PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA JUANG
Alamat : Gampong Buket Teukuh Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen
E-mail :puskesmas.kotajuang@yahoo.com

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PEUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS,BUKTI PELAKSANAAN

NO Rencana Tindak
jenis Pelayanan Petugas Evaluasi Ya Tidak Analisis Tindak Lanjut
Lanjut
1 RESEPSIONIS 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
2 Petugas Mempertahankan Mempertahankan
Memberikan nomor √ memberi kwalitas kwalitas
antrian pada pasien nomor antrian pelayanan pelayanan
3 Menjaga Petugas Mempertahankan Mempertahankan
kebersihan, menjaga 3K kwalitas kwalitas
√
kenyamanan, pelayanan pelayanan
keamanan
2 PENDAFTARAN 1 Menyapa pasien Petugas masih Menerapkan Mempertahankan
dengan senyum kurang dalam kebiasaan kwalitas
sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien pelayanan
santun pasien dengan dengan 4S
4S
2 Melengkapi Petugas Mempertahankan Mempertahankan
identifikasi isi √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
rekam medis rekam medis pelayanan pelayanan
3 Menjaga Mempertahankan Mempertahankan
kebersihan, kwalitas kwalitas
√ √
kenyamanan, pelayanan pelayanan
keamanan
3 POLI UMUM Nurida 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri Petugas
sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien membiasakan
santun pasien dengan dengan 4S diri menyapa
4S pasien dengan 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan
3 Melakukan Belum mensosialisasikan Mempertahankan
penerapan cuci √ sepenuhnya penerapan cuci kwalitas
tangan dengan 6 diterapkan tangan pelayanan
 langkah

4 Menjaga Petugas Mempertahankan Mempertahankan

kebersihan, menjaga 3K kwalitas kwalitas
√
kenyamanan, pelayanan pelayanan
keamanan
1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Pengadaan Mempertahankan
penerapan cuci wastafel dan terus kwalitas
tangan dengan 6 √ Belum mensosialisasikan pelayanan
langkah sepenuhnya penerapan cuci
diterapkan tangan
4 Poli LANSIA Marida 4 Menjaga Petugas Mempertahankan Mempertahankan
kebersihan, menjaga 3K kwalitas kwalitas
√
kenyamanan, pelayanan pelayanan
keamanan
5 Poli Yulidar 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
Anak/MTBS dengan senyum, menyapa kwalitas kwalitas
√
sapa, sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Petugas tidak Mensosialisasikan Rencana tindak
penerapan cuci menerapkann penerapan cuci lanjut belum
tangan dengan 6 √ ya/tidak ada tangan direalisasian
langkah kepatuhan
petugas
4. Menjaga Petugas Mempertahankan Mempertahankan
kebersihan,kenyam √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
anan,keamanan pelayanan pelayanan
6 Poli PKPR 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
 3 Melakukan Petugas tidak Mensosialisasikan
penerapan cuci menerapkann penerapan cuci
tangan dengan 6 √ ya/tidak ada tangan Rencana tindak
langkah kepatuhan lanjut belum
petugas direalisasian
4 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
7 UGD Cut 1 Menyapa pasien Petugas Petugas Mempertahankan
Fitri dengan senyum menyapa membiasakan diri kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan menyapa pasien pelayanan
santun 4S dengan 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Mensosialisasikan
penerapan cuci Tidak ada penerapan cuci Rencana tindak
√
tangan dengan 6 kepatuhan tangan lanjut belum
langkah petugas direalisasian
4 Memakai APD Tidak ada Mensosialisasikan Rencana tindak
dengan lengkap √ kepatuhan penggunaan APD lanjut belum
petugas direalisasian
 5 Melakukan Mempertahankan Mempertahankan
sterilisasialat medis √ Alat medis kwalitas kwalitas
steril pelayanan pelayanan
6 Memisahkan alat Petugas sudah Pengadaan tong Tong sampah
medis dan non memisahkan sampah medis dan medis dan non
√ √
medis alat medis dan non medis medis belum
non medis tersedia
7 Melakukan Pengisian Mensosialisasikan Penerapan
pengisian informed informed kepada seluruh pengisian
Consent sebelum Consent staf UGD untuk Informed consent
tindakan √ belum mengisi informed
diterapkan consent sebelum
melakukan
tindakan
8 Memonitoring Petugas Mempertahankan Mempertahankan
pasien UGD √ memonitoring kwalitas kwalitas
pasien pelayanan pelayanan
9 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
8 Laboratorium Ena 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
Morita dengan senyum √ kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan menyapa menyapa pasien diri menyapa
 santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S

2 Melakukan Tidak terdapat Pengadaan

penerapan cuci wastafel tetapi wastafel
tangan dengan 6 √ antibakteri
langkah sudah Wastefel belum
tersedia tersedia
3 Memakai APD Menggunakan Meningkatkan Meningkatkan
dengan lengkap √ APD kwalitas kwalitas
pelayanan pelayanan
4 tidak adanya Tidak terdapat Mempertahankan Mempertahankan
kesalahan laporan kwalitas kwalitas
pemberian √ kesalahan pelayanan pelayanan
hasilpemeriksaan pemberian
Lab hasil lab
5 Memilah sampah Tidak terdapat Tong sampah
medis dan non tong sampah Pengadaan tong medis dan non
√
medis medis dan sampah medis dan medis belum
non medis non medis tersediaa
6 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
9 Apotik 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
Meningkatkan Meningkatkan
2 Memakai APD √ APD sudah kwalitas kwalitas
dengan lengkap tersedia pelayanan pelayanan
3 Memberikan Informasi obat Mempertahankan Mempertahankan
informasi obat diberikan oleh kwalitas kwalitas
√
kepada pasien petugaskepad pelayanan pelayanan
a pasien
4 Tidak terdapat Tidak da Mempertahankan Mempertahankan
kesalahan kejadian kwalitas kwalitas
pemberian obat √ kesalahan pelayanan pelayanan
pemberian
obat
5 Mencocokkan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
identitas pasien mencocokkan kwalitas kwalitas
√
dengan resep identitas pelayanan pelayanan
pasien
6 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
10 Poli gigi drg 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
Lolita dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan
penerapan cuci Cuci tangan 6 Meningkatkan Meningkatkan
√
tangan dengan 6 langkah kwalitas kwalitas
langkah petugas , pelayanan pelayanan
4 memakai APD √ memakai APD Meningkatkan Meningkatkan
lengkap lengkap kwalitas kwalitas
pelayanan pelayanan
5 Melakukan Pengisian
pengisian informed informed
Consent sebelum Consent Meningkatkan Meningkatkan
tindakan belum kwalitas kwalitas
diterapkan pelayanan pelayanan
6 Melakukan Petugas Pengadaan tong Pengadaan tong
sterilisasialat medis √ melakukan sampah medis dan sampah medis
sterilisasi non medis dan non medis
 7 Memilah sampah Tidak terdapat
medis dan non tong sampah Pengadaan tong Pengadaan tong
√
medis medis dan sampah medis dan sampah medis
non medis non medis dan non medis
8 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
11 KIA/KB Nurlida 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
yati dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Belum Mensosialisasikan
penerapan cuci maksimal penerapan cuci Rencana tindak
√
tangan dengan 6 penerapan tangan lanjut belum
langkah cuci tangan direalisasian
4 memakai APD √ memakai APD Mempertahankan Mempertahankan
lengkap lengkap kwalitas kwalitas
pelayanan pelayanan
 5 Melakukan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
pengisian informed mengisi kwalitas kwalitas
√
Consent sebelum informed pelayanan pelayanan
tindakan consent
6 Menjaga kebersihan Petugas Petugas menjaga Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K 3K kwalitas
keamanan pelayanan
12 Imunisasi Rusmini 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan √ Petugas Mempertahankan Mempertahankan
penerapan cuci menerapkan kwalitas kwalitas
tangan dengan 6 cuci tangan pelayanan pelayanan
langkah
4 memakai APD Tidak ada Mempertahankan Mempertahankan
lengkap √ kepatuhan kwalitas kwalitas
petugas pelayanan pelayanan
5 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
√
, kenyamanan , menjaga 3K kwalitas kwalitas
 keamanan pelayanan pelayanan

13 Fisioterapi 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan

dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
2 lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
penerapan cuci menerapkan kwalitas kwalitas
√
tangan dengan 6 cuci tangan pelayanan pelayanan
langkah
4 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
14 TB/Kusta 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
2 lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
 3 Melakukan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
penerapan cuci menerapkan kwalitas kwalitas
√
tangan dengan 6 cuci tangan pelayanan pelayanan
langkah
4 memakai APD memakai APD Mempertahankan Mempertahankan
lengkap √ lengkap kwalitas kwalitas
pelayanan pelayanan
5 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
15 Pelayanan gizi 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Petugas masih Petugas Petugas
penerapan cuci kurang dalam membiasakan diri membiasakan
tangan dengan 6 √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
langkah pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
 4 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Petugas tidak Meningkatkan Meningkatkan
penerapan cuci menerapkann kwalitas kwalitas
tangan dengan 6 √ ya/tidak ada pelayanan pelayanan
langkah kepatuhan
16 Poli Jiwa petugas
4 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
17 HIV/BATRA 1 Menyapa pasien Petugas Mempertahankan Mempertahankan
dengan senyum menyapa kwalitas kwalitas
√
,sapa,sopan dan pasien dengan pelayanan pelayanan
santun 4S
 2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Melakukan Petugas tidak Petugas tidak Petugas tidak
penerapan cuci menerapkann menerapkannya/ti menerapkannya/
tangan dengan 6 √ ya/tidak ada dak ada tidak ada
langkah kepatuhan kepatuhan kepatuhan
petugas petugas petugas
4 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
18 Ambulance 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan
19 Rujukan 1 Menyapa pasien Petugas masih Petugas Petugas
dengan senyum kurang dalam membiasakan diri membiasakan
,sapa,sopan dan √ menyapa menyapa pasien diri menyapa
santun pasien dengan dengan 4S pasien dengan 4S
4S
2 Mengisi isi rekam Petugas Mempertahankan Mempertahankan
medis dengan √ melengkapi isi kwalitas kwalitas
lengkap rekam medis pelayanan pelayanan
3 Menjaga kebersihan Petugas Mempertahankan Mempertahankan
, kenyamanan , √ menjaga 3K kwalitas kwalitas
keamanan pelayanan pelayanan

MENGETAHUI
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KOTA JUANG

Asmaul Husna