarang,luhung,
solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl 11,12,13,14,15
18,19,20,21 dan 22 Agustus 2014 An.Netri Fidela,dkk
7 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya pembelian PMT Pemulihan pada tanggal 21

agustus 2014 utk keperluan UPT Pusk.Wilker singgalang
(Faktur terlampir)
8 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantaun garam yodium

08 Pandam,SDN 24 ganting dan SDN 27 ganting pada tgl
11,12,13,14,15 dan 16 Agustus 2014 An.Eka Nalurita,dkk
9 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan bayi ke jorong

luhung,Sikabu,sikadundung,A.Mancua dan ganting
pada tgl 21,22 dan 23 Agustus 2014 An.Yulia Susanti,dkk
10 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan bufas ke jrg

luhung,Sikabu,ganting,A.Mancua dan sikadundung
pada tgl 6,7,8 dan 19 Agustus 2014 An.Yulia Susanti,dkk
11 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Neonatus ke jrg

sikadundung,Sikabu,luhung,ganting dan A.Mancua
pada tgl 25 dan 26 Agustus 2014 An.Desi Puspita,dkk
12 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan bayi resti ke

Jorong Sikabu pada tanggal 2 Agustus 2014 An.Halimah,
dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
3 Oktober 2014
No
143
13 Mike Amelia
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke Posy.jorong

Sikabu I,luhung,sikabu II,solok,sikadundung,koto,
subarang,,ganting,A.Mancua dan Sikabu 2 pada tgl 11,12,
13,14 dan 15 Agustus 2014 An.Mike Amelia,dkk sesuai
14 Rita Helfi Gusti
Biaya trans.lokal dlm rangka pemantauan ibu nifas

ke jorong solok,subarang,koto,sikabu dan luhung pd
tanggal 11,12,13,14 dan 15 Agustus 2014 An.Rita Helfi,dkk
15 Netri Fidela

jorong ganting,koto,sikabu,subarang dan solok pd tgl
4,5,6,7 dan 8 Agustus 2014 An.Netri Fidela sesuia dgn
16 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan/kunjungan

neonatus ke jorong sikabu,sikadundung,A.Mancua,Koto
dan ganting pada tanggal 4,5,6,7 dan 8 Agustus 2014 An.
terlampir
17 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Bumil Resti ke

jorong sikadundung,koto,solok,subarang dan sikabu
pada tanggal 4,5,6,7 dan 8 Agustus 2014 An.Desi Puspita,
18 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Kelas Ibu Balita ke Jorong

Solok dan Subarang pada tanggal 1,2,4,5,18 dan 19
Agustus 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai dengan surat
19 Syapri,AmdKep
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan UKK ke Jorong

A.Mancua,Sikabu,Subarang,luhung,koto,solok,ganting
dan Sikadundung pada tanggal 4,5,6,7,8,25,26 dan 27
Agustus 2014 An.Syapri,dkk sesuai dengan surat tugas
terlampir
20 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan kontak TB ke jrg

A.Mancua,Sikabu,Subarang,luhung,koto,solok,ganting
dan sikadundung pada tanggal 4,5,6,7,11,12,13 dan 14
Agustus 2014 An.Emrizal sesuai dgn surat tugas terlampir
21 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan kasus Rabies

ke jorong A.Mancua,Sikabu,Subarang,luhung,koto,solok,
ganting dan sikadundung pd tgl 15,16,25,26,27,28,29 dan
30 Agustus 2014 An.Emrizal sesuai dgn surat tugas
terlampir
22 RM Rinai
Biaya pembelian makan dan snack dlm rangka lokmin

bulanan pada tanggal 9 Agustus 2014 di UPT Puskesmas
Wilker Singgalang (Faktur terlampir)
JUMLAH
Diketahui Oleh
Singgalang
Ka.UPT Puskesmas
Pengelola
UPT Pusk.W
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
Eka N
Nip.198111
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
75,000
150,000
60,000
600,000
500,000
600,000
200,000
360,000
100,000
100,000
100,000
60,000
PPH
300,000
150,000
150,000
300,000
150,000
360,000
240,000
240,000
240,000
380,000
5,415,000
Singgalang, 31 Agustus 2014
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: September 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
No
27 Oktober 2014
167
27 Oktober 2014
168
27 Oktober 2014
169
27 Oktober 2014
170
27 Oktober 2014
171
27 Oktober 2014
172
27 Oktober 2014
173
27 Oktober 2014
174
27 Oktober 2014
175
27 Oktober 2014
176
27 Oktober 2014
177
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 2 September

2014 An.Elvi Barnas sesuai dengan surat tugas dan
2 Elvi Barnas

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 10 September
3 Desi Puspita
Biaya trans,lokal dlm rangka Kunj.Neonatus ke Jorong

Sikadundung,Ganting,Sikabu,Luhung dan A.Mancua
pd tgl 4,8,12 dan 13 September 2014 An.Desi Puspita,dkk
sesuai dengan Surat tugas dan tanda terima terlampir
4 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangla Kunjunngan Balita ke jrg

Sikadundung, A.Mancua,ganting,sikabu dan luhung pd
tgl 15,16 dan 20 September 2014 An.Desi Puspita,dkk
sesuai dengan Surat tugas dan tanda terima terlampir
5 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka BIAS Campak ke SDN 31

Sikabu,SDN 18 Baringin,SDN 36 Baringin,SDN 08 pandam
SDN 24 ganting dan SDN 27 ganting pada tgl 11,12,13,18,
19 dan 20 September 2014 An.Elvi Barnas,dkk Sesuai
dengan surat tugas dan tanda terima terlampir
6 Eka Nalurita

Buruk ke Jorong Sikabu pd tgl 12 September 2014 An,
Eka Nalurita,dkk sesuai dengan surat tugas dan tanda
terima terlampir
7 Emrizal
Biaya trans.lokla dlm rangka Pelay. gizi ke posyandu

A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.tombong,Subarang,
luhung,solok,koto,ganting dan sikadundung pada tgl
8,9,10,11,12,15,16,17,18 dan 19 September 2014 An.Emrizal
8 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pengawasan Depot Air

minum ke Jorong Koto pada tanggal 6 September 2014
An.Riza Hafianti,SKM,dkk sesuai dengan surat tugas
9 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan Batra ke jrg

Solok An.Riza Hafianti,SKM,dkk pada tgl 5 September
2014 sesuai dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
Biaya trans.lokal dlm rangka Inspeksi Sanitasi ke Jor.

gantiang,sikadundung,A.Mancua,Sikabu,Subarang,
luhung,solok dan koto pada tanggal 12,13,15,16,17,19,
20 dan 22 September 2014 An.Riza Hafianti,dkk sesuai
11 Rita Helfi Gusti

jrg luhung,koto,sikabu,subarang dan solok pada tanggal
1,2,3,4,5 September 2014 An.Rita Helfi GBG sesuai dgn
12 Yulia Susanti
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK posyandu ke jorong
27 Oktober 2014
178
27 Oktober 2014
179
27 Oktober 2014
180
27 Oktober 2014
181
27 Oktober 2014
182
27 Oktober 2014
183
27 Oktober 2014
184
27 Oktober 2014
185
27 Oktober 2014
186
27 Oktober 2014
187
27 Oktober 2014
188
27 Oktober 2014
189
27 Oktober 2014
190
Sikabu I,Ganting,Koto,Subarang,Sikabu 2,A.Mancua,solok,

sikabu 3,luhung dan sikadundung pd tgl 15,16,17,18 dan
19 September 2014 An.Yulia Susanti,dkk sesuai dgn
13 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pendistribusian PMT Bumil

KEK ke Jorong Solok,Sikadundung,Sikabu,Subarang,luhung
dan Koto pada tanggal 22,23,24,25,26,27 September
2014 An.Desi Puspita sesuai dengan surat tugas
terlampir
14 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi Buku KIA ke jrg

Koto,Subarang dan Solok pada tanggal 22,23 dan 24
September 2014 An.Halimah sesuai dengan surat
tugas terlampir
15 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Neonatus Resti

ke Jorong Sikabu pada tanggal 10 september 2014 An.
terlampir
16 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Balita ke jorong

Solok dan Subarang pada tanggal 1 dan 2 September
2014 An.Halimah,dkk sesuai dengan surat tugas dan
terima terlampir
17 Halimah

Bayi resti ke Jorong Solok pada tanggal 4 september
18 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ,SPTB

bln Agustus dan arsip BOK bulan Juli 2014 ke Dinkes
Kab.T.Datar pada tanggal 5 September 2014 An.Eka
Nalurita,dkk sesuai dengan surat tugas dan tanda
terima terlampir
19 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Ibu nifas resti

ke jrg sikabu pd tgl 15 September 2014 An.Halimah,dkk
sesuai dengan surat tugas dan tanda terima terlampir
20 Emrizal
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan suspect TB

ke Jorong A.Mancua,sikabu,subarang,luhung,solok,koto,
ganting dan sikadundung pada tanggal 1,2,3,4,5,22,23
dan 24 September 2014 An.Emrizal,dkk sesuai dgn surat
21 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokla dlm rangka Sikat gigi masal (UKGS)

anak sekolah ke SDN 08 Koto,SDN 24 Ganting dan SDN
27 Ganting pd tanggal 2,3, dan 4 September 2014 an.
Wildatul Fajri,dkk sesuai dengan surat tugas dan
22 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka penjaringan kesehatan

anak sekolah ke SDN 31 sikabu,SDN 18 Baringin,SDN
36 luhung,SDN 08 koto,SDN 24 ganting,SDN 27 ganting,
SLTP 3 X Koto,TK Sikabu,TK subarang,TK koto dan TK
ganting pd tgl 1,2,3,4,8,9,10,11,22,23 dan 24 September
2014 An.Wildatul Fajri,dkk sesuai dengan surat tugas
23 Rumah Makan
Rinai
Biaya Pembelian makan dan snack dlm rangka lokmin

bulanan pada tanggal 6 September 2014 di UPT Pusk.
24 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian snack dlm rangka Klas Ibu Balita pd

tgl 10,11,15,16,23 dan 24 September 2014 di Jorong solok
dan Subarang UPT Pusk.Wilker Singgalang
(Faktur Terlampir)
25 Rumah Makan
Rinai
27 Oktober 2014
191
27 Oktober 2014
192
27 Oktober 2014
193
27 Oktober 2014
194
27 Oktober 2014
195
27 Oktober 2014
196
27 Oktober 2014
197
bulanan pada tanggal 25 September 2014 di UPT Pusk.

26 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Klas Ibu Balita ke jorong

Solok dan Subarang pada tanggal 10,11,15,16,23 dan 24
September 2014 An.Elvi Barnas,dkk sesuai dengan surat
27 Desi Puspita

Jor.Sikadundung,A.Mancua,luhung,ganting dan sikabu
pd tgl16,17,23 dan 26 September 2014 An.Desi Puspita,
28 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Penyuluhan pada tanggal 5

September 2014 untuk keperluan UPT Pusk.Wilker
29 Mike Amelia

Pemasangan stiker P4K ke jorong ganting,A.Mancua,
Sikadundung,luhung dan sikabu pd tgl 3,18,19,26 dan
27 September 2014 An.Mike Amelia,dkk sesuai dengan
30 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Bumil KEK pd tgl 15 September

2014 untuk keperluan UPT Pusk.Wilker Singgalang
(Faktur Terlampir)
31 Ria Rahmi Ofera
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Bufas ke

Jorong A.Mancua,ganting,sikadundung,luhung dan
sikabu pd tanggal 22,26 dan 29 September 2014
An.Ria Rahmi Ofera,dkk sesuai dengan surat tugas
JUMLAH
Diketahui Oleh
An.Ka.UPT Puskesmas
Singgalang, 30 S
Pengelola Ke
UPT Pusk.Wilk
(KaSubbag TU)
Riza Hafianti,SKM
Nip,19791006 200501 2 003
Eka Nalu
Nip.19811129
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
75,000
75,000
100,000
100,000
540,000
60,000
600,000
60,000
60,000
240,000
150,000
PPH
300,000
180,000
90,000
60,000
120,000
60,000
150,000
60,000
480,000
180,000
990,000
360,000
300,000
360,000
360,000
100,000
500,000
100,000
600,000
100,000
7,510,000
Singgalang, 30 September 2014

Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Oktober 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka Konsultasi Revisi POA BOK dana
No
21 November 2014
198
21 November 2014
199
21 November 2014
200
21 November 2014
201
21 November 2014
202
21 November 2014
203
21 November 2014
204
21 November 2014
205
21 November 2014
206
21 November 2014
207
21 November 2014
208
21 November 2014
209
bln mei dan Juni untuk direvisi di bulan Oktober 2014 ke Dinkes
Kab.T.datar pd tgl 3 Oktober 2014 An.Riza Hafianti,SKM dkk
2 Elvi Barnas

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 1 Oktober
3 Rita Helfi Gusti BG
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan/kunj.Ibu nifas ke

jrg Solok,subarang,koto,sikabu dan ganting pd tgl 6,7,8,9
dan 10 Oktober 2014 An.Rita helfi Gusti BG sesuai dgn surat
tugas terlampir
4 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ,SPTB bulan

September 2014 ke DinKes Kab.T.datar pd tgl 10 Oktober 2014
An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima
terlampir
5 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka sweeping Imunisasi ke Jorong

subarang,ganting,koto dan sikabu pd tgl 27,28,29 dan 30
Oktober 2014 An.Elvi Barnas,dkk sesuai dgn surat tugas dan
6 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan/kunj.bayi resti ke

Jrg Koto pd tgl 4 Oktober 2014 An.Halimah,dkk sesuai dengan
7 Riza Hafianti,SKM
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan Buku Kas Tunai,

buku kas bank,SSBP Bulan Juli,Agustus,September 2014 ke
Dinkes Kab.T.Datar pd tgl 23 Oktober 2014 An.Riza Hafianti,
SKM dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
8 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan Balita Gizi Buruk ke

Jrg Sikabu pd tgl 30 Oktober 2014 An.Eka Nalurita,dkk sesuai
9 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pendistribusian PMT Bumil KEK

ke Jrg Solok,Sikadundung,Sikabu,subarang,luhung dan koto
pd tgl 13,14,15,16,17 dan 18 Oktober 2014 An.Halimah,dkk
10 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan K1 dan K4 ke jorong

ganting,koto,sikabu,sikadundung dan solok pd tgl 7,8,9,10 dan
11 Oktober 2014 An.Halimah sesuai dgn surat tugas dan
11 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke joronng A.Mancua,

solok,sikabu 3,luhung,sikadundung,Sikabu I,ganting,koto,
subarang dan sikabu 2 pd tgl 13,14,15,16 dan 17 Oktober 2014
An.Desi Puspita,dkk sesuai dengan surat tugas dan tanda
terima terlampir
12 Netri Fidelah
B iaya trans.lokal dlm rangka Posyandu lansia ke jorong sikabu,

subarang,luhung,solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl
1,2,3,4,21,22 dan 23 Oktober 2014 An.Netri Fidelah,dkk sesuai
13 Netri Fidelah
Biaya trans.lokal dlm rangka pelayanan gizi di posy.ke posyandu
21 November 2014
210
21 November 2014
211
21 November 2014
212
21 November 2014
213
21 November 2014
214
21 November 2014
215
21 November 2014
216
21 November 2014
217
21 November 2014
218
21 November 2014
219
21 November 2014
220
21 November 2014
221
21 November 2014
222
21 November 2014
223
21 November 2014
224
luhung,solok,koto,ganting,sikadundung,A.Mancua,sikabu I,
sikabu II,Bt.tombong dan Subarang pd tgl 6,7,8,9,10,13,14,15,
16 dan 17 Oktober 2014 An.Netri Fidelah,dkk sesuai dengan
14 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan UKS ke SDN 31 Sikabu,

SDN 18 Baringin,SDN 36 luhung,SDN 08 Koto,SDN 24 ganting,
SDN 27 Ganting pd tgl 2,3,4,21,22 dan 23 Oktober 2014 sesuai
15 Wildatul Fajri
Biaya trans.lokal dlm rangka Sikat Gigi Masal (UKGS) ke SDN

31 Sikabu,SDN 18 Baringin,SDN 36 Luhung pd tgl 2,3 dan 4
Oktober 2014 An.Wildatul Fajri,dkk sesuai dengan surat tugas
16 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka kelas ibu balita ke jorng koto dan
luhung pada tanggal 8,9,13,14,21 dan 22 Oktober 2014 An.Eka
Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda terima terlampir
17 LabKesDa
Bukittinggi
Biaya Uji Labor Kimia dan Biologis Air Masyarakat Jorong

Sikabu dan Subarang Nagari Singgalang pd tgl 28 Oktober
18 LabKesDa
Bukittinggi
Biaya Uji Labor Kimia dan Biologis Air Masyarakat Jorong

Koto dan Solok Nagari Singgalang pd tgl 31 Oktober
19 Emrizal
Biaya trans.petugas dlm rangka Mengantarkan Sampel Air

ke LabKesDa Bukittinggi pada tanggal 28 Oktober 2014
An.Emrizal
Biaya trans.petugas dlm rangka Mengantarkan Sampel Air

ke LabKesDa Bukittinggi pada tanggal 31 Oktober 2014
An.Riza Hafianti,SKM
21 Novi
Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan Suspect TB oleh

kader ke jorong A.Mancua,Sikabu,Subarang,Luhung,koto,
solok,ganting dan sikadundung pada tanggal 15,16,17 dan 18
oktober 2014 An.Novi,dkk sesuai dengan surat tugas dan
22 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Inspeksi Sanitasi ke Jorong Sikabu,

subarang,luhung,solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl
13,14,15,16,17,18,29 dan 30 Oktober 2014 An.Elvi Barnas,dkk
23 Syapri
Biaya trans.lokal dlm rangka Pembinaan Polindes ke jorong

A.Mancua,Sikabu,sikadundung,ganting dan luhung pd tanggal
6,11,21,22 dan 27 Oktober 2014 An.Syapri,dkk sesuai dengan
24 Ria Rahmi Ofera
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan neonatus ke jorong

A.Mancua,sikadundung,ganting,sikabu dan luhung pd tanggal
4,6 dan 7 Oktober 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk sesuai dgn
25 Ria Rahmi Ofera

A.Mancua,sikadundung,ganting,sikabu dan luhung pd tanggal
3,14,15 dan 24 Oktober 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk sesuai
denngan surat tugas dan tanda terima terlampir
26 Ria Rahmi Ofera
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan bufas ke jorong

A.Mancua,ganting,luhung,sikabu dan sikadundung pd tanggal
2,9,24,28 dan 27 Oktober 2014 An.Ria Rahmi Ofera,dkk sesuai
27 Rumah makan
Simpang tawalib

bulanan pada tanggal 20 Oktober 2014 di UPT Pusk.
28 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Bumil KEK pada tanggal 11 Oktober
21 November 2014
225
21 November 2014
226

(Faktur Terlampir)
29 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian snack dlm rangka Klas Ibu Balita pada tgl
8,9,13,14,21 dan 22 Oktober 2014 di Jorong Koto dan luhung
JUMLAH
Diketahui Oleh
An.Ka.UPT Puskesmas
Singgalang, 31
Pengelola Keu
UPT Pusk.Wilke
(KaSubbag TU)
Riza Hafianti,SKM
Nip,19791006 200501 2 003
Eka Nalur
Nip.19811129
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
150,000
75,000
150,000
150,000
240,000
60,000
150,000
60,000
180,000
150,000
300,000
420,000
PPH
600,000
360,000
180,000
360,000
170,000
370,000
75,000
75,000
160,000
240,000
450,000
100,000
100,000
100,000
380,000
600,000
300,000
6,705,000
Singgalang, 31 Oktober 2014
Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: November 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
4 Desember 2014
Jumlah (Rp)
No
227
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 3 November

2 Elvi Barnas
Biaya Trans.lokal dlm rangka BIAS DT dan Td ke SDN 08
75,000
4 Desember 2014
228
4 Desember 2014
229
4 Desember 2014
230
Pandam,SDN 24 Ganting,SDN 27 Ganting,SDN 31 Sikabu,

SDN 18 Baringin dan SDN 36 Baringin pd tgl 10,11,12,13,
14 dan 15 November 2014 An.Elvi Barnas,dkk sesuai dgn
3 Eka Nalurita
Biaya trans.lokal dlm rangka klas Ibu Balita ke jor.Koto
720,000
dan Luhung pd tgl 7,8,14,15,20 dan 21 November 2014

An.Eka Nalurita,dkk sesuai dgn surat tugas dan tanda
terima terlampir
4 Syapri
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di posy.
360,000
A.Mancua,Sikabu I,sikabu II,Bt.tombong,Subarang,luhung,

solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl 10,11,12,13,
14,17,18,19,20 dan 21 November 2014 An.syapri,dkk
5 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokla dlm rangka mengantarkan SPJ,SPTB
600,000
4 Desember 2014
231
Bulan Oktober 2014 ke DinKes Kab.T.Datar pada tanggal

12 November 2014 An.dr.Bayu Samudra,dkk sesuai dgn
6 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauankunjungan
150,000
4 Desember 2014
232
Balita ke Jor.Solok dan Koto pd tgl 7 dan 8 November

7 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke jorong A.Mancua,
120,000
4 Desember 2014
233
solok,sikabu 3,luhung,sikadundung,Sikabu I,ganting,koto,

subarang dan sikabu 2 pd tgl 3,4,5,6 dan 7 November 2014
An.Desi Puspita,dkk sesuai dengan surat tugas dan tanda
terima terlampir
8 Elvi Barnas
Biaya trans.lokal dlm rangka Pendistribusian PMT Bumil KEK
300,000
4 Desember 2014
234
ke jor.solok,sikadundung,sikabu,subarang,luhung dan koto

pd tgl 17,18,19,20,21 dan 22 November 2014 An.Elvi Barnas,dkk
9 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Ibu Nifas ke Jorong
180,000
4 Desember 2014
235
solok,subarang,koto,sikabu dan ganting pd tgl 17,18,19,20

dan 21 November 2014 An.Halimah sesuai dengan surat tugas
dan tanda terlampir
10 Netri Fidela
Biaya trans.lokal dlm rangka penjaringan K1 dan K4 ke jorong
150,000
4 Desember 2014
236
Luhung,Koto,sokabu,subarang dan solok pada tgl24,25,26,27,

dan 28 November 2014 An.Netri Fidela sesuai dengan surat
tugas terlampir
11 Rita Helfi GBG
Biaya trans.lokal dlm rangka Kunjungan Ibu Nifas Resti ke
150,000
4 Desember 2014
237
Jorong Subarang pd tgl 7 November 2014 An.Rita Helfi GBG,dkk

12 Desi Puspita
60,000
4 Desember 2014
238
sikadundung,ganting,A.Mancua,luhng dan sikabu pada tgl

24 dan 26 November 2014 An.Desi Puspita,dkk sesuai dengan
100,000
13 dr.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka Konsultasi Revisi POA BOK ke
4 Desember 2014
239
4 Desember 2014
240
Dinas Kesehatan Kab.T.Datar pd tanggal 1 November An.dr.

Bayu Samudra,dkk sesuai dengan surat tugas dan tanda
terima terlampir
14 Toko Kue P&D
Pa2U
150,000
Biaya Pembelian snack dlm rangka Klas Ibu Balita pada tgl
7,8,14,15,20 dan 21 November 2014 di Jorong Koto dan luhung
15 Mike Amelia
Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan Balita ke jor.Ganting
300,000
4 Desember 2014
241
Sikadundung,luhung,sikabu dan A.Mancua nagari singgalang

pd tgl 7,8 dan 26 November 2014 An.Mike Amelia,dkk sesuai
16 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka penjaringan K1 dan K4 ke jorong
100,000
4 Desember 2014
242
sikadundung,ganting,A.Mancua,luhng dan sikabu pada tgl

25 dan 27 November 2014 An.Desi Puspita,dkk sesuai dengan
17 Rumah makan
Simpang tawalib
100,000
4 Desember 2014
243
bulanan pada tanggal 15 November 2014 di UPT Pusk.

18 Toko Kue P&D

Pa2U
Biaya Pembelian PMT Bumil KEK pada tanggal 15 November
380,000
4 Desember 2014
244

(Faktur Terlampir)
600,000
JUMLAH
Diketahui Oleh
4,595,000
Singgalang, 29 Nove
Ka.UPT Puskesmas
Pengelola Keuang
UPT Pusk.Wilker Sin
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
Eka Nalurita,
Nip.19811129 200
Pajak yg dipungut
Bend.Pengeluaran
PPN
PPH
November 2014
euangan BOK
er Singgalang
rita,AMG
200501 2 004

Nomor :
Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan
: Desember 2014
No
Penerima
Uraian
Bukti
Tanggal
1 Elvi Barnas
No
20 Desember 2014
245
20 Desember 2014
246
20 Desember 2014
247
20 Desember 2014
248
20 Desember 2014
249
20 Desember 2014
250
20 Desember 2014
251
20 Desember 2014
252
20 Desember 2014
253
20 Desember 2014
254
Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 11 Desember

2 dr.H.Bayu Samudra
Biaya trans.lokal dlm rangka mengantarkan SPJ,SPTB

bln November dan arsip SPJ bln September dan Oktober
2014 ke DinKes Kab.T.Datar pd tgl 11 Desember 2014
An.dr.H.Bayu Samudra,dkk sesuai dengan surat tugas
3 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan gizi di Posy.

A.Mancua,sikabu I,sikabu II,Bt.tombong,subarang,
luhung,solok,koto,ganting dan sikadundung pd tgl
8,9,10,11 dan 12 Desember 2014 An.Halimah,dkk sesuai
4 Netri Fidelah
Biaya trans.lokal dlm rangka Posyandu lansia ke jor.

sikabu,subarang,luhung,solok,koto,ganting dan
sikadundung pada tanggal 15,16,17 dan 18 desember
2014 An.Netri Fidelah,dkk sesuai dengan surat tugas
5 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi buku KIA &

Pemasangan stiker P4K ke jrg Sikadundung,A.Mancua,
luhung,sikabu dan ganting pd tgl 12,17 dan 18 desember
2014 An.Desi Puspita,dkk sesuai dgn surat tugas dan
6 Halimah
Biaya trans.lokal dlm rangka Distribusi buku KIA &

Pemasangan stiker P4K ke jorong Koto,Subarang dan
Solok pd tgl 1,2 dan 3 Desember 2014 An.Halimah
7 Rita Helfi GBG
Biaya trans.lokal dlm rangka Pemanatauan/kunjungan

Ibu Nifas ke jorong ganting,subarang,koto,sikabu dan
solok pd tgl 1,2,3,4 dan 5 Desember 2014 An.Rita helfi
Gusti BG sesuai dengan surat tugas terlampir
8 Desi Puspita
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke jorong A.Mancua,

solok,sikabu 3,luhung dan sikadundung pada tanggal
15,16,17,18 dan 19 Desember 2014 sesuai dengan surat
tugas terlampir
9 Rita Helfi GBG
Biaya trans.lokal dlm rangka SDIDTK ke jorong Sikabu I,

ganting,koto,subarang dan sikabu 2 pada tanggal 15,16,
17,18 dan 19 Desember 2014 An.Rita Helfi Gusti BG
10 Rumah makan
Simpang tawalib

bulanan pada tanggal 13 Desember 2014 di UPT Pusk.
JUMLAH
Diketahui Oleh
Ka.UPT Puskesmas
dr.H.Bayu Samudra
Nip,19800918 200901 1 006
Singgalang, 31
Pengelola Ke
UPT Pusk.Wilk
Eka Nalu
Nip.19811129
Pajak yg dipungut
Jumlah (Rp)
Bend.Pengeluaran
PPN
PPH
75,000
150,000
600,000
420,000
100,000
90,000
150,000
150,000
150,000
380,000
2,265,000
Singgalang, 31 Desember 2014

Eka Nalurita,AMG
Nip.19811129 200501 2 004

SPTB 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTB 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

: UPT Puskesmas Wilayah Kerja Singgalang

: Jln Raya Singgalang Km 3 Kec.X.Koto Kab.Tanah Datar

Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka

Biaya Trans.lokal dlm rangka Pengambilan vaccin ke

BiayaTrans.lokal dlm rangka Konsultasi POATahunan

Biaya Trans.lokal dlm rangka Pemicuan Stop BABS ke

Biaya trans.lokal dlm rangka Pelacakan Kontak TB ke

Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.

Biaya trans.lokal dlm rangka kunjungan rumah kasus

Biaya trans.lokal dlm rangka Dist.Obat Cacing ke SDN

Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan kunj.Bufas

ke Jor.Ganting,Solok,Subarang,Luhung dan Koto

Biaya trans.pet.dlm rangka kunj.Neonatus ke Jorong

Biaya trns.pet.dlm rangka penjaringan K1 dan K4 ke

Biaya trans.pet.dlm rangka kunj.Balita ke Jorong

Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan kunjungan

Biaya trans.lokal dlm rangka kunj.Ibu nifas ke jorong

Biaya trans.lokal dlmrangka Survailans Diare,campak

Biaya trans.lokal dlm rangka penjaringan suspek TB

Biaya trans.lokal dlm rangka Penjaringan K1 dan K4

Biaya trans. Lokal dlm rangka Kunj.Balita ke Jorong

Biaya trans.lokal dlm ranga kunjungan neonatus

ke jor.Ganting di Wilker UPT Pusk.wilker Singgalang

Biaya trans.lokal dlm ranga kunjungan Balita

Biaya trans.lokal dlm ranga Penjaringan K1 dan K4

Biaya trans.lokal dlm ranga Kunjungan Bufas

UPT Pusk.Wilker Singga

ng, 31 Januari 2013

ola Keuangan BOK

1129 200501 2 004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

: UPT Puskesmas Wilayah Kerja Singgalang

: Jln Raya Singgalang Km 3 Kec.X.Koto Kab.Tanah Datar

Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka

Lokmin Bulanan Bulan Februari UPT Pusk.Wilker

BiayaTrans.lokal dlm rangka Konsultasi POA BOK 2014

(Tahunan dan Bulanan) ke DinKes Kab.T.Datar pd tgl

Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.

ke Posy.A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.Tombong,

Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan garam

beryodium ke SDN 08 Pandam,SDN 24 Ganting,SDN 27

Biaya trans.lokal dlm rangka Pend.Vitamin A di Posy.

ke Posy.A.Mancua,Sikabu I,Sikabu II,Bt.Tombong,

Biaya trans.lokal dlm rangka Pengambilan Vaccin ke

Bidang Bina Farmasi Kab.T.Datar pd tgl 20 Februari

Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal Neonatus

ke RSUD Padang Panjang pd tgl 18 Februari 2014 An.

Biaya trans.lokal dlm rangka Pelaksanaan Kelas Ibu

hamil ke jrg Sikabu,Solok,Sikadundung,Subarang,

Biaya trans.lokal dlm rangka Pemantauan Balita gizi

buruk ke jor.Solok pd tgl 28 Februari 2014 An. Eka

Biaya Pembelian snack Kelas Ibu Hamil Bulan Februari

untuk keperluan UPT Pusk.Wilker Singgalang

Biaya trans.lokal dlm rangka Autopsi Verbal ke jrg

Subarang pd tgl 22 Februari 2014 An.Halimah,dkk

UPT Pusk.Wilker Singga

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

: UPT Puskesmas Wilayah Kerja Singgalang

: Jln Raya Singgalang Km 3 Kec.X.Koto Kab.Tanah Datar

Biaya Pembelian Makan dan Snack dlm rangka

Lokmin Bulanan Bulan Maret UPT Pusk.Wilker

Biaya trans.lokal dlm rangka Pelayanan Gizi di Posy.