/RT. 004/LL/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 004 RW. 012 lingkungan
Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
menerangkan bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
: ..
Tempat/Tgl Lahir
Kewarganegaraan
: ..
Agama
Status Perkawinan
: ..
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
: ..
Alamat asal
:
..
Alamat Baru
:
..
Pada Tanggal
Alasan Pindah
: ..
..
..
..
..
..
..
..
Tempat/Tgl. Lahir
Hub. Kleuarga
Ciamis, ......
....................... 20.
Ketua RW. 012
..
..