ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

Pengkajia tanggal

: 15 08 2014

Tanggal MRS

: 06 08 2014

Ruang

: KENANGA

Jam MRS

: 16.44 WIB

No rekam medis

: 373265

Diagnosa medis

: ANEMIA

A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS KLIEN:
Nama
: Nn. R
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:Suku / Bangsa
: Sunda / WNI
Alamat
: Kujang RT/RW 07/12 Cikoneng Ciamis
Status perkawinan
: Belum Kawin
II.
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien

: Kakak

Alamat

: Kujang RT/RW 07/12 Cikoneng Ciamis

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

- Keluhan utama
Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktivitas.
- Riwayat penyakit sekarang
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, lemas lesu selama 1 minggu. Saat
pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu setelah aktivitas terutama dibagian kaki,
mudah capek, pasien istirahat bila merasa capek dan aktivitas biasanya dibantu oleh
keluarga.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama seperti yang dialaminya
sekarang, klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kronik dan menular.
Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti yang diderita klien dan tidak ada
yang menderita penyakit menular

Genogram

NO SUPPORT
Keterangan
Kotak : laki-laki
Bulat : perempuan
: garis perkawinan
:garis keturunan
: pasien
Silang : meninggal
Yang dilingkari : tinggal satu rumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda VitalS:
36 c
N: 82x/mnt T: 100/60 mmHg
RR: 56x/mnt
Kesadarn pasien : composmentis
Keadaan umum : lemah
2. Pemereiksaan Tubuh
a. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : bulat, besar, simetris dan kulit kepala : tidak ada luka, tidak berbau,
berketombe dan tidak berkutu.
Rambut
: pertumbuhan baik, hitam, agak rontok dan tidak berbau.
Wajah
: bulat oval, struktur wajah simetris, wajah pucat.
Kelainan lain
:b. Pemeriksaan Mata
Kelengkapan
: lengkap kanan dan kiri
Kesimetrisan
: kedua mata simetris dan tidak juling
Konjungtiva
: putih pucat / anemis
Seklera
: putih
Pupil
: reflek cahaya baik untuk mengecil dan melebar sama besar.
Kelainan lain
:c. Pemerikaan Hidung
Tulang
: normal, idak ada pembengkakan
Lubang
: tidak ada secret, tidak ada sumbatan, tidak ada pendarahan
Cuping
: bernafas cepat pendek, cuping hidung +
Daging tumbuh : tidak ada polip
Kelainan lain
:d. Pemeriksaan Telinga
Bentuk
: simetris
Lubang
: sedikit ada serumen, tidak ada pendarahan, tidak ada benda asing
Ketajaman
: normal
Ukuran
: sedang
Kelenturan
: normal, lentur
Kelainan lain
:e. Pemeriksaan Mulut
Keadaan bibir
: kering dan pucat
Gigi
: caries gigi tidak ada,
Warna
: kekuningan, disela-sela gigi ada sedikit sisi makanan
Gusi
: tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan
Lidah
: Warna merah, sedikit kotor, tidak ada pendarahan
Kemempuan menelan
: bisa menelan tanpa hambatan (normal)
Kelainan lain
:f. Pemeriksaan Kulit
Kebersihan
: bersih
Kehangatan
: kulit terasa dingin
Warna
: pucat
Tekstur
: halus

Tugor
: sedikit turun
Kelainan lain
:g. Pemeriksaan Dada
Bentuk dada
: simetris
Pernafasan
: frekuensi = 56 x / menit
Tanda kesulitan bernafas
: ada
Irama
: iregular
Kelainan lain
: tampak retraksi gerakan dinding dada
h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: tidak ada distensi (kembung)
Benjolan
: tidak ada benjolan
Auskultasi
: peristaltic usus 10x/menit (normal)
Palpasi
:
- Tanda nyeri tekan
: tidak ada
- Benjolan
: tidak ada
- Tanda acites
: tidak ada
- Hepar
: tidak teraba
- Lien
: tidak teraba
- Kelainan lain
:i. Pemeriksaan Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan, tidak terpasang DC

j. Pemeriksaan Status Mental

- Kondisi emosi perasaan

: biasa (tidak terlalu senang dan tidak terlalu susah), biasa

menerima keadaannya.
Orientasi

: pasien dapat berorientasi dengan diri sendiri, orang lain

dan lingkungan
Proses berfikir

: ingatan baik, dapat berfikir dengan baik, dapat ambil

keputusan dengan cepat, diajak bicara bisa nyambung.

Persepsi
: persepsi klien kepada dirinya sendiri, orang lain,

lingkungan baik
Bahasa

: bahasa dan kata-kata yang digunakan jelas mudah

dimengerti
- Kelainan lain
: k. Pengkajian spiritual
- Selama sakit tidak pernah beribadah
- Sebelum sakit rajin beribadah
l. Terapi obat
- Infuse nacl 0,9%, 20 tpm (1500 cc /24 jam)
- Acran 2x1 obat injeksi iv (ampul)
- Ciprofoksacin obat injeksi 2 x 1 vial
- Fulovit 1x1 lab
- Inbion 2 x 1 tablet
m. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (06 08 2014 )
Pemeriksaan
Darah lengkap
hemoglobin
leukosit
Hitung jenis
segmen
limfosit
monosit
LED
hematokrit
trombosit
SGOT
SGPT

Hasil
5,2
11,9
27
61
12
63/115
23,6
130,80
14
27

Normal
P : 13,4-17,7 w : 11,4-15,9 dl/l

50-70 %
25-40%
4-10%
P < 15 W < 20 mm/jam
P:40-48 % W: 37-43%
150,80-450.000
P < 35 miu/l W : < 31 miu/l
P<41 miu/l W : < 31 miu/l

HBS Ag
Anti hiv

negatif
Non reaktif

negatif
negatif

D. ANALISA DATA
NO
1.

DATA
Data Subyektif :
-

PENYEBAB

MASALAH

HB menurun

Gangguan pola nafas

Klien mengeluh nafas terasa

pendek dan cepat terutama

oksihemoglobin menurun

bila beraktivitas
Data Obyektif :
-

Nampak klien lemah

Nampak HB 5,2 gr%
R = 56 x/mnt

perfusi jaringan tidak

efektif
kompensasi jantung
resfirasi meningkat
Gangguan pola nafas

2.

Data Subyektif :
-

Klien mengeluh sesak nafas

bila beraktivitas
Klien mengeluh sakit kepala
Klien mengeluh pusing

HB menurun

Gangguan perfusi
jaringan

Pengangkutan O2 dan
nutrisi kejaringan menurun

Data Obyektif :
-

3.

Nampak klien lemah

Nampak HB 5,2 gr%

Data Subyektif :
-

Klien mengeluh
badannya lemas, lesu,
pusing setelah
aktivitas.

Data Obyektif :
-

Klien tampak lemah

Aktivitas klien tampak
dibantu oleh keluarga

Gangguan perfusi jaringan

Kelemahan umum
Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

E.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ke jaringan
2. Perfusi jaringan tidka efektiv berhubungan dengan Pengangkutan O 2 dan nutrisi
kejaringan menurun.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum