BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Maral Bimanti Febrilina, S.Ked

Nama Wahana: RSU Negara
Topik: Apendisitis Akut
Tanggal (Kasus): 17 Maret 2016
Nama Pasien: YUL

No. RM: 04.64.30

Tanggal Presentasi: 13 Januari 2016

Nama Pendamping: dr. IGA Lakshmi Damajanti

Tempat Presentasi: Ruang Komite Keperawatan RSU Negara

Obyektif Presentasi:

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Dewasa

Deskripsi: Perempuan, 32 tahun, nyeri perut kanan bawah, riwayat terlambat menstruasi disangkal
Tujuan: melakukan tatalaksana pada apendisitis akut

Lansia

Bumil

Bahan Bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara Membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data Pasien:

Nama:

Nama Klinik:

Nomor Registrasi:
Telp:

Terdaftar Sejak:

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Nyeri perut pada bagian ulu hati dan berpindah ke perut kanan bagian bawah setelah beberapa jam, panas badan disangkal, mual dan muntah-muntah.
2. Riwayat Pengobatan:
Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat kencing batu, riwayat tekanan darah tinggi.
4. Riwayat Keluarga:
Riwayat tekanan darah tinggi, DM, penyakit jantung, dan penyakit ginjal disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)
7. Riwayat Imunisasi (Disesuaikan dengan pasien dan kasus):
8. Lain-lain
Pemeriksaan fisik (abdomen): distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) region epigastrium et iliaca dekstra. WBC= 15.000/ L, Granulosit=13.5
(90.2%), HGB= 12.9 g%, Trombosit=261.000 /mm3

Daftar Pustaka
a. Wolfe JM, Henneman, PL. Acute Appendicitis. Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 7th edition. Mosby Elsevier. 2010; 1193
1199.
b. Liang, MK, Anderson RE, Jaffe, BM, et al. The Appendix. Scwahrtzs Principles of Surgery 10th edition. 2015; 1241-1257.
c. Humes DJ, Simpson J. Acute Appendicitis. British Medical Journal. 2006; 333:530 534
d. Pisano M, Coccolini F, Poiasina E, et al. Conservative Treatment for Uncomplicated Acute Appendicitis in Adult. Emergency Medicine and Health Care.
2013;1:2.
e. Mulyawan IM. 2011. Appendicitis. Dalam: Bedah Digestive. Denpasar:Sub Bagian Bedah Digestive, Bagian Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah
f. Humes DJ, Simpson J. Clinical Presentation of Acute Appendicitis: Clinical Signs-Laboratory Findings-Clinical Scores, Alvarado Score and Derivate
Scores. Springer. 2011; 14 20.
g. Ishikawa H. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis. The Journal of the Japan Medical Association. 2003;46(5):217 221.
h. Peranteau, WH, Smink, DS. Appendix, Meckels, and Other Small Bowel Diverticula. Maingots Abdominal Operations 12th Edition. 2013. 623-640.

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis apendisitis akut
2. Tatalaksana apendisitis akut
3. Regimen apendisitis akut
4. Patofisiologi apendisitis akut
5. Patofisiologi apendisitis akut

6. Edukasi untuk peningkatan kualitas hidup

7. Motivasi kepatuhan berobat

2. Subyektif:
Objektif:
1.
Status
PresentNyeri Perut
Keluhan
Utama:
Keadaan
umumsekarang:
: Sedang
Riwayat
Penyakit
Kesadaran
: Composnyeri
mentis
GCS:
E4V5M6
Pasien datang sadar dengan keluhan
perut
sejak
kemarin. Nyeri dirasakan pasien awalnya di ulu hati dan beberapa jam yang lalu nyeri
Tekanan
: 100/70
dirasakan
jugadarah
di perut kanan bawah.
Nyeri mmHg
dikatakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga merasa mual dan muntah sebanyak lebih dari tiga kali sejak
HeartPanas
Rate badan disangkal oleh: pasien.
84 kali per
menit
kemarin.
Nafsu
makan pasien dikatakan menurun sejak kemarin. Dikatakan pasien hanya makan sebanyak dua kali
Respiratory
Rate
: 20 kalipasien
per menit
kemarin
dan sekali
saja hari ini. Dikatakan
hanya makan beberapa sendok nasi saja. Riwayat terlambat menstruasi disangkal. Nyeri saat kencing
Temperatur
Axillasaat kencing disangkal.
: 37,1 CKencing berwarna merah disangkal. Keluhan nyeri menjalar ke kemaluan disangkal oleh pasien.
disangkal.
Rasa panas
Tinggi badan
BeratPenyakit
badan Dahulu:
Riwayat

: 160 cm
: 60 kg

Pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit hati, dan
Status
General
penyakit
jantung
disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat operasi sesar tahun 2008.
Kepala

: Dalam batas normal

MataPenyakit
: konjungtiva
Riwayat
Keluarga:palpebra inferior anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT
Telinga :darah
otorrhea
-/-, kencing
battle sign
-/-, reflex
membran
+/+
Riwayat: tekanan
tinggi,
manis,
penyakit
jantungtimpani
pada keluarga
kandung pasien disangkal.
Hidung : rhinorhea -/-, deformitas -/-, krepitasi-/-, hematom -/Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Riwayat Pengobatan:
Lidah
: papil atrofi (-)
Pasien tidak
sedang mengkonsumsi
obat-obatan apapun dan tidak pernah menjalani operasi sesar pada tahun 2008
Leher

: Trakea medial, JVP PR+5 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening -/-

Thorax

:
Cor :
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS VI anterior axillary line sinistra

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL dextra ICS IV
Batas kiri jantung MCL sinistra ICS V

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N/N

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Inspeksi

: Jejas (-), distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di epigastrium, iliac D, Rebound pain abdomen kuadran kanan bawah (+),

Abdomen :

nyeri ketok sudut Costo Vertebrae (-/-)

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat +/+, edema pretibial -/-

Darah Lengkap (17 Maret 2016):

WBC

15.0x 103/ml

GRA

13.5x 103/ml (90.2%)

Hemoglobin

12.9 gram%

Hematokrit

37.9%

Platelet

261 x 103/ml

Kimia Darah (17 Maret 2016):

GDS

118

Ureum/kreatinin

17/0,6

SGOT/PT

17/27

eGFR (Kockroft Gault)

tidak dievaluasi

Urine Lengkap (17 Maret 2016)

pH

8,0

Berat jenis

1,010

Protein

+1

Glukosa

Urobilin

Bilirubin

Keton

+4

Pp test

Negatif

USG: Mc.Burney: tampak appendix edematous dengan diameter 1,3 cm. Kesimpulan: Appendicitis

3. Assessment (Penalaran Klinis):

Diagnosis Kerja: Apendisitis akut

Pada anamnesis ditemukan nyeri perut. Nyeri dirasakan pasien awalnya di ulu hati dan beberapa jam yang lalu nyeri dirasakan juga di perut
kanan bawah. Pasien juga merasa mual dan muntah sebanyak lebih dari tiga kali sejak kemarin. Panas badan disangkal oleh pasien. Nafsu
makan pasien dikatakan menurun sejak kemarin. Riwayat terlambat menstruasi disangkal. Nyeri saat kencing disangkal. Rasa panas saat

kencing disangkal. Kencing berwarna merah disangkal. Keluhan nyeri menjalar ke kemaluan disangkal oleh pasien..
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah dan region epigastrium. Rebound pain pada
abdomen region kuadran kanan bawah ditemukan pada pasien. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan jumlah total skor

ALVARADO sebesar 6.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis dengan dominasi neutrofil.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ditemukan skor ALVARADO sebesar 9.

4. Plan:

MRS
Ranitidin Injeksi 1 x1 ampul (UGD)
Ketorolac Injeksi 1 x1 ampul (UGD)
IVFD RL 20 tetes per menit
Cefotaxim 3 x 1 gram
Ketorolac 3 x 1 ampul
Sanmol 1 fl
Planning Diagnostik: USG Abdomen besok, Hasil USG: Mc.Burney: tampak appendix edematous dengan diameter 1,3 cm. Kesimpulan:

Appendicitis
Planning Therapy: Laparotomi (Apendiktomi)
KIE: Penyakit yang diderita pasien, obat-obat yang diberikan sebagai terapi
Konsultasi: Dokter spesialis bedah