Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA RUKUN WARGA 12

LINGKUNGAN KERTAHAYU KELURAHAN SINDANGRASA


KECAMATAN CIAMIS KABUPATEN CIAMIS
SURAT KETERANGAN KAWIN
Nomor :.

Yang bertandatangan ini, Ketua RT. ..

RW. 12

Lingkungan

Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis,


menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Status Perkawinan
Tempat, Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Laki laki / Perempuan


Jejaka / Perawan / Janda / Duda
Islam
RT. . RW. 12 Lingkungan Kertahayu kelurahan

Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
Adalah anak dari pernikahan seorang laki laki :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
:
Alamat
: RT. . RW. 12 Lingkungan Kertahayu kelurahan
Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
Dengan seorang perempuan :
Nama
:
Umur
:
Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
:
Alamat
: RT. . RW. 12 Lingkungan Kertahayu kelurahan
Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
Demikian Surat Keterangan ini, kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Ciamis,

.
Mengetahui,
Ketua RW. 12

Ketua RT. .

Anda mungkin juga menyukai