Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PENERIMA BEASISWA ASTRA

TAHUN 2016/2017

Nama

: ..

Tempat, tgl. Lahir

: ..

NIM

: ..

Fakultas/Progdi

: ..

Alamat sekarang

: ..

No HP

: ....( wajib diisi)

Alasan Pengajuan Beasiswa : ..

Surakarta, ...
Pemohon,

( ____________________________)
Nama terang dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai