BAB I

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS

Nama

: Ny. Suratimah Sipriyana

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kapuhan Rt09/Rw03 Sawangan Magelang

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Katholik

Tgl masuk RS

: 28-04-2013, pukul 13.20 WIB

Bangsal

: Edelweiss

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama

: nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri

B. Keluhan Tambahan : kaki kiri bengkak dan tidak dapat digerakkan

C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien post KLL pada tanggal 28-04-2013 pukul 12.15 WIB datang ke
IGD RST dr. Soedjono Magelang tanggal 28-04-2013 pukul 13.20 WIB
dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri. Pasien tertabrak
motor dari arah belakang saat akan menyeberang jalan dan mengenai
tungkai bawah sebelah kiri dengan jatuh posisi terduduk. Saat kejadian
pasien dalam keadaan sadar hingga dibawa ke IGD.
Setelah kejadian pasien mengeluh tungkai bawah sebelah kiri terasa
nyeri dan sulit digerakkan. Terdapat fraktur terbuka pada tungkai bawah
sebelah kiri 1/3 distal dengan luka robek 1,5 x 0,5 cm dalam keadaan relatif
bersih dan juga luka lecet pada 1/3 tengah cruris. Pasien tidak mengeluh
pusing, mual dan muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Asma
: disangkal

Riwayat DM
: disangkal

Riwayat

Penyakit

Jantung

disangkal

Riwayat Hipertensi
: disangkal

Riwayat Alergi Obat dan

Makanan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal

F. Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan satu anak perempuannya. Pekerjaan
pasien sebagai PNS. Biaya pengobatan ditanggung oleh Askes.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
A : tidak ada gangguan jalan napas
B : RR 20 x/menit
C : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, akral hangat, capp refill < 2
D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor 3mm/3mm
E : suhu 36,8 C, terdapat jejas pada tungkai bawah sebelah kiri. Tidak
ditemukan jejas di tempat lain
2. Secondary Survey

Keadaan Umum

: tampak lemah

Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / GCS 15 (E4M6V5)

Vital Sign

:T

: 120/80 mmHg

: 84 x/menit

: 20 x/menit

: 36,8 C

A. Status Generalis
1. Kepala

Mata

: Conjunctiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor

3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+

Telinga

: Discharge (-)

Hidung

: Discharge (-)

Mulut dan gigi

: Kering pada bibir (-), pucat (-), sianosis (-)

2. Leher

Thyroid

: tidak mengalami pembesaran,

Limfe

: tidak mengalami pembesaran

Deviasi trakea

:-

Kaku kuduk

:-

3. Thorax

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba tak kuat angkat

Perkusi

: Batas kanan ICS V LS dextra

Batas atas ICS II LPS sinistra
Batas pinggang ICS III LPS sinistra
Batas kiri ICS V 2 cm ke medial LMC sinistra

Auskultasi

: irama reguler, bising (-)

Paru

Inspeksi

: Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi otot bantu (-)

Palpasi

: Sterm fremitus kanan = kiri,

ketinggalan gerak (-)

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru kanan dan

kiri

Auskultasi

: Suara dasar
Suara tambahan

: vesikuler
: -

Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak

teraba

4. Genetalia
5. Ekstremitas

: dbn
:
Superior

Inferior

Warna

Sawo matang

Sawo matang

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capp refill
B. Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
-

Look

: luka robek 1,5 x 0,5 cm keadaan relatif bersih,

bone expose (-), swelling (+), hematom (+), false movement (+), deformitas
(+), sianosis pada distal lesi (-)

Feel

nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), akral hangat (+),
sensasi (+), capp refill (< 2)
-

Move

: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakan abduksi dan

adduksi tungkai kiri terhambat, nyeri saat digerakkan

-

Measurement

kanan / kiri

True Length

: 72 cm / 70 cm

Appearance Length

: 82 cm/ 80 cm

Anatomical Length

: 27,5 cm/ 25,5 cm

Kesan : shortening pada daerah fraktur

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi (tanggal 28-04-2013)

Nama Pemeriksaan : X Foto Cruris Sinistra AP-Lat

Interpretasi Ro : terdapat diskontinuitas tulang (fraktur) os tibia dan
fibula sinistra 1/3 distal komplit dengan garis fraktur kominutif aposisi

dan alignment jelek displacement ke medial angulasi valgus terdapat

eksternal rotasi dari os.fibula disertai dengan dislokasi dari articulatio
genue (knee joint) dan articulatio tibiofibular proksimal
A : Alignment dan Aposisi (dislokasi latitudinem cum contractionem)
B : Bone (terdapat fraktur os tibia dan fibula sinistra 1/3 distal komplit
dengan

garis

fraktur

kominutif

dislokasi

ad

latitudinem

cum

contractionam)
C : Cartilago (cartilago intraartikuler baik dan dislokasi dari knee dan
tibiofibular joint)
S : Soft tissue (kerusakan moderat dari soft tissue)
2. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 29-04-2013)
Hematologi
Hb

: 10,8 g / dl

(11-16,5 g/dl)

Ht

: 29,6 %

(35-50 %)

Eritrosit

: 3,37 juta / l

(3,8-5,8 juta / l)

MCV

: 88 fl

(80-97 fl)

MCH

: 31,9 pg

(26,5-33,5 pg)

MCHC

: 36,3 g / dl

(31,5-35 g/dl)

Leukosit

: 9.900 / l

(3,5-10 ribu / l)

Trombosit

: 270.000 / l

(150-390 ribu / l)

GDS

: 102 mg / dl

(70-115 mg/dl)

Ureum

: 35 mg / dl

(0-50 mg/dl)

Creatinin

: 0,9 mg / dl

(0-1,3 mg/dl)

SGOT

: 20 U / l

(3-35 mg/dl)

SGPT

:9U/l

(8-41mg/dl)

Kimia Klinik

3. Pemeriksaan EKG (Tanggal 29-04-2013)

Kesan : tidak ada kelainan

V.
-

ASSESMENT

Open fraktur tibia dan fibula sinistra 1/3 distal grade II disertai dislokasi dari
knee joint dan tibiofibular proximal joint serta vulnus laceratum

VI. PLANNING
Medikamentosa :
Wound toilet, hecting situasi, pemasangan spalk, pemberian RL 20 tpm,
pemasangan DC, injeksi ATS, injeksi antibiotik golongan sefalosporin
(dalam hal ini Ceftriaxon) 21 gr IV (skin test), injeksi Ketorolac 31 amp.
Setelah itu pasien dirujuk untuk dilakukan operasi ORIF tibia dan fibula
serta dilakukan debridement.
Terapi Rehabilitasi/Fisioterapi (cara berjalan : non weight bearings partial
weight bearings weight bearings)
VII. MONITORING DAN EDUKASI
Monitoring

Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola makan,
hasil

pemeriksaan

penunjang,

kondisi

luka

operasi,

perbaikan

movement.
Edukasi

Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur,

makanan tinggi protein, vitamin dan mineral, menjaga kebersihan luka,
cukup istirahat, tenangkan pikiran dan menahan emosi, mengikuti
fisioterapi teratur.

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Senin, 29-04-2013

S : nyeri (+), mual (-), muntah (-), BAB (N), BAK (N), Puasa pre op
O : SG : dbn (TD : 120/80 mmHg)
SL : Look = spalk (+), swelling pedis (+), deformitas (+)
Feel = nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+), sensasi (+)
Move = pergerakan terbatas
A : Open fraktur tibia dan fibula sinistra 1/3 distal grade II
P : ORIF Tibia dan Fibula + debridement 29-04-2013
Pelaksaanaan Operasi ORIF Tibia dan Fibula + debridement (29-04-2013)

Instruksi Post Op
-

Infus RL 20-30 tpm

Ketorolac 3x30 mg

Ceftriaxone 2x1 g

X Foto Post Op Cruris Sinistra AP-Lateral

Selasa, 30-04-2013

Kesan RO Post Op :
Fraktur kominutif os tibia sinistra end distal dalam fixasi 1 buah plat dan 6 buah
screw

10

Fraktur complete os fibula sinistra 1/3 distal dalam fixasi 1 buah plat dan 4 buah
screw
Kedudukan baik
S : nyeri (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (N), BAK (N)
O : SG : dbn (TD : 10/90 mmHg)
SL : Look = swelling pedis (+), deformitas (+), perban (+), rembesan darah (-)
Feel = nyeri tekan (-), krepitasi (-), pulsasi (+), sensasi (+)
Move = pergerakan terbatas
A : post Op ORIF Tibia + Fibula Sinistra Hari I
P : Vit C 3x200 mg
Calkatriol
Latihan fisioterapi cara berjalan non weight bearings

Rabu, 01-05-2013

S : nyeri (), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (N), BAK (N)
O : SG : dbn (TD : 10/90 mmHg)
SL : Look = swelling pedis (+), deformitas (+), perban (+), rembesan darah (-)

11

Feel = nyeri tekan (-), krepitasi (-), pulsasi (-), sensasi (+)
Move = pergerakan bebas
A : post Op ORIF Tibia + Fibula Sinistra Hari II
P : Latihan fisioterapi cara berjalan non weight bearings
Mobilisasi duduk, miring kanan-miring kiri

Kamis, 01-05-2013

S : nyeri (), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (N), BAK (N)
O : SG : dbn (TD : 10/90 mmHg)
SL : Look = swelling pedis (+), deformitas (+), perban (+), rembesan darah (-)
Feel = nyeri tekan (-), krepitasi (-), pulsasi (-), sensasi (+)
Move = pergerakan bebas
A : post Op ORIF Tibia + Fibula Sinistra Hari III
P : Latihan fisioterapi cara berjalan non weight bearings

12

Latihan fisioterapi cara berjalan non weight bearings 3 point gait dengan 2 kruk

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI TIBIA FIBULA
Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris.
Ini merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang
ke proksimal untuk membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin
mengecil.
Os fibula atau calf bone terletak sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia.
Extremitas proximalis fibula terletak agak posterior dari caput tibia, dibawah
articulation genus dan tulang ini tidak ikut membentuk articulation genus.
Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan
perosteum. Ke proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat
di sekitar articulation genus ke os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae
dan capitulum fibulae. Ke posterior membentuk fascis poplitea yang menutupi
fossa poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut transversal yang ditembus
oleh vena saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo m.biceps
femoris femoris disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis,

13

m.semitendinosus, dan m.semimembranosus disebelah medial. Ke anterior,

fascia ini bersatu dengan perosteum tibia serta perostenium capitulum fibulae
dan malleolus fibulae. Ke distal, faascia ini melanjutkan diri ke raetinaculum
mm.extensorum superior dan retinaculum mm. flexorum. Fascia ini menjadi
tebal dan kuat dibagian proximal dan anterior cruris, untuk perlekatan m.tibialis
anterior dan m.extensor digitorum longus. Tetapi, fascia ini tipis dibagian
posterior yang menutupi m.gastrocnemeus dan m.soleus. disisi lateral cruris,
fascia

ini

membentuk

septum

intermusculare

anterius

dan

septum

intermusculare posterius. Musculus di region cruris dibedakan menjadi tiga

kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompo
lateralis.
1. Musculus di region anterior
1. M. tibialis anterior
2. M. extensor hallucis longus
3. M. extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius
4. Musculus regio cruris posterior kelompok superficialis
1. M. gastrocnemius
2. M. soleus
3. M. plantaris
4.

Musculus regio cruris posterior kelompok profunda

1. M. popliteus
2. M. flexor hallucis longus
3. M. flexor digitorum longsu

14

4. M. tibialis posterior
5. Musculus region cruris lateralis
1. M. peroneus longus
2. M. peroneus brevis
B.

DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,

tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh
kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh
darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa
trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan
tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma
tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah
fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada
klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Fraktur ekstremitas bawah adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
atau tulang rawan yang terjadi pada ekstremitas bawah yang umumnya
disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa
trauma langsung, misalnya sering terjadi benturan pada ekstremitas bawah yang
menyebabkan fraktur pada tibia dan fibula.
Fraktur kruris (L:crus = tungkai) merupakan fraktur yang terjadi pada
tibia dan fibula. Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai
hubungan dengan dunia luar. Maka fraktur kruris tertutup adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi maupun tulang rawan epifisis
yang terjadi pada tibia dan fibula yang tidak berhubungan dengan dunia luar.
Fraktur kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan

15

fraktur pada tulang panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis
terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah
patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung
dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka.
C.

PENYEBAB FRAKTUR

Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
1. Peristiwa trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan,
yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau
penarikan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang
terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung,
tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena
kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.

2. Fraktur kelelahan atau tekanan

Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal,
terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak
jauh.
3. Fraktur patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya
oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget).

16

Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat
yang berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek,
biasanya pada tingkatyang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari
fragmen tulang dapat menembus kulit; cedera langsung akan menembus atau
merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang
paling lazim.
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA
a. Definisi
Fraktur pada shaft (batang) tibia dan fibula yang sering disebut fraktur kruris
merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang
panjang lainnya.
Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang
hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen
frakturnya bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga
ditemukan fraktur terbuka.

b. Ruang lingkup
Mekanisme Injuri
Cedera yang terjadi sering terjadi akibat trauma langsung pada kecelakaan mobil
dan sepeda motor. Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang hebat yang
menyebabkan garis fraktur transversal atau oblik, kadang-kadang dengan
fragmen komunitif. Tenaga rotasi dapat juga terjadi pada olahragawan seperti
pemain bola.

17

Gambaran klinis
Gambaran klinis yang terjadi berupa pembengkakan dan karena kompartment
otot merupakan sistem yang tertutup, sehingga pembengkakan sering menekan
pembuluh darah dan dapat terjadi sindrom kompartment dengan gangguan
vaskularisasi kaki.
Terapi
Jika tibia dan fibula fraktur yang diperhatikan adalah reposisi tibia. Angulasi dan
rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah terlihat dan dikoreksi.
Pemendekan kurang 2cm tidak akan jadi masalah karena akan dikompensasi
pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian pemendekan
sebaiknya dihindari.
Fraktur tibia dan fibula dengan garis fraktur transversal atau oblik yang stabil,
cukup diimobilisasi dengan gips dan jari kaki sampai puncak paha dengan lutut
posisi fisiologis yaitu fleksi ringan, untuk mngatasi rotasi pada daerah fragmen.
Setelah dipasang, harus ditunggu sampai gips menjadi kering betul yang
biasanya membutuhkan waktu 2 hari. Saat itu gips tidak boleh dibebani.
Penyambungan fraktur diafisis biasanya terjadi antara 3-4 bulan. Angulasi dalam
gips biasanya dapat dikoreksi dengan membentuk insisi baji pada gips. Pada
fraktur yang tidak dislokasi diinstruksikan untuk menopang berat badan dan
berjalan. Makin cepat fraktur dibebani maka makin cepat penyembuhan. Gips
tidak boleh dibuka sebelum penderita dapat jalan tanpa nyeri.
Garis fraktur yang oblik dan membentuk spiral merupakan fraktur yang tidak
stabil karena cenderung membengkok dan memendek sesudah reposisi. Oleh
karena itu diperlukan tindakan reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi interna
atau eksterna. Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil membutuhkan
traksi kalkaneus terus menerus. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang gips
sepanjang tungkai dan jari hingga paha.

18

Metode terapi alternatif lain pada fraktur shaft tibia tertutup adalah dengan
intramedullary nailing dan bagian teratas tibia.
c. Indikasi Operasi

Fraktur terbuka

Fraktur dengan gangguan vaskular

d. Kontra indikasi Operasi

Keadaan umum jelek
e. Pemeriksaan Penunjang
Fraktur tibia fibula yang tidak stabil terlebih dahulu harus diimobilisasi sebelum
pemeriksaan radiologis untuk mengurangi nyeri dan kerusakan jaringan lunak.
Proyeksi foto 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral dan 2 oblik merupakan yang
terbaik.
Teknik operasi

Ekspos fraktur dilakukan dengan anterolateral approach yaitu melalui

insisi 1cm lateral batas anterior tibia. Jika diperlukan insisi dapat
diperpanjang sampai seluruh tibia terekspos, tetapi prinsipnya panjang
insisi harus cukup untuk mengekspos tibia tanpa retraksi soft tissue
berlebihan.

Periosteum harus dipreservasi sebaik mungkin

Reduksi fragmen fraktur

Pemasangan plate pada permukaan anteromedial dengan memakai 6

screw pada masing-masing fragmen fraktur.

19

f. Komplikasi Operasi
Komplikasi pada fraktur tibia dan fibula adalah cedera pada pembuluh darah,
cedera saraf terutama n. peroneus, pembengkakan yang menetap, pertautan
lambat, pseudoartrosis dan kekakuan sendi pergelangan kaki.
Sindrom kompartmen sering ditemukan pada fraktur tungkai bawah tahap dini.
Tanda dan gejala 5P harus diperhatikan siang dan malam pada hari pertama
pasca cedera atau pasca bedah, yaitu nyeri (pain) dikeadaan istirahat, parestesia
karena rangsangan saraf perasa, pucat karena iskemia, paresis atau paralisis
karena gangguan saraf motorik, dan denyut nadi (pulse) tidak dapat diraba lagi.
Selain itu didapatkan peninggian tekanan intrakompartmen yang dapat diukur
(pressure),

gangguan

perasaan

yang

nyata

pada

pemeriksaan

yang

membandingkan dua titik (points) dan kontraktur jari dalam posisi fleksi karena
kontraktur otot fleksor jari. Operasi fasiotomi ketiga kompartmen tungkai bawah
merupakan operasi darurat yang harus dikerjakan segera setelah diagnosis
ditegakkan sebab setelah kematian otot tidak ada kemungkinan fungsinya pulih
kembali.
g. Mortalitas
Pada umumnya rendah
h. Perawatan Pasca Bedah
Post op sebaiknya tungkai dielevasi untuk mengurangi edema. Weight bearing
harus ditunggu sampai fraktur benar-benar telah union.
i. Follow-Up
Setelah 16 minggu dilakukan foto X Ray kontrol dengan posisi AP, Lateral dan 2
oblik untuk menilai fraktur sudah union.

20

Jika fraktur telah union weight bearing bertahap dapat dimulai dengan bantuan
kruk. Pasien harus tetap dimonitor untuk meyakinkan tidak terjadinya
displacement.
Latihan Jalan
Latihan transfer dan ambulasi penting bagi pasien agar pasien dapat kembali ke
aktivitas sehari-hari. Latihan transfer dan ambulasi di sini yang penting untuk
pasien adalah latihan jalan. Mula-mula latihan jalan dilakukan dengan
menggunakan dua axilla kruk secara bertahap dimulai dari non weight bearing
atau tidak menumpu berat badan sampai full weight bearing atau menumpu berat
badan. Metode jalan yang digunakan adalah swing, baik swing to ataupun swing
through dan dengan titik tumpu, baik two point gait, three point gait ataupun four
point gait. Latihan ini berguna untuk pasien agar dapat mandiri walaupun masih
menggunakan alat bantu.
Latihan berjalan dilakukan pada hari kedua namun juga harus melihat kondisi
pasien. Sebelum dilakukan latihan berjalan, pasien duduk ongkang-ongkang di
tepi bed. Tungkai yang sehat diturunkan dari bed terlebih dahulu, tungkai yang
sakit diturunkan dengan bantuan dari terapis. Terapis menyangga dengan cara
meletakkan satu tangan di bawah bagian distal tungkai atas dan yang lainnya di
distal tungkai bawah. Setelah itu pasien diberdirikan dengan menggunakan dua
axilla kruk, kemudian latihan berjalan di mulai non weight bearing dengan
metode three point gait dan swing to.
PENYEMBUHAN FRAKTUR
FRAKTUR HEALING
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak
seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa
jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada
penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses
penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami

21

kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi

konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang
secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga
merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur.
Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang
serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek,
sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
1. Reactive Phase
i. Fracture and inflammatory phase
ii. Granulation tissue formation
2. Reparative Phase
iii. Callus formation
iv. Lamellar bone deposition
3. Remodeling Phase
v. Remodeling to original bone contour
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu :

Fase hematoma
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma
yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami
robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi
ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.

22

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah

fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah
cincin avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.
Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik
yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada
daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam
kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka
penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang
berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan
fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi
penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari
tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan
hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan
membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan
radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah
radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan
berakhir pada minggu ke 4 8.
Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar
yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang
rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan
perlekatan polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang
yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis

23

kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama
terjadinya penyembuhan fraktur.
Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur
lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8
12 setelah terjadinya fraktur.
Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian
yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada
fase remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan
tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan
menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi
system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk
membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai
beberapa tahun dari terjadinya fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa
factor, yaitu :
1. Vaskularisasi yang cukup
2. Terdapat permukaan yang lebih luas
3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat

24

4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur

Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang
pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur
pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal.
Pada anak anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang
peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang
menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di
dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna
mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang
kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara
permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi
kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven
bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk
regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang
rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR
Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan
dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:

Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orng
dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada
daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses
remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila
unur bertambah

25

Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis
penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi
fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding
dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.
Pergeseran awal fraktur
Pada

fraktur

yang

tidak

bergeser

dimana

periosteum

intak,

maka

penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser.
Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan
kerusakan periosteum yang lebih hebat.
Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan
biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek
sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau
bahkan mungkin terjadi nonunion.
Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih
baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah
pergerakan

dan

kerusakan

pembuluh

darah

yang

akan

mengganggu

penyembuhan fraktur.

Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi
union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.

26

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau
jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung
fraktur.
Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur
tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses
penyembuhan.
Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam
penyembuhan fraktur.
Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi
daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi
yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4 bulan. Waktu penyembuhan
pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table
berikut :
LOKALISASI
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta

WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)

36

Distal radius

Diafisis ulna dan radius

12

Humerus

10 12

Klavicula

Panggul

10 12

Femur

12 16

Condillus femur / tibia

8 10

27

Tibia / fibula

12 16

Vertebra

12

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan
union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan
daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran
dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada
penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita
sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi
union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah
fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan
adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat
lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.
PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG

Compartment syndrome

Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang
mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya
supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur.

Neurovascular injury

Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf
disekitarnya mengalami kerusakan.

Post traumatic arthritis

28

Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur
yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi
yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi.

Growth abnormalities

Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak anak dapat
menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature
partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari
tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna.
Jika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature
dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang
panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan
tulang kaki lainnya.
PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR
MALUNION
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi
terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan
atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi

Fraktur tanpa pengobatan

Pengobatan yang tidak adekuat

Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik

Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan

Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis

29

Deformitas dengan bentuk yang bervariasi

Gangguan fungsi anggota gerak

Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi

Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris

Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi

Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak
sesuai dengan keadaan yang normal.
Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan
fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan
sepatu orthopedic.
Operatif

Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi

interna

Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak anak.

Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNION
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan
(3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)

30

Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis

Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.

Terdapat pembengkakan

Nyeri tekan

Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur

Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologist

Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur

Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena adanya dekalsifikasi

tulang

Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna
dan pemberian bone graft.
NONUNION
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak
didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu).

31

Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama
dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut
gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar
tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini
vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid
tanpa pemasangan bone graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih
kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.
Gambaran klinis

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada

Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang
disebut pseudoarthrosis.

Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.

Pembengkakan

bisa

ditemukan

dan

bisa

juga

tidak

terdapat

pembengkakan sama sekali

Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologist

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung tulang

Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus

32

Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang

Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya
cekung (psedoarthrosis)

Pengobatan

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft

Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid
ulna

Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur

Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION

Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang

Reduksi yang tidak adekuat

Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua

fragmen.

Waktu imobilisasi yang tidak cukup

Infeksi

Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan

Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang

Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

33

Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur

patologis)

Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)

Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi

Fiksasi interna yang tidak sempurna

Delayed union yang tidak diobati

Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan

Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw

diantara kedua fragmen.

DAFTAR PUSTAKA
Ekawati, Indriana Dani. 2008. Penatalaksanaan Terapi Latihan Pada Kasus
Post Fraktur Cruris 1/3 Tengah Dextra Dengan Pemasangan Plate and
Screw Di Bangsal Bougenville Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. Soeharso
Surakarta. Karya Tulis Ilmiah. Diakses pada tangal 8 Mei 2011.
Hadiwidjaja, Satimin. 2004. Anatomi Extremitas (Suatu Pendekatan Anatomi
Regional) Jilid 2 Sei Extremitas Inferior. Sebelas Maret University Press.
Surakarta
Mahyudin, Lestari. 2010. Fraktur Diafisis Tibia. (http://www.Belibis17.tk.
Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang
Lamumpatue.
Sabilla, Harini. 2011. Fraktur Kruris Tertutup. http://www.scribd.com.
Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGC.

34

Skinner, Harry B. 2006. Current Diagnosis & Treatment In Orthopedics. USA:

The McGraw-Hill Companies.

35