Bab I Tinjauan Pustaka

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Merupakan format untuk mendokumentasikan hasil pengumpulan data pasien serta hal-
hal yang berkaitan dengan masalah keperawatan dengan masalah kesehatan pasien , juga
meliputi proses pengelompokan data- data tersebut sampai dengan merumuskan masalah dan
diagnosa keperawatan yang muncul . Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara
wawancara dan observasi langsung , mengenai keseluruhan system pada pasien , baik biopsiko-sosio-kultural dan spiritual pasien . Dalam hal ini fokus utama yang sangat ditekankan
adalah data utama yang berkaitan dengan masalah atau keluhan pasien saat ini ( yang
menonjol ) . Data utama berasal dari pasien,atau dapat pula berasal dari keluarga ataupun
orang lain seperti orang terdekat dengan pasien .
Sedangkan pengelompokan data dapat disesuaikan dengan format yang ada ,
selanjutnya jika terdapat data pokok tentang masalah yang ada pada pasien saat ini maka
dilakukan perumusan diagnosa yang merupakan tahap akhir dari pengkajian berdasarkan datadata yang terkumpul.Adapun jenis data yang diperoleh dibagi dua macam, yaitu :
1.
Data Subyektif
Merupakan dua tentang gejala ( symptom ) yang dirasakan atau diketahui, yang
diperoleh dari pernyataan atau keluarga tentang gejala yang dapat dilakukan dengan cara
wawancara .Dalam mendokumentasikan data ini perawat menulis kutipan langsung pernyataan
pasien . Contoh : gejala rasa nyeri , ditulis : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk pada
kepala .
2.
Data Obyektif
Merupakan data tentang tanda ( sign )yang diperoleh berdasarkan observasi atau
pemeriksaan fisik yang dilakukan langsung oleh perawat maupun tidak langsung seperti
pemeriksaan oleh tenaga kesehatan lain .Dalam mendokumentasikan data ini perawat
menuliskan tanda tanda atau perilaku yang ditunjukkan pasien secara jelas , nyata dan
obyektif : seperti hasil observasi dan tidak ada unsure yang menyimpulkan . Dan data ini dapat
diperoleh dengan empat cara yaitu inspeksi , palpasi, perkusi , dan auskultasi suara paru dan
lain-lain .
Semua data , merupakan data yang berhubungan dengan pasien , dibedakan menjadi dua ,
meliputi :
Data dasar
Dilakukan
pengumpulan
data
secara
lengkap
pada
saat
kontak
awal
dengan
pasien/keluarga,meliputi semua aspek/ ruang lingkup , antara lain

a. Identitas diri
b. Riwayat kesehatan
c. Pertumbuhan dan perkembangan ( untuk balita )
d. Pemeriksaan fisik , yang meliputi pengkajian dengan metode Head to toe , yaitu mulai
pengkajian kepala sampai dengan ektremitas.
e. Aktivitas sehari-hari
f. Pemeriksaan reproduksi pada pasien wanita / ibu hamil
g. Data psikologis
h. Data sosial dan spiritual
i. Data penunjang
j. Daftar diagnosa yang muncul
Data fokus
Data yang berfokus pada masalah spesifik yang sudah diidentifikasi dari data dasar dan
merupakan pengkajian lanjutan. Data ini dikaji secara berkelanjutan sesuai dengan masalah
klien saat ini . Data fokus hendaknya mencakup apakah ada ketidaknyamanan, derajat kualitas
dan kuantitas , ukuran skala yang akurat, kapan keluhan muncul dan lokasi atau tempat
dirasakannya keluhan.
Adapun metode yang digunakan dalam pemeriksaan fisik dalam format pengkajian adalah
metode head to toe dan mencakup pengumpulan data bilogis , psikologis, social dan spiritual
.Selanjutnya perlu dilakukan validasi data, antara lain dengan cara pemeriksaan ulang oleh
perawat , mengklarifikasi data dengan pasien atau keluarga dengan pertanyaan- pertanyaan
yang reflektif , atau dengan berkolaborasi dengan tim kesehatan yang lain . Dan dalam
melakukan pengkajian , tidak cukup hanya mempelajari , tetapi yang terpenting adalah
mempraktikkan dan melatih ketrampilan tersebut.
Waktu pelaksanaan pengkajian keperawatan
Untuk data dasar, yang bertanggung jawab untuk melakukan pengkajian pada
pasien adalah perawat yang pertama menerima pasien masuk. Dilanjutkan dengan pencetusan
masalah atau diagnosa keperawatan yang muncul dan rencana keperawatan yang akan
dilakukan .
Selanjutnya untuk Data Fokus, dilakukan pengkajian pada setiap saat selama pasien berada
dibawah tanggung jawab perawat yang berjaga setiap shift sampai dengan pasien pulang .
Pengkajian dilakukan secara terus menerus untuk mengetahui perkembangan kesehatan

pasien .
Cara mendokumentasikan pengkajian
Hasil pengkajian yang dilakukan baik untuk mendapat data dasar maupun data fokus ,
harus didokumentasikan dalam format yang ada . secara umum , cara pengisian format
pengkajian adalah dengan mengisi tempat kosong yang disediakan bagi data yang telah
diperoleh . untuk pilihan yang ada, dapat dilakukan dengan mencoret point yang tidak perlu /
tidak muncul sebagai data , atau dapat pula dengan melingkari pilihan yang muncul pada saat
pengkajian.
1.2
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah keperawatan yang
muncul pada pasien , baik actual , resiko tinggi, resiko , potensial komplikasi dan potensial
peningkatan .
Diagnosis keperawatan dibentuk dengan menggabungkan nilai dari Aksis 1 ( fokus diagnostik ),
aksis 2 ( subyek diagnosis ) , aksis 3 ( penilaian ) .ketika dibutuhkan dan menambahkan niali
dari aksis lain untuk kejelasan relevansinya . dengan demikian , anda mulai dengan fokus
diagnostic ( aksis 1 ) dan menambahkan penilaian ( aksis 3 ) tentang fokus tersebut . ingat
bahwa dua aksis ini kadang dikombinasikan menjadi konsep diagnostic tunggal , Proses untuk
pengembangan diagnosis keperawatan yang disetujui NANDA -1 , guna mendapatkan
penjelasan yang detail mengenai proses pengajuan diagnosis yang baru yang direvisi.
Menurut taksonomi II NANDA-1 pertama kali ada dalam NANDA ( Nursing Diagnose
Definition & Classification ,2001-2002 ).Selama periode ini, NANDA mulai membahas aliansi
dengan classification center di College Of Nursing , University of Iowa ,Iowa city , Iowa ( AS ).
Sebagai bagian aliansi tersebut, kemungkinan pengembangan struktur taksonomi umum juga
dibahas . Tujuan struktur umum adalah membuat hubungan antara tiga klasifisikasi ( diagnosis
keperawatan , intervensi keperawatan , dan hasil keperawatan ) dapat dilihat dengan jelas, dan
memfasilitasi kaitan ketiga sistem tersebut . kemungkinan yang terjadi dibahas antara anggota
Dewan NANDA dan pimpinan Classification Center.
Dr. Dorothy Jones , mewakilkan NANDA , dan Dr. Joanne McCloskey, mewakilkan
Classification center , mengembangkan proposal untuk mengatur konferensi pertemuan.
Proposal didanai oleh NLM , dan pertemuan 3 hari diselenggarakan pada bulan agustus 2001 di
starved Rock conference Center di Utica , Illinois . Pertemuan ini dihadiri oleh 24 pakar dalam
pengembangan , pengujian , dan perbaikan bahasa keperawatan yang terstandarisasi. Tujuan
1
dilakukannya pertemuan ini adalah mengembangkan struktur taksonomi umum untuk praktek
keperawatan ,meliputi . NANDA ( diagnosis keperawatan ) , NIC ( Intervensi keperawatan ) ,
dan NOC ( hasil keperawatan ) , dengan kemungkinan yang meliputi bahasa lainnya . laporan
detail mengenai konferensi , serta sejarah dan perkembangannya, dapat dibaca di Unifying
Nursing Languages : The Harmonization of NANDA ,NIC, dan NOC (dochterman & jones 2003)
Komponen Diagnosa Keperawatan
Gordon menjelaskan ada 3 ( tiga ) komponen diagnosa keperawatan yaitu :
1. Masalah kesehatan keperawatan yang disebut PROBLEM (P)
2. Penyebab masalah , yang disebut ETIOLOGI (E ). Identifikasi penyebab yang akurat
menjadi petunjuk intervensi keperawatan. Penyebab dapat berupa factor perilaku klien
mencakup unsure kognisi, afeksi, dan ketrampilan , factor lingkungan serta factor
perilaku dan lingkungan .
3. kelompok tanda dan gejala disebut SIGN / SYMTOM (S )
Penting untuk menyakinkan perumusan pemecahan masalah dengan rangkaian /
langkah langkah : identifikasi masalah , mencari dan meneliti dan meneliti serta
menentukan etiologi , menentukan tanda dan gejala dari masalah.
Kategori diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarakan masalah kesehatan dapat dibedakan :
1. Diagnosa keperawatan ACTUAL
Yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah nyata saat ini saat
Ini sudah terjadi sesuai dengan tanda dan gejala yang ditemukan . dirumuskan
Dalam bentuk : P + E + S
Contoh : tidak efektifnya jalan nafas sehubungan dengan akumulasi secret , yang
Ditandai :
RR : 32x/ menit , ada pernafasan cuping hidung , cyanosis , retraksi , ronchi (+).
2. Diagnosa keperawatan RESIKO TINGGI
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata
Akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan , masalah belum ada
Tetapi etiologi dan factor resiko sudah ada . dirumuskan dalam bentuk : P+ E
3. Diagnosa keperawatan RESIKO
Diagnosa yang menjelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan masalah
4. Diagnosa Keperawatan POTENSIAL KOMPLIKASI
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa akan terjadi masalah medis bila tidak
dilakukan tindakan kolaboratif dengan ti medis
5. Diagnosa Keperawatan POTENSIAL PENINGKATAN (SEJAHTERA)
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa akan terjadi suatu peningkatan derajat
kesehatan kearah yang lebih baik bila dilakukan suatu tindakan keperawatan
Petunjuk penyusunan diagnosa keperawatan
1.
2.
3.
4.
Diagnosa keperawatan merupakan respon pasien/klien yang ineffektif/maladaptive

Tidak mencantumkan diagnosa medis
Menggunakan format PE atau PES
Menggunakan kata berhubungan dengan atau sehubungan dengan dalam
menghubungkan masalah dengan penyebab

5. Berdasarkan data dasar atau data focus yang cukup dan tepat
6. Merupakan masalah keperawatan yang mempunyai kemungkinan untuk diubah melalui
tindakan-tindakan keperawatan
7. Ringkas
8. Bukan masalah perawat
9. Tidak boleh mencantumkan lebih dari satu masalah untuk setiap pernyataan
10. Yakinkan bahwa kedua bagian dari diagnosa keperawatan tidak mempunyai arti yang
sama
11. Spesifik
Setelah merumuskan diagnosa perawat seharusnya menyampaikan masalah yang
dirasakan dan ditemukan tersebut kepada klien atau keluarga dan menanyakan apakah pasien
setuju. selanjutnya diadakan pembahasan bersama pasien tentang kesepakatan pemecahan
masalah.
1.3 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan/intervensi merupakan tahapan ketiga dalam proses keperawatan.
keakuratan perencanaan dipengaruhi oleh tahapan sebelumnya.
langkah-langkah/kegiatan dalam perencaan keperawatan ialah:
1. Menentukan prioritas masalah
2. Menetapkan tujuan keperawatan
3. Menetapkan kriteria evaluasi/hasil
4. Menyusun rencana intervensi keperawatan
1.4 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
Ada beberapa cara yang dapat dipakai untuk memprioritaskan masalah keperawatan
yaitu:
1. Konsep trias
konsep ini banyak digunakan dibagian emergency. trias mengandung makna

mengambil, memilih dan menyeleksi, setelah itu baru dikelompokkan menjadi:
a. Urgent dan non urgent,
b. Segera, urgen, dan non urgent,
c. Mengancam hidup, urgent, semi urgent, non urgent, dan tidak membutuhkan
keperawatan.
Pada bagian-bagian lain diluar bagian emergency konsep trias ini cukup dengan 3 (tiga)
kategori yaitu: segera, urgent dan non urgent
masalah-masalah yang termasuk masalah seger adalah masalah yang mengancam
kematian atau kehilangan bagian tubuh, contoh masalah yang harus segera
ditanggulangi adalah cardiac areest, respirasi distress yang berat, perdarahan massive
dan tidak terkontrol, nyeri dada cardiac, hipertermia (>40,5 C), hilangnya kesadaran
masalah-masalah yang termasuk urgent adalah masalah yang membutuhkan bantuan
keperawatan lanjutan, masalah tidak mengancam kematian atau hilangnya bagian tubuh
tetapi dapat menyebabkan gangguan berat jika ditanggulangi dalam beberapa jam.
contoh: masalah urgent antara lain, retensio urine, lacerasi tanpa pendarahan hebat,
nyeri abdomen (tanda-tanda vital normal), menurunnya kesadaran, panas (>40,5 C),
fraktur ganda, masalah pernafasan tanpa gangguan pernafasan berat.
maslah yang termasuk maslah non urgent adalah masalah yang berkembang lambat
dan untuk sementara dapat ditoleransi klien contoh antara lain rash/urtikari/ nyeri
kepala(kronis), konstipasi.
2. Hirarki kebutuhan dasar manusia (A.maslow)
hirarki kebutuhan menurut A.maslow dapat menjadi satu cara prioritas masalah melalui
tahapan-tahapan kebutuhan yang sudah dibuat seperti:
a. Kebutuhan fisiologik misalnya oksigen, air/elektrolit, nutrisi, eliminasi, tidur,istirahat,
aktifitas, seksual.
b. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
c. Kebutuhan akan cinta dan mencintai
d. Kebutuhan harga diri
e. Kebutuhan aktualisasi diri
3. Rencana pengobatan
rencana pengobatan secara keseluruhan harus dipertimbangkan oleh perawat bersama
klien pada saat memprioritaskan masalah.
4. Sumber-sumber keperawatan (pengalaman dan pengetahuan perawat)
beban kerja perawat dan situasi-situasi emergency yang dihadapi dapat menyebabkan
perawat harus membatasi pada kebutuhan-kebutuhan yang paling dasar.
1.5 MENETAPKAN TUJUAN
Tujuan yang ditetapkan harus mengarah pada masalah,
1
Tujuan ditetapkan untuk mencegah, mengurangi atau menghilangkan masalah

kaidah ini perlu dipertimbangkan dalam penulisan tujuan keperawatan, yaitu :
S .. Smart
M .. Measurable, dapat diukur
A Achievable, dapat dicapai
R Reable, nyata
T Time bound ada batasan waktu pencapaian tujuan
1.6 MENETAPKAN KRITERIA EVALUASI, KRITERIA TUJUAN
Kriteria ini merupakan tujuan standart atau model yang dapat digunakan untuk
memutuskan apakah tujuan tercapai atau tidak, kriteria ini sangat diperlukan nanti pada tahap
evaluasi. kriteria evaluasi dapat menggunakan kriteria dan standart yang merupakan indicator
dan tingkat pelaksanaan dalam pencapaian tujuan.
beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membuat kriteria yang baik dan benar:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Masing-masing kriteria berhubungan dengan tujuan

Tujuan dalam kriteria harus mungkin dicapai
Kriteria merupakan pernyataan yang spesifik dari suatu tujuan (goal)
Kriteria spesifik dan konkirt, untuk memudahkan pengukuran pencapaian tujuan.
Kriteria dapat diukur
Kriteria dalam kalimat yang positif (lebih baik)
1.7 MERUMUSKAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi hendaknya jelas, mengandung unsure apa, dimana, kapan dan siapa yang
melakukan. Dibuat dalam bentuk perintah/ isnstruksi untuk masing-masing masalah
keperawatan.
contoh:
Ukur dan catat intake dan output cairan selama 24 jam
Timbang berat badan tiap hari
beberapa petunjuk untuk memilih intervensi keperawatan:
Tindakan keperawatan harus aman bagi pasien
Tindakan keperawatan sejalan dengan tindakan pengobatan lain
Tindakan keperawatan didasari prinsip dan pengetahuan yang digabungkan antara
pendidikan dan pengalaman
Tindakan keperawatan harus realistis
Tindakan keperawatan mengarah pada pemecahan masalah pasien
1.8 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan, terdiri dari
semua aktifitas keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan lien untuk merubah efek dari
masalah. masalah implementasi keperawatan sebagai kelanjutan dari perencanaan perlu
1
dilakukan secara cermat dan seksama sehingga keberhasilan tindakan keperawatan lebih
optimal.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum perawat melakukan implementasi,
perawat harus:
a. Mengkaji ulang data-data penting.
data-data sebagai bahan kajian dapat bersumber dari:
1. Catatan perawat/rekam medic klien
2. Laporan lisan perawat
3. Lembar observasi
4. Klien dan keluarga
b. Mengkaji kemampuan/kesiapan perawat mencakup ketrampilan teknis, intelektual dan
hubungan antar manusia mengkaji kesiapan klien dan lingkungan
c. Mengkaji kesiapan sarana dan prasaran yang menunjang kelancaran implementasi
terbagi atas beberapa fase:
1) Fase persiapan, meliputi:
- Pengetahuan tentang rencana keperawatan
- Validasi rencana
- Pengetahuan dan ketrampilan mengimplementasikan rencana
- Persiapan alat/fasilitas/sarana. klien dan lingkungan
2) Puncak implementasi
merupakan pelaksanaan tindakan, harus memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis pasien
3) Terminasi perawat-klien
- Perawat
- Perawat dan lien
- Perawat, klien dan keluarga
- Tenaga non perawat lain
Apabila tindakan keperawatan dilakukan bersama dengan klien dan atau
keluarga,hendaknya penjelasan tindakan diberikan terlebih dahulu mencakup tindakan yang
akan dilakukan dan bantuan yang diharapkan dari klien dan atau keluarga.Juga bila tindakan
dilakukan oleh beberapa perawat,hendaknya tindakan yang dilakukan didiskusikan terlebih
dahulu.
Tindakan perawatan yang dilakukan oleh tenaga non perawatan perlu diseleksi yaitu tindakan
yang sifatnya sederhana dan tidak fatal bagi klien bila terjadikesalahan
Mendelegasikan kegiatan/tindakan keperawatan kepada seseorang bukan merupakan
fungsi yang sederhana,karena perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
Kebutuhan klien dan keluarga
Tujuan klien dan perawat
Ketrampilan penerima delegasi
Disamping itu hendaknya dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan tugas yang
didelegasikan
1
pelaksanaan tindakan keperawatan dapat berupa:

Tindakan langsung diberikan kepada pasien
Tindakan bantuan secukupnya pada klien dalam melakukan suatu tindakan
Mengawasi klien dan keluarga ketika mereka melakukan suatu tindakan
Penyuluhan kesehatan
Mengkonsultasikan klien dan keluarga tentang keputusan yang akan diambil sehubungan
dengan berbagai masalah
Monitoring terhadap kemungkinan komplikasi atau efek samping tindakan
Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam melakukan implementasi:
Mengetahui rasional tujuan tindakan
Mengetahui efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping dan efek yang lebih berat
(komplikasi)
Yakin bahwa masalah masih relevan terjadi saat ini (sesuai dengan data klien terbaru) dan
intervensi dapat dilakukan berdasarkan data yang terkumpul
Dalam melakukan tindakan bukan atas dasar karena rutinitas atau kegiatan mekanik,
karena tindakan perawat berdasarkan respon klien yang dapat berubah, sehingga tindakan
perawat bersifat fleksibel dan dapat dirubah/dimodifikasi.
Melibatkan klien dan keluarga dalam analisa situasi dan kondisi klien serta dalam keputusan
dilakukannya tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan bagi klien.
Bagaimana mendokumentasikan implementasi dalam format?
Memberi tanda check () atau (+) pada kolom implementasi yang tersedia sesuaIi
tindakan yang kita lakukan berdasarkan intervensi yang telah direncanakan sebelumnya. Pada
saat mendokumentasikan tindakan keperawatan, disertakan pula jam dilakukannya tindakan.
Dokumentasi implementasi dapat digunakan sebagai alat komunikasi perawat, memperlihatkan
aktifitas keperawatan dan sebagai landasan evaluasi
1.9 FORMAT CATATAN KEPERAWATAN (EVALUASI)
Catatan keperawatan merupakan format yang berisi hasil pengkajian lanjutan terhadap
perkembangan kondisi pasien. Merupakan pengukuran keberhasilan atau kegagalan rencana
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien atau memecahkan masalah kesehatan yang
dihadapi pasien merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan membandingkan efek
dari tindakan keperawatan dengan kriteria standar yang sudah diterapkan dalam tujuan. Pada
1
catatan keperawatan ini, Sama dengan tahap pengkajian sampai dengan munculnya diagnosa,
meliputi pencatatan data dan perkembangan pasien, antara lain:
S= Subyektif,merupakan respon klien terhadap tindakan
O=Obyektif, merupakan respon klien terhadap tindakan
A= Asesment, kesimpulan tentang perkembangan masalah yang terjadi (teratasi, belum
teratasi, dan teratasi sebagian).
P= Planning, merupakan perencanaan selanjutnya dan merupakan revisi/ modifikasi dan
perencanaan sebelumnya
I= implementasi, tindakan yang telah dilakukan terhadap planning yang sudah ada, merupakan
gambaran aktifitas keperawatan
E= Evaluasi, merupakan evaluasi sementara sesaat atau segera setelah tindakan perawatan
dilakukan, disebut pula sebagai evaluasi formatif.
Beberapa kejadian penting yang perlu didokumentasikan dalam catatan perkembangan
keperawatan antara lain:
a. Adanya perubahan kondisi pasien
b. Berkembangnya masalah baru
c. Pencegahan masalah lama
d. Respon pasien terhadap tindakan
e. Status kesediaan pasien untuk belajar
f.
Perubahan rencana keperawatan
g. Adanya abnormalitas/kejadian yang tak diharapkan

1.10 FORMAT RINGKASAN ASUHAN KEPERAWATAN
Merupakan bagian dari evaluasi akhir dari pelayanan keperawatan yang berisi
kesimpulan, resume, rekapitulasi dan sinopsis serta analisa status kesehatan pasien tentang
kondisi pasien selama dirawat dirumah sakit. merupakan bagian akhir dari proses pelayanan
keperawatan yang professional, yang menunjukkan adanya tanggung jawab perawat terhadap
pasien. Dilakukan pada saat pasien pulang, pindah ruang/rumah sakit dan pada pasien
meninggal dunia.
Dalam format ringkasan (resume) Asuhan Keperawatan meliputi aspek antara lain:
Data identitas pasien
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal keluar rumah sakit
1
Diagnosa medis (masuk dan keluar)

Masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan yang muncul
Kesimpulan atau assessment dari masalah ayng telah muncul
Tindakan keperawatan yang telah diberikan
Health education atau pendidikan kesehatan yang telah diberikan perawatan bagi
pasien dan keluarga sampai dengan pasien meninggalkan rumah sakit
Nama dan tanda tangan perawat yang memulangkan
Kriteria kemungkinan hasil evaluasi, antara lain :
1. Masalah teratasi
2. Masalah teratasi sebagian
3. Masalah tidak teratasi
4. Muncul masalah baru
BAB II
PETUNJUK TEKNIS
2.1.
Pengkajian Awal
Pengkajian awal ditulis tangan dengan ballpoint warna hitam atau biru. Segera dilakukan
saat menerima pasien baru atau paling lambat 1x24 jam setelah pasien masuk ruangan .Jika
terjadi kesalahan dapat dicoret dengan dua garis horizontal dan dituliskan item yang
seharusnya .Jika perlu sisipkan paraf perawat.
2.1.1.Identitas Diri Klien
Dalam format ini terdiri dari :
NO RM
: Tulis nomor rekam medik yang sesuai dengan nomer urut dalam status
kesehatan milik Rumah Sakit Karsa Husada Batu yang diberikan
saat
Tgl masuk
pendaftaran pasien .
: Tulis tanggal klien mulai dirawat di unit rawat inap saat ini dan / atau
sesuai dengan tanggal dan jam dilakukan pengkajian data sakit
saat ini
Jam / pukul
Nama
: Tulis jam klien masuk rumah sakit dan mulai mendapat perawatan di
ruang perawatan yang bersangkutan .
Ditulis berdasarkan nama lengkap klien . Lingkari status panggilan klien yang sesuai
seperti An = Anak , Ny =Nyonya , Nn = Nona , Tn = Tuan/Bapak.
Tanggal lahir
Tulis tanggal lahir pada kolom yang ada sesuai dengan tanggal lahir klien sekarang .
2.1.2. Riwayat Kesehatan

Alasan / keluhan utama masuk RS
Ditulis singkat tentang alasan utama klien dibawa ke Rumah Sakit Karsa Husada Batu
Vital Sign
Ditulis hasil pemeriksaan tanda- tanda vital klien saat dilakukan pengkajian di ruangan
perawatan saat ini ( saat pertama kali masuk ruangan perawatan ). Ditulis berdasarkan
pemeriksaan ulang yang dilakukan oleh perawat uyang menerima klien baru masuk :
meliputi tekanan darah , nadi , suhu dan pernafasan.
1
Kesadaran
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi tingkat kesadaran klien saat dikaji . ditulis
hasil pengukuran tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale , yang meliputi respon
mata, , verbal dan motorik klien saat ini.
Riwayat Penyakit Sekarang / Masuk Rumah Sakit
Ditulis singkat tentang riwayat klien sakit sekarang , mulai dari pertama kali merasakan
gejala sakit sampai dengan dibawa ke RS Karsa Husada Batu saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ditulis singkat tentang jenis penyakit yang pernah klien derita sebelum sakit yang
sekarang . Tentang riwayat alergi terutama pada obat atau makanan tertentu . Beberapa
kali pernah masuk rumah sakit ( rawat inap ) , pengobatan apa yang pernah dijalani
klien.Ditulis singkat tentang riwayat sakit yang pernah klien derita sebelumnya . Berapa
kali klien pernah dirawat dirumah sakit dan pengobatan apa saja yang pernah dijalani.
2.1.3 Pengkajian khusus
A. Pengkajian nyeri
ditulis sesuai dengan kondisi /keluhan nyeri pasien dengan cara memberikan lingkaran pada
skala nyeri(Faces pain rating scale) yang sesuai.Dituliskan juga penyebab nyeri,lokasi,waktu
(mulai muncul,saat aktifitas apa terjadi dan lama)
B. Resiko jatuh
Ditulis sesuai dengan kondisi klien saat ini. Untuk pengkajian resiko jatuh pada orang
dewasa menggunakan Morse Fall Risk dan pada anak-anak / pediatrik menggunakan
Humpty Dumpty Scale
C. Riwayat Alergi
Dituliskan penyebab alergi dan jenis reaksi alergi bila terjadi alergi.
D. Status psikologis, Mental dan social
Ditulis singkat dan dilingkari point/ item sesuai dengan kondisi klien saat ini .
E. Status spiritual
Ditulis sesuai dengan kondisi klien saat dikaji .
F. Tingkat ketergantungan
ditulis dengan cara melingkari pada tingkat ketergantungan yang sesuai pada pasien yang
meliputi minimal,parsial dan total.
2.1.3. Data Pertumbuhan Dan Perkembangan ( Untuk Balita )
1
Pertumbahan
Lahir Kehamilan
ditulis tentang umur kehamilan bayi/ anak saat lahir , apakah sudah cukup bulan
atau premature
Cara Lahir
Tulis cara persalinan balita waktu lahir, apakah spontan atau dengan alat bantu
seperti vakum, forcep ataupun operasi section caesaria
Ditolong Oleh
Ditulis jenis profesi yang menolong kelahiran balita seperti dukun , bidan ,
perawat , dokter.
Anak Ke:
Tulis nomor urut anak ke berapa dalam keluarga.
BB dan TB saat lahir :

Tuliskan BB dan TB balita saat lahir
Nutrisi
Tulis jenis nutrisi balita saat ini
Makanan tambahan
Tulis jenis makanan tambahan yang telah diberikan pada balita saat ini .
Tuliskan jenis imunisasi apa saja yang telah diberikan .
Perkembangan
Tulis usia perkembangan balita saat ini mulai melakukan aktivitas : membalik
badan , duduk , berdiri , berjalan , mengoceh dan berbicara.
2.1.4
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Ditulis berdasarkan penampilan fisik klien saat dikaji , seperti lemah , gelisah , tidak
sadar dan lain lain .
Pemeriksaan kepala
( meliputi mata , telinga , hidung , mulut , gigi , lidah )
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . untuk item yang belum
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien . Tulis kondisi
1
gigi, apakah lengkap , bersih / koto , apakah lidah bersih / kotor, bagaimana rongga
mulut ? apakah bau ?
Leher
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi klien saaat dikaji . Untuk item yang belum
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien .
Dada / Thoraks
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk item yang belum
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien.
Paru
Cardiovaskular
Dilingkari item yang sesuai dengan klien saat dikaji. Untuk item yang belum ada
dapat ditulis secara singkat yang emnggambarkan kondisi klien .
Abdomen
Dilingkari item yanh sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk item yang belum
Genetalia anus
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien
Payudara
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji. untuk item yang belum
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien
Kulit
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien . Lingkari pula
item untuk menggambarkan kondisi turgor kulit , apakah kurang dari 2 detik
( normal ) atau lambat ( lebih dari 2 detik ) .
Ektremitas
Dilingkari item yang sesuai kondisi klien saat dikaji . Untuk item yang belum ada
dapat ditulis secara singkat tentang gambaran letak kelainan pada ektremitas jika
ada . Sesuai dengan kondisi klien saat ini .
2.1.5. Aktivitas Sehari hari ( ADL )

Nutrisi
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien . Unuk porsi
makan dapat ditulis berapa banyakporsi nutrisi yang dapat dihabiskan klien dalam
sekali penyajian .
Untuk item jenis makanan / minuman ditulis jenis makanan atau minuman yang
telah klien habiskan , apakah halus / kasar , ditulis nama makanan / minuman jika
memungkinkan .
Eliminasi
ada dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondsi klien .
Mobilisasi
Tulis jenis mobilisasi / aktifitas fisik yang mampu klien lakukan .
2.1.6. Pemeriksaan Resproduksi Pada IBU Hamil dan Melahirkan
Ditulis singkat sesuai hasil pemeriksaan ( inspeksi , palpasi , perkusi dan
auskultasi ) Serta anamneses klien saat pemeriksaan serta hasil perhitungan bidan
/perawat yang mengkaji klien saat pertama kali masuk ruang bersalin / ruang kebidanan
dan / atau selam ibu melalui proses kala 1 sanapi dengan kala 4 dikamar bersalin .
Dapat pula dilingkari item / point yang sesuai dengan kondisi klien saat ini .
2.1.7. Data Psikologi
Ditulis singkat dan dilingkari point/ item sesuai dengan kondisi psikologis klien saat ini .
2.1.8. Data Sosial Dan Spiritual
Dilingkari item yang sesuai dengan kondisi klien saat dikaji . Untuk item yang belum ada
dapat ditulis secara singkat yang menggambarkan kondisi klien .
2.1.9. Data Penunjang
Dituliskan hasil-hasil pemeriksaan yang sudah ada saat klien masuk ruangan baik
tentang diagnosa medis saat klien masuk ruangan perawatan , data hasil
laboratorium terbaru, sampai dengan hasil pemeriksaan rontgen / radiologi terbaru.
Terapi yang telah diberikan :
1
Dituliskan advice terapi terbaru dokter yang telah diberikan , sebelum klien masuk
ruangan , atau advice pertelepon kepada perawat yang menerima pasien / perawat
yang menghubungi dokter pertama kali setelah masuk ruangan perawatan .
2.1.10.Masalah/ diagnosa Keperawatan Yang Muncul

Dituliskan hasil kesimpulan / analisa masalah klien saat ini , berdasarkan data
pengkajian yang telah terkumpul . Masalah klien dituliskan dengan urutan :
problem dan etiologi ditulis urut sesui dengan prioritas masalah.
2.1.11.Tanggal Munculnya Masalah
Ditulis tanggal pengkajian sekaligus munculnya masalah klien sejak pertama
masuk ruang perawatan.
2.1.12.Tanda Tangan , Nama Perawat
Digoreskan tanda tangan atau paraf perawat serta nama perawat/ kode perawat
yang bersangkutan.
2.2.
Rencana Asuhan Keperawatan

Format dokumentasi rencana asuhan keperawatan (renpra) ditulis tangan dengan
bolpoint warna hitam / biru . Kolom Tanggal , Diagnosa , Tujuan dan Kriteria Standart
sampai Rencana , diisi segera saat menerima pasien baru ( setelah pasien masuk ruangan)
secara singkat dan jelas sesuai dengan Standart asuhan Keperawatan (SAK) yang berlaku di
Rumah Sakit Karsa Husada Batu dan disesuaikan dengan kondisi klien .
Kolom Tindakan diisi dengan mencantumkan jam tindakan dan tanda cawing () pada
item tindakan yang telah dilakukan.
Kolom Evakuasi (SOAP) dilakukan diakhir fase shift perawat / bidan berakhir dan / atau
saat klien menunjukkan perubahan atau perkembangan status kesehatan yang menonjol.
Kolom Tanda Tangan , sisipkan nama dan paraf perawat yang melakukan asuhan
keperawatan atau penanggung jawab perawat yang jaga pada saat shift sekaranf . Jika terjadi
kesalahan dalam penulisan , maka dapat dicoret dengan dua garis horizontal dan dituliskan
item yang seharusnya (tidak diperkenankan untuk di Tip-Ex)
2.3
Catatan Kolaborasi
Format Catatan Kolaborasi digunakan perawat untuk mencatat terapi utama / pokok
yang menjadi anjuran dokter dan / atau tim yang lain dilimpahkan kepada perawat untuk
dilaksanakan. Anjuran dapat dilakukan secara langsung maupun melalui telepon . Catatan ini
dilakukan setiap hari khusus untuk tindakan kolaboratif dengan tim yang lain .
Kolom Catatan Dokter dituliskan anjuran terapi yang dimaksud . meliputi jenis anjuran ,
tanggal dan jam anjuran terapi disampaikan .
Kolom Catatan Perawat/tenaga kesehatan lain
ditulis secara jelas dan singkat
menggunakan SBAR/SOAP tentang waktu dan bukti pelaksanaan tindakan atau pemberian
terapi pada pasien . Jika terjadi kesalahan dalam penulisaannya, maka dapat dicoret dengan
dua garis horizontal dan dituliskan item yang seharusnya ( tidak diperkenankan untuk di Tipex )
2.4.
Resume Keperawatan
Format Resume Keperawatan ditulis secara jelas dan singkat tentang perkembangan terkahir
klien saat keluar ruamh sakit atau meninggal dunia .
Diagnosa Medis
Ditulis seingkat sesuai dengan diagnosa yang ditentukan dokter pada saat awal klien
masuk rumah sakit dan saat keluar rumah sakit.
Diagnosa Keperawatan yang muncul
Diisi sesuai dengan masalah klien yang muncul selama dirawat dirumah sakit saat ini.
Pada Kolom Resume diisi sesuai status perkembangan klien terakhir ( saat KRS )
berdasarkan masalah yang telah muncul .Diberi tanda check ( ) pada item yang sesuai
( teratasi , teratasi sebagian dan belum teratasi )
Tindakan yang telah dilakukan
Diisi secara singkat dan jelas sesuai tindakan / implementasi keperawatan yang telah
dilakukan ( dituliskan tindakan tindakan yang utama )
KIE saat keluar RS :
Diisi tentang pendidikan kesehatan yang diberikan kepada perawat sebelum klien keluar
rumah sakit . KIE sehubungan dengan tindak lanjut perawatan dan pengobatan di rumah
Diakhiri dengan menuliskan nama terang dan tanda tangan perawat / bidan yang
bertanggung jawab ( bertugas ) pada saat klien keluar rumah sakit .
BAB III
ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA
Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036
FORM RENCANA KEPERAWATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
1
Diagnosa Keperawatan
Ansietas
NOC
Anxiety self-control
1
Definisi :
Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran
yang samar disertai respon autonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu),perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.
Anxiety level
Koping
Kriteria hasil :
Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Batasan Karakteristik
Perilaku :
Penurunan produktivitas
Gerakan yang ireleven
Gelisah
Melihat sepintas
Insomnia
Kontak mata yang buruk
Mengekspresikan kekawatiran karena
perubahan dalam peristiwa hidup
Agitasi
Mengintai
NOC
Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Tampak waspada

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Affektif :
Gelisah,distress
Kesedihan yang mendalam
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Berfokus pada diri sendiri

Peningkatan kewaspadaan
Iritabilitas
Gugup senang berlebihan
Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
Peningkatan rasa ketidakberdayaan
yang yang persisten

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
No.
NOC
1
Jam
Dx
Kep
Bingung,menyesal
Ragu/tidak percaya diri
Khawatir
Fisiologis :
Wajah tegang ,tremor tangan
Peningkatan keringat
Peningkatan ketegangan
Gemetar tremor
Suara bergetar
Simpatik
Anoreksia
Eksitasi kardiovaskular
Diare,mulut kering
Wajah merah
Jantung berdebar-debar

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Peningkatan tekanan darah

Peningkatan denyut nadi
Peningkatan refleks
Peningkatan frekuensi
pernafasan,pupil melebar
Kesulitan bernafas
Vasokonstriksi super fisial

Lemah,kedutan kedua mata
Parasimpatik
Nyeri abdomen
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Diare,mual,vertigo
Letih,gangguan tidur

DINAS KESEHATAN
Tangg
al&
Jam
No. Dx
Kep
NOC
Kesemutan pada ekstremitas

Sering berkemih
Anyang-anyangan
Dorongan segera berkemih
Kognitif
Menyadari gejala fisiologis
Bloking fikiran,konfusi
Penurunan lapang persepsi
Kesulitan berkonsentrasi
Penurunan kemampuan untuk belajar
Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Ketakutan terhadap konsekuensi yang

tidak spesifik
Lupa,gangguan perhatian
Kawatir,melamun
Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan :
Perubahan dalam :
Status ekonomi
Lingkungan
Status kesehatan
Pola interaksi
Fungsi peran
Status peran
Pemajanan toksin

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
NOC
1
Dx
Kep
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi/kontaminan interpersonal
Penularan penyakit interpersonal
Krisis maturasi,krisis situasional
Stres,ancaman kematian
Penyalahgunaan zat
Ancaman pada :
Status ekonomi
Lingkungan
Status kesehatan
Pola interaksi
Fungsi peran

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Status peran
Konsep diriKonflik tidak disadari
mengenai tujuan penting hidup
Konflik tidak disadari mengenai nilai
yang esensial/penting
Kebutuhan yang tidak dipenuhi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
2
NOC
Te
Defisiensi Pengetahuan
Knowledge : disease process
Definisi :ketiadaan atau defisiensi

informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu
Knowledge : health Behavior
Kriteria hasil:
Batasan karakteristik :
Perilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti perintah
Ketidakakuratan melakukani tes
Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perilaku tidak tepat

Pasien dan keluarga mampu G
t
(misal:hiosteria,bermusuhan,agitasi,
menjelaskan kembali apa yang
apatis)
dijelaskan
perawat/tim I
y
Pengungkapan masalah
kesehatan lainnya
S
k
Faktor yang Berhubungan :
Keterbatasan kognitif
Salah interpretasi informasi
Kurang minat dalam belajar
S
d
D
d
k
p

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
NOC
1
Dx
Kep
D
m
t
S
k
I
u
k

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
3
Defisit Perawatan Diri Berpakaian
Definisi :hambatan kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan
aktifitas berpakaian dan berhias untuk
NOC
Self Care Status

Self care : dressing
Activity tolerance
Fatique level
Se
diri sendiri
Ketidak mampuan mengancingkan
pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan
pakaian
Ketidakmampuan mendapatkan
atribut pakaian
Kriteria hasil :
Mampu melakukan tugas fisik
yang paling mendasar dan
aktifitas perawatan pribadi
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mampu untuk mengenakan
pakaian dan berhias diri secara
mandiri atau tanpa alat bantu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Ketidakmampuan mengenakan
sepatu
Ketidakmampuan mengenakan
kaus kaki
Ketidakmampuan melepaskan
atribut pakaian
Ketidakmampuan melepas sepatu
Ketidakmampuan melepas kaus
kaki
Hambatan memilih pakaian
Hambatan mempertahankan
penampilan yang memuaskan
Hambatan mengambil pakaian
Hambatan mengenakan pakaian
pada anggota tubuh bagian bawah
Hambatan mengenakan pakaian
pada anggota tubuh bagian atas
Hambatan memasang sepatu
NOC
Mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara

mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
Mengungkapkan kepuasan
dalam berpakaian dan menata
rambut
Menggunakan alat bantu untuk

memudahkan dalam
berpakaian
Dapat memilih pakaian dan

mengambilnya dari lemari atau
laci baju
Mampu meresleting dan

mengancing pakaian
Menggunakan pakaian secara

1
Hambatan memasang kaus kaki

Hambatan melepas pakaian
rapi dan bersih

Mampu melepas pakaian,kaus
kaki,dan sepatu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Hambatan melepas sepatu

Menunjukkan rambut yang rapi
Hambatan melepas kaus kaki
dan bersih
Hambatan menggunakan alat bantu Menggunakan tata rias
Hambatan menggunakan resleting
Faktor yang berhubungan:
Gangguan kognitif
Penurunan motifasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan dan kelemahan
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular

DINAS KESEHATAN
1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
4
Defisit perawatan diri eliminasi
Definisi : hambatan kemampuan
aktifitas eliminasi sendiri
NOC
Aktivity intolerance
Mobility :physical impaired
Fatique level
Anxiety self control
Ambulation
Self care deficit toileting
Self care deficit hygiene
Urinary incontinence
Ketidakmampuan melakukan
higiene eliminasi yang tepat
Kriteria hasil :
Ketidakmampuan menyiram toilet
Pengetahuan perawatan
atau kursi buang air (commode)
ostomy :tingkat pemahaman
Ketidakmampuan naik ke toilet atau
yang ditunjukkan tentang
commode
pemeliharaan ostomy untuk
eliminasi
Se

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Ketidakmampuan berdiri dari toilet
atau commode
Ketidakmampuanuntuk duduk
duduk di toilet atau commode
Gangguan kognitif
Penurunan motifasi
Kendala lingkungan
Keletihan
Hambatan mobilitas
Hambatan kemampuan berpindah
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan
NOC
Perawatan diri
ostomy:tindakan pribadi untuk
mempertahankan ostomy
untuk eliminasi
Perawatan diri :aktifitas
kehidupan sehari-hari (ADL)
mampu untuk melakukan
aktifitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau
dengan alat bantu
Perawatan diri higiene:mampu
untuk mempertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri eliminasi
:mampu untuk melaksanakan
aktifitas eliminasi secara
mandiri atau tanpa alat bantu
Mampu duduk dan turun dari
kloset

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Membersihkan diri setelah

eliminasi
Mengenali dan mengetahui
kebutuhan bantuan untuk
eliminasi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
5
Defisit perawatan diri makan
NOC
1
Se

untuk melakukan atau
menyelesaikanaktifitas makan sendiri
Ketidakmampuan mengambil
makanan dan memasukkan ke
mulut
Ketidakmampuan mengunyah
makanan
Ketidakmampuanmenempatkan
makan keperlengkapan makanan
Self care deficit feeding

Kriteria hasil :
Status nutrisi :ketersediaan zat
gizi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Status nutrisi :asupan
makanan
Cairan : kuanttitas makanan
dan cairan yang diasup ke
dalam tubuh selama periode
24 jam

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Ketidakmampuan menggunakan
perlengkapan makanan
Ketidakmampuanmemakan
makanan dalam cara yang dapat
diterima secara sosial
Ketidakmampuan memakan
makanan dengan aman
Ketidak mampuan memakan
makanan dalam jumlah memadai
Ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut
Ketidakmampuan membuka wadah
makanan
Ketidakmampuan mengambil gelas
atau cangkir
NOC


dengan alat bantu
Perawatan diri makan :
kemampuan untuk menyiapkan
dan memakan makanan dan

cairan secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu

Status menelan :perjalanan
makanan padat atau cairan

secara aman dari mulut ke
Ketidakmampuan menyiapkan
makanan untuk dimakan
Ketidakmampuan menelan
makanan
lambung
Mampu makan secara mandiri
Mengungkapkan kepuasan
makan dan terhadap
kemampuan untuk makan
sendiri

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
alat bantu
NOC
Menerima suapan dari pemberi
asuhan

Gangguan kognitif
Penurunan motifasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan
Gangguan neuromuskular Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
6
Defisit perawatan diri mandi
mandi/ aktifitas perawatan diri untuk
diri sendiri
NOC
Sensory perception,Auditory
disturbed
Se
Kriteria hasil :
Perawatan diri ostomi

:tindakan pribadi untuk
Ketidakmampuan untuk mengakses

mempertahankan ostomi untuk
kamar mandi
eliminasi
Ketidakmampuan mengeringkan
tubuh
Ketidakmampuan mengambil
peralatan mandi

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Ketidakmampuan menjangkau
sumber air
Ketidakmampuan membasuh tubuh
Gangguan kognitif
dengan alat bantu
Perawatan diri mandi:mampu
Penurunan motifasi
Kendala lingkunganKetidak
untuk membersihkan tubuh
mampuan merasakan bagian tubuh
sendiri secara mandiri dengan
Ketidak mampuan merasakan
atau tanpa alat bantu
Perawatan diri mandii :mampu
hubungan spasial
kebersihan dan penampilan
Nyeri
yang rapisecara mandiri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Perawatan diri higiene oral
:mampu untuk merawat mulut
dan gigi secara mandiri

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan higiene oral

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Tanggal lahir :
:
NOC
1
Dx
Kep
7
Diare
Bowl Elimination
Definisi :pasase feses yang lunak

dan tidak berbentuk
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali
defekasi per hari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Dia
Kriteria hasil:
Feses berbentuk,BAB sehari
sekali tiga hari
Menjaga daerah sekitar rektal
dari iritasi
Tidak mengalami dehidrasi
Tidak ada diare
E
g
A
d
I
m
k
E
I
M
O

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Faktor yang berhubungan
Psikologis
Ansietas tinggi
Tingkat stress tinggi
Situasional
Efek samping obat
Penyalahgunaan alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif
NOC
Menjelaskan penyebab diare
dan rasional tindakan
Mempertahankan turgor kulit
U
H
I
s
m
I
A
M
Radiasi,toksin
Melakukan perjalanan
Siang makan
Fisiologis
Proses infeksi dan parasit
Inflamasi dan iritasi
Malabsorbsi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Definisi
Peningkatan,penurunan,ketidakefektif
an atau kurangnya aktifitas peristaltik
didalam sistem gastrointestinal
Kram abdomen
Distensi abdomen
NOC
Tu
Gastrointestinal function
Bowel Continence
Kriteria hasil:
Tidak ada distensi abdomen
Tidak ada kram abdomen
Tidak ada nyeri abdomen
Peristaltik usus dalam batas
normal 15-30x/menit
Tidak flaktus

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Akselerasi pengosongan
lambung
Residu lambung berwarna
empedu
Perubahan bising usus (misal
tidak ada hipoaktif,hiperaktif)
Diare
Kesulitan mengeluarkan feses
Feses kering
Feses keras
Peningkatan residu lambung
Mual Regurgitas
Muntah
NOC
Frekuensi,warna,konsistensi,banyak
nya feses dalam batas normal
Tidak ada darah di feses
Tidak ada diare
Tidak ada mual dan muntah
Nafsu makan meningkat

Penurunan
Ansietas
Pemberian makan enteral
Intoleransi makanan
(misal:gluten,laktosa)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Imobilitas
Makan kontaminan(misal:
makana,air)
Malnutrisi
Mediaksil (misal
:narkotik/opiate,laksatif,antibiotk,an
estesi)
Prematuritas
Gaya hidup monoton
Pembedahan

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
Tanggal lahir :
No.
Dx
Kep
9
Gangguan penyapihan ventilator
Definisi
:Ketidakmampuanberadaptasi dengan
penurunan tingkat dukungan ventilator
mekanis yang menghambat dan
memperlama proses penyapihan
Ringan
Ketidaknyamanan bernafas
Keletihan
Peningkatan konsentrasi pada
pernafasan
NOC
Respon penyapihan ventilator
mekanis : dewasa
Status pernafasan : pertukaran
gas
Status pernafasan : ventilasi
Kriteria hasil:
Respon penyapihan ventilator
mekanis : dewasa
Bernafas spontan,frekuensi
pernafasan <30x/menit
Kapasitas vital>3ml/kg BB
ideal
Frekuensi vital>3ml/kg BB
ideal
Denyut nadi apikal dalam
batas normal
Me
M
M
D
v
L
r
M
t
M
n
G
H
6
T

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Mengkuatirkan kemungkinan
malfungsi mesin
NOC
Gas darah arteri dalam batas
normal
1
M
o
Menyatakan perasaan
meningkatnya kebutuhan
terhadap oksigen
Gelisah
Sedikit peningkatan frekuensi
pernafasan dari nilai dasar
Hangat
Sedang
Peningkatan nilai dasar frekuensi
pernafasan (<5 nafas /menit)
Perubahan warna
Penurunan masuknya udara pada
auskultasi
Diaphoresis
Terlaluwaspada terhadap aktifitas
Ketidakmampuan untuk kooperatif
Menit ventilation<10L/menit
Status pernafasan : pertukaran
gas
a
s
Me
Memelihara kebersihan paru
dan bebas
P
Dari tanda-tanda disstres
v
pernafasan
k
PaO2 (tekanan parsial oksigen
m
alveolar)dalam batas normal
P
85-100 mmHg
(
m
PaCO2(tekanan parsial
p
karbondioksida dalam batas
p
normal 35-45 mmHg)
s
Ph arteri dalam batas normal
M
7,35-7,45
Saturasi oksigen dalam batas S
K
normal 95% atau lebih

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Ketidakmampuan berespon
terhadap latihan
Penggunaan minimal otot
aksesoris pernafasan
Pucat
Menyatakan rasa takut
Sianosis ringan
Sedikit peningkatan tekanan darah
dari nilai dasar (<20 denyut/menit)
Mata tampak membelalak
Berat
Suara nafas tambahan
Agitasi
Ketidakselarasan nafas dengan
ventilator
Sekresi jalan nafas terdengar
Sianosis
Penurunan tingkat kesadaran
Tanda-tanda vital dalam batas K

normal (TD,suhu,Nadi dan
m
pernafasan)
p
p
Status respirasi : ventilasi
k
G
Tidak ada suara nafas
P
tambahan
s
Tidak ada retraksi dinding
dada
Tidak ditemukan kelainan
Air
B
pada rontgen dada
Tidak ditemukan kelainan
j
P
pada tes fungsi paru
(spirometri)
v
Ventilsi dan oksigenasi yang
I
adekuat
b
P
K
B
A
k
M

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Pemburukan nilai gas darah arteri

dari nilai darah terkini
Penggunaan penuh otot aksesoris
Pernafasan
1
Nafas megap-megap
Peningkatan tekanan darah dari
(>20 mmHg))
Peningkatan frekuensi nadi dari
nilai dasar (> denyut/nadi)
Pernafasan abdomen paradoks
Diaphoresis pernafasan
meningkat secara signifikan dari
nilai dasar
Pernafasan dangkal
Fisiologis
Nutrisi tidak adekuat
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Gangguan pola tidur
Nyeri tidak terkontrol

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Psikologis
Ansietas
Penurunan motivasi
Penurunan harga diri
Kurang pengetahuan tentang
proses penyapihan
Ketakutan
Keputusasaan
Kurang rasa percaya kepada

perawat
Persepsi pasien tentang
ketidakmampuan menjalani
penyapihan
Ketidakberdayaan
Situasional
Lingkungan tidak kondusif
(lingkungan dengan aktifoitas
padat dan bising,peristiwa
negatif di ruangan,rasio pasien
terhadap perawat rendah,staf
perawat yang belum dikenal)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Riwayat kegagalan berulang

dalam upaya penyapihan
Riwayat ketergantungan ventilator
>4 hari
Ketidakadekuatan dukungan
sosial
Ketidaktepatan laju penurunan
dukungan ventilator
Kebutuhan energi episodik dan
tidak terkendali

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
10
Tanggal lahir :
Disfungsi seksual
NOC
Sexuality Pattern,inefective
Self-esteem situational low
Rape Trauma Syndrome Silent
Knowledge: sexualfunctioning
Definisi : kondisi yang ditandai

dengan individu mengalami
perubahan fungsi seksualselama fase Kriteria hasil:
respon seksual hasrat,terangsang dan Pemulihan dan penganiayaan
atau orgasme,yang tidak
seksual
memuaskan,tidak berharga dan tidak Perubahan fisik dengan
adekuat
penuaan
Wanita dan pria
Pengenalan dan penerimaan
Keterbatasan aktual akibat penyakit
identitas seksual pribadi
Mengetahui masalah
Keterbatasan aktual akibat terapi
Perubahan dalam persepsi seks
reproduksi
Kontrol resiko penyakit seksual
menular (PMS)
Se

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perubahan dalam mencapai

Fungsi seksual : integrasi
kepuasan seksual
aspek fisik,sosio emosi dan
Perubahan minat terhadap orang
intelektual ekspresi dan
lain
performa seksual
Perubahan minat terhadap diri
Menunjukkan dapat
sendiri
beradaptasi dengan
Ketidakmampuan mencapai
ketidakmampuan fisik
Mampu mengontrol
mencapai kepuasan yang
diharapkan
kecemasan
Persepsi perubahan pada
Menunjukkan pemulihan dari
rangsangan seksual
penganiayaan : seksual
Persepsi definisi hasrat seksual
Menunjukkan keinginan untuk
Persepsi keterbatasan akibat
mendiskusikan perubahan
penyakit
fungsi seksual
Persepsi keterbatasan akibat terapi Mengungkapkan secara
Mencari konfirmasi tentang
verbal pemahaman tentang
kemampuan mencapai hasrat
pembatasan indikasi medis
seksual
Meminta informasi yang
dibutuhkan tentang perubahan
fungsi seksual
Faktor yang Berhubungan
Penggunaan kontrasepsi yang
Ketiadaan model peran
efektif

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perubahan fungsi tubuh(misal :

kehamilan,kelahiran,obat,pembedahan,
anomali proses penyakit,trauma,radiasi)
Perubahan struktur tubuh
Perubahan bio psikososial seksual
Definisi pengetahuan
Model peran kurang dapat
mempengaruhi
Kurang privasi
Kurang orang dekat
Salah informasi
Penganiayaan psikososial(misal :
hubungan penuh kekerasan)
Konflik nilai
Penganiayaan fisik
Kerentanan

DINAS KESEHATAN

1
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Tanggal lahir :
1
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
11
Diskontinuitas pemberian ASI
Definisi :Penghentian proses
pemberian ASI akibat
ketidakmampuan atau kesalahan
dalam mengubah posisi bayi pada
payudara untuk menyusui
Kurang pengetahuan tentang cara
pemberian ASI
Kurang pengetahuan tentang cara
penyimpanan ASI
NOC
Breastfedding ineffective
Breathing Pattern Ineffective
Breastfeeding interupted
Bo
P
L
M
m
T
Kriteria hasil:
m
Menyusui secara mandiri
d
Tetap mempertahankan lactasi T
Pertumbuhan dan
u
k
perkembangan bayi dalam
j
batas normal
P
Mengetahui tanda-tanda
penurunan suplai ASI
Ibu mampu mengumpulkan
dan menyimpan ASI secara
aman

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Bayi tidak mendapat nutrisi dari
payudara untuk beberapa atau
semua pamberian makanan
NOC
Penyapihan pemberian ASI
diskontinuitas progresif
pemberian ASI
1
I
p
m
I
Keinginan ibu untuk pada akhirnya

memberikan ASI guna memenuhi
kebutuhan nutrisi anak
Keinginan ibu untuk
mempertahankan pemberian ASI
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
anak
Perpisahan ibu dan anak
Kemampuan penyedia
perawatan untuk
mencairkan ,menghangatkan,
dan penyimpanan ASI secara
aman
Menunjukkan tehnik dalam
memompa ASI
Berat badan bayi = massa

tubuh
Kontraindikasi terhadap menyusui
Tidak ada respon alergi
(misal : agen farmaseutikal tertentu)
sistemik
Penyakit bayi
Respirasi status : jalan
Prematuritas
nafas,pertukaran gas dan
Ibu bekerja
ventilasi nafas bayi adekuat
Penyakit ibu
Kebutuhan untuk segera menyapih Tanda-tanda vital bayi normal
bayi
t
d
Lac

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Lac

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
12
Tanggal lahir :
NOC
Distress Spiritual
Ansietas kematian
Definisi :Gangguan kemampuan

untuk mengalami dan
mengintegrasikan makna dan tujuan
hidup melalui hubungan dengan diri
sendiri,orang
lain,seni,music,literatur,alam dan atau
kekuatan yang lebih besar daripada
diri sendiri
Konflik membuat keputusan

Koping,ketidakefektifan
Distress spiritual,resiko
Spi
Kriteria hasil:
Mampu mengontrol
kecemasan
Mampu mengontrol tingkat
depresi
1
G
k
M
m
M
m
y
h
P
h
M
k
Hubungan dengan diri sendiri

Marah
Mampu memproses informasi

Penerimaan atau kesiapan
menghadapi kematian

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Mengungkapkan kurang dapat
menerima (kurang pasrah)
Mengungkapkan kurangnya
motivasi
Mengungkapkan kurang dapat
memaafkan diri sendiri
Mengungkapkan kurang harapan
Mengungkapkan kurang cinta
Mengungkapkan kurang makna
hidup
Mengungkapkan kurang tujuan
hidup
Mengungkapkan kurang
ketenangan/kedamaian
Merasa bersalah Koping tidak
efektif
Hubungan dengan orang lain
Mengungkapkan rasa terasing
Menolak interaksi dengan orang
yang dianggap penting
Menolak interaksi dengan
pemimpin spiritual
NOC
Berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan untuk
mendapatkan pelayanan
kesehatan
Penerimaan terhadap status
kesehatan
Mampu beradaptasi terhadap
ketidakmampuan fisik/cacat
fisik
Adaptasi anak terhadap
hospitalsasi
Psikososial penyesuaian :
perubahan hidup
Menunjukkan harapan arti
hidup
Terlibat dalam lingkungan
sosial
M
a
M
k
A
c
B
B
M
b
d
J
m
M
i
B
M
r

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
J
d
M
d
M
M
G
i
S
M
M
k
M
b
Y
J
d
M
d
t
Mengungkapkan dengan kata-kata

telah terpisah dengan system
pendukung
Hubungan dengan seni ,literature
music,alam
Tidak berminat terhadap alam
Tidak berminat membaca literature
spiritual
Ketidakmampuan mengungkapkan
kondisi kreativitas sebelumnya
(misal :menyanyi,mendengarkan
music/menulis)
Hubungan dengan krkuatan yang
lebih besar daripada dirinya sendiri
Mengungkapkan kemarahan
terhadap kekuatan yang lebih besar
dari dirinya

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mengungkapkan telah diabaikan

Mengungkapkan ketidakberdayaan
mengungkapkan ketidakberdayaan
Mengungkapkan penderitaan
Ketidakmampuan berintrospeksi
Ketidakmampuan berpartisipasi
dalam aktivitas keagamaan
Perubahan yang tiba-tiba dalam
praktek spiritual

Menjelang ajal,ansietas
Sakit kronis,kematian
Perubahan hidup,kesepian
Nyeri
Keterasingan diri
Keterasingan sosial
Gangguan sosiokultural

DINAS KESEHATAN

1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
13
Tanggal lahir :
Gangguan citra tubuh
NOC
Body image
Self esteem
Definisi : konfusi dalam gambaran

mental tentang diri-fisik individu
Perilaku mengenali tubuh individu
Perilaku menghindari tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Respon nonverbal terhadap
perubahan aktual pada tubuh
(misal : penampilan,struktur,fungsi)
Bo
Kriteria hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi
sosial

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
NOC
1
Dx
Kep
Mengungkapkan perasaan yang
mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu :
penampilan,struktur,fungsi
Mengungkapkan persepsi yang
mencerminkan perubahan individu
dalam penampilan
Obyektif :
Perubahan aktual pada fungsi
Perubahan aktual pada struktur
Perilaku mengenai tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Perubahan dalam kemampuan
memperkirakan hubungan spesial
tubuh terhadap lingkungan
Perubahan dalam perubahan
sosial
Perluasan batasan tubuh untuk
menggabungkan obyek lingkungan
Secara sengaja menyembunyikan
bagian tubuh

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Secara sengaja menonjolkan

bagian tubuh
1
Kehilangan bagian tubuh

Tidak melihat bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian tubuh
Trauma terhadap bagian yang tidak
berfungsi
Secara tidak sengaja menonjolkan
bagian tubuh
Subyektif
Depersonalisasi kehilangan melalui
kata ganti yang netral
Depersonalisasi bagian melalui
kata ganti yang netral
Penekanan pada kekuatan yang
tersisa
Ketakutan terhadap reaksi orang
lain
Fokus pada penampilan masa lalu

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perasaan negatif terhadap segala

sesuatu
Personalisasi kehilangan dengan
menyebutkannya
Fokus pada perubahan
Fokus pada kehilangan
Menolak memverifikasi perubahan
aktual
1
Mengungkapkan perubahan gaya

hidup
Biofisik,kognitif
Budaya,tahap perkembangan
Penyakit,cedera
Perseptual,psikososial,spiritual
Pembedahan,trauma terapi
penyakit

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
14
Tanggal lahir :
Gangguan eliminasi urin
Definisi : Disfungsi pada eliminasi
urine
Batasan karakteristik
Disuria
Sering berkemih
Anyang-anyangan
Inkontinensia
NOC
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Uri
Kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine >100200 cc
Intake cairan dalam rentang
1
L
b
u
m
M
k
M
Nokturia
Retensi
Dorongan
normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
d
d
M
G
m
M
m

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

Obstruksi anatomik
Penyebab multiple
Gangguan sensori motorik infeksi
saluran kemih
S
p
G
u
M
G
M
A
o
I
k
M
M
d
M
M
M

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
15
Tanggal lahir :
NOC
Gangguan menelan
Pencegahan aspirasi
Ketidakefektifan pola menyusui
Definisi : abnormal fungsi mekanisme Status menelan :tindakan
pribadi untuk
menelan yang dikaitkan dengan defisit
mencegahpengeluaran cairan
struktur atau fungsi oral,faring atau
dan partikel padat kedalam paru
esofagus
Status menelan :fase
esofagus :penyaluran cairan
atau partikel padat dari laring ke
Gangguan fase esofagus
lambung
Abnormalitas pada fase esofagus
Status menelan : fase oral
saat pemeriksaan menelan
:persiapan,penahanan,dan
Pernafasan bau asam
Bruksisme
pergerakan cairan atau
Nyeri epigastrik,nyeri ulu hati
partikelpadat ke arah posterior
Menolak makan
di mulut
As

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Hematemesis
Hiperekstensi kepala
(misal;membungkuk pada saat atau
setelah makan)
Bangun malam karena mimpi buruk
Batuk malam
Terlihat bukti kesulitan menelan
(misal:statis makanan pada rongga
mulut/tersedak)
Odinofagia
Regurgitasi isi lambung(sendawa
bawah)
Menelan berulan
Keluhan ada yang menyangkut
Kegelisahan yang tidak jelas
seputar waktu makan
Pembatasan volume
Muntah,muntahan di bantal
NOC
Status menelan fase faring
:penyaluran cairan dari mulut ke
esofagus
Kriteria hasil:
Dapat mempertahankan
makanan dalam mulut
Kemampuan menelan adekuat
Pengiriman bolus ke hipofaring
selaras dengan refleks
menelan
Kemampuan untuk
mengosongkan rongga mulut
Mampu mengontrol mual dan
muntah
Imobilitas
konsekuensi:fisiologios
Pengetahuan tentang prosedur
pengobatan

DINAS KESEHATAN

1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Gangguan fase oral

Abnormalitas fase oral pada
pemeriksaan menelan
Tersedak sebelum menelan
Ngiler
Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Muntahan sebelum menelan
Ketidakmampuan membersihkan
rongga mulut
Masuknya bolus terlalu dini
Bibir tidak menutup rapat
Kurang mengunyah
Kurang kerja lidah untuk
membentuk bolus
Makan lama dengan konsumsi
sedikit
Refluks sedikit
Placement deglution
Makanan terkumpul di sulkus
lateral
Sialorea
NOC
Tidak ada kerusakan otot
tebggorok atau otot
wajah,menelan,menggerakkan
lidah atau refleks muntah
Pemulihan paska prosedur
pengobatan
Kondisi pernafasan,ventilasi
adekuat
Mampu melakukan perawatan
terhadap non pengobatan
parenteral
Mengidentifikasi factor emosi
atau psikologis yang
menghambat menelan
Dapat mentoleransi ingesti
makanan tanpa tersedak atau
aspirasi
Menyusui adekuat
Kondisi menelan bayi
Memelihara kondisi gizi :
makanan danAsupan cairan ibu
dan bayi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Pembentukan bolus terlalu lambat
Kelemahan menghisap yang
mengakibatkan ketidakcukupan
mengatur puting
Gangguan fase faring
Abnormalitas pada fase faring pada
pemeriksaan menelan
Gangguan posisi kepala
Keterlambatan menelan
Menolak makan,muntah
Suara seperti kumur
Ketidakadekuatan elevasi laring
Menelan berkali-kali
Refluks nasal
Infeksi paru berulang
Demam yang tidak jelas
penyebabnya
NOC
Hidrasi tidak ditemukan
Pengetahuan mengenai cara
menyusui
Kondisi pernafasan tak adekuat
Tidak terjadi gangguan
neurologis

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
NOC
Kep
Defisit kongenital
Masalah perilaku makan
Gangguan dengan hipotonia
signifikan
Penyakit jantung kongenital
Gagal bertumbuh
Riwayat makan dengan slang
Obstruksi mekanis(misal :
edema,slang trakeostomi,tumor)
Gangguan neuromuskular (misal:
penurunan atau hilangnya refleks
muntah,penurunan kekuatan atau
ekskursi otot yang terlibat dalam
mastikasi,gangguan
persepsi,paralisis fasial)
Malnutrisi energi protein
Gangguan pernafasan
Anomali saluran nafas atas

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Masalah neurologis
Akalasia
Defek anatomi didapat
Paralisis serebral
1
Gangguan saraf kranial

Keterlambatan perkembangan
Abnormalitas orofaring
Prematuritas
Penyakit refluks gastroesofagus
Abnormalitas laring
Defek laring,nasal,rongga
nasofaring,trakea,esofagus
Trauma,cedera kepala traumatik

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
16
Tanggal lahir :
Gangguan Pertukaran gas
Definisi :kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran
alveolar-kapiler
NOC
Respiratory Status : Gas Air
exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

kriteria hasil:
Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi
1
dan
pH darah arteri abnormal

pH arteri abnormal
Pernafasan abnormal (misal :
kecepatan,irama,kedalaman)
Warna kulit abnormal (misal
:pucat,kehitaman)
Konfusi
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Be

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Sianosis(pada neonatus saja)

Penurunan karbondioksida
Diaforesis
Dispneu
Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Nafas cuping hidung
Gelisah
Somnolen
Takikardi
Gangguan penglihatan
NOC
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
Atu
Mo
Re

Perubahan membran alveolar
kapiler
Ventilasi-perfusi

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
17
Tanggal lahir :
Gangguan PolaTidur
Definisi : Gangguan kualitas dan
kuantitas waktu tidur akibat factor
eksternal
NOC
Anxiety reduction
Comfort level
Pain level
Rest : extern and pattern
Sleep : extern and pattern
Sle
De
tidu
J
F
s
C
Perubahan pola tidur normal
K
Penurunan kemampuan fungsi tidur
D
Kriteria hasil:
Ketidakpuasan tidur
Menyatakan sering terjaga
t
Jumlah jam tidur dalam batas
I
Menyatakan mengalami kesulitan
normal 6-8 jam/hari
Pola tidur,kualitas dalam batas M
tidur
Menyatakan merasa tidak cukup
w
normal
M
istirahat
h

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Kelembaban lingkungan sekitar
Suhu lingkungan sekitar
Tanggung jawab member asuhan
NOC
Perasaan segar setelah tidur
atau istirahat
Mampu
mengidentifikasikan
hal-hal yang meningkatkan
1
Perubahan terhadap cahaya gelap

Gangguan(misal:untuk tujuan
terapeutik,pemantauan,pemeriksaa
n laboratorium)
Kurang kontrol tidur
Kurang privasi,pencahayaan
Bising,bau gas
Restrain fisik,teman tidur
Tidak familier dengan perabot tidur
tidur

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
18
Tanggal lahir :
Gangguan rasa nyaman
Definisi :merasa kurang
senang,lega,dan sempurna dalam
dimensi fisik,psikospiritual,lingkungan
dan sosial
Ansietas
Menangis
NOC
Ansiety
Fear leavel
Sleep deprivation
Comfort,readiness
enchanced
An
for
kriteria hasil:
Mampu mengontrol kecemasan

Status
lingkungan
yang
1
Gangguan pola tidur

Takut
Ketidakmampuan untuk tidur
Iritabilitas
Merintih
Melaporkan merasa dingin
Berkeluh kesah
nyaman
Mengontrol nyeri
Kualitas tidur dan istirahat
adekuat
Agresi pengendalian diri
Respon terhadap pengobatan
Kontrol gejala
Status kenyamanan meningkat
Dapat mengontrol ketakutan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Melaporkan merasa panas

Support social
Melaporkan perasaan tidak nyaman Keinginan untuk hidup
Melaporkan perasaan tidak nyaman
Melaporkan gejala distres
Melaporkan rasa lapar
Melaporkan rasa gatal
Melaporkan kurang puas dengan
keadaan
Melaporkan tidak senang dengan
situasi tersebut
Gelisah
Gejala terkait penyakit
Sumber yang tidak adekuat
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Kurang control situasional
Stimulasi lingkungan yang
En
Pa
mengganggu
Efek samping terkait terapi
(misal :medikasi,radiasi)

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
19
Tanggal lahir :
NOC
Gangguan Ventilasi Spontan
Respiratory Status : Airway Me

patency
Definisi :Penurunan cadangan energi Mechanical ventilation weaning
yang mengakibatkan ketidakmampuan

response
individu untuk mempertahankan
Respiratory Status : Gas
1
pernafasan yang adekuat untuk

menyokong kehidupan
exchange
Breathing Pattern,Inefective
Penurunan kerjasama
Penurunan PO2
Penurunan SaO2
Penurunan volume tidal
Dispnea
Peningkatan frekuensi jantung
Kriteria Hasil:
Respon alergi sistemik :tingkat
keparahan
respon
hipersensitiveitas imun sistemik
terhadap
antigen
lingkungan(eksogen)

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Peningkatan laju PCO2
Peningkatan gelisah
Peningkatan gangguan otot
aksesorius
Ketakutan
Faktor metabolik
Keletihan otot pernafasan
NOC
Respon
ventilasi
mekanis:pertukaran
alveolar
dan perfusi jaringan didukung
oleh ventilasi mekanik
Status
pernafasan
Gas:perukaran CO2 atau O2 di
alveolus
untuk
mempertahankan konsentrasi
gas darah arteri dalam rentang
normal
Status pernafasan ventilasi:
pergerakan udara keluar masuk
paru adekuat
Tanda vital: tingkat suhu tubuh,
nadi,
pernafasan,
tekanan
darah, dalam rentang normal.
Menerima
nutrisi
adekuat
1
sebelum, selama dan setelah

proses
penyapihan
dari
ventilator.

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Ok

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
20
Tanggal lahir :
Hambahatan komunikasi verbal
Definisi :penurunan, keterlambatan
atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim,
NOC
Anxiety self control
Coping
Sensory function:
vision
Fear self control
Co
De
hearing
&
data atau menggunakan sistem simbol

Tidak ada kontak mata
Tidak dapat bicara
Kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal ( misal: afasia,
disfasia, apraksia, disleksia)
Kesulitan menyusun kalimat
kriteria hasil:
Komunikasi:
penerimaaan,
intrepretasi,
dan
ekspresi
pesan lisan, tulisan, dan non
verbal meningkat
komunikasi reseptif ( kesulitan
mendengar ) : penerimaan
komunikasi dan intrepretasi
pesan verbal dan atau non
verbal

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Kesulitan menyusun kata-kata
( misal: afoni, dislalia, disartria)
Kesulitan memahami pola
komunikasi yang bias
Kesulitan dalam kehadiran tertentu
Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
Disorentasi orang
Disorentasi ruang
Disorentasi waktu
Tidak bicara
Dispnea
Ketidakmampuan bicara dalam
bahasa pemberi asuhan
ekspresi tubuh
NOC
Gerakan
terkoordinasi
:
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan
isyarat
Pengolahan informasi : klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
terhadap
ketidakmampuan
berbicara
Mampu
memanajemen
kemampuan fisik yang dimiliki
Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
1
Co
de
Co
An
ekspresi wajah
Ketidakmampuan verbalisasi
sosial
Ac

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Defisit visual parsial

Pelo
Sulit bicara
Gagap
Defisit penglihatan total
Bicara dengan kesulitan
Menolak bicara
Factor yang berhubungan

Ketiadaan orang terdekat
Perubahan konsep diri
Perubahan system saraf pusat
Defek anatomis (misal: celah
palatum, perubahan neuromuscular
pada system penglihatan,
pendengaran, dan apparatus
fonatori)
Tumor otak
Harga diri rendah kronik
Perubahan harga diri

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perbedaan budaya
Penurunan sirkulasi ke otak
Perbedaan yang berhubungan
dengan usia perkembangan
Gangguan emosi
Kendala lingkungan
Kendala informasi
Hambatan fisik ( misal: psikosis,
kurang stimulus)
Harga diri rendah situasional
Stress
Efek samping obat ( misal: agens
farmaseutikal)
Pelemahan system muskuloskeletal

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
21
Tanggal lahir :
Hambatan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan pada pergerakan
fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan membolak-balik posisi
Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan (mis:
meningkatkan perhatian pada aktivitas
orang lain, mengendalikan perilaku,
fokus pada ketunadayaan / aktivitas
sebelum sakit)
Dispnea setelah beraktivitas
NOC
Joint movement : Active

Mobility level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria hasil :
Klien
meningkat
dalam
aktifitas fisik
Mengerti
tujuan
dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
Exe

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perubahan cara berjalan

Gerakan bergetar
Keterbatasan kemampuan melakukan

keterampilan motorik halus
Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar
Keterbatasan rentang pergerakan
sendi
Tremor akibat pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor yang berhubungan :

Intoleransi aktivitas
Perubahan metabolisme selular
Ansietas
Indeks masa tubuh diatas perentil ke75 sesuai usia
Gangguan koknitif

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Konstraktur
Kepercayaan budaya tentang aktivitas
sesuai usia
Fisik tidak bugar
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuskuler, nyeri
Agent obat
1
Penurunan kekuatan otot

Kurang pengetahuan tentang aktivitas
fisik
Keadaan mood depresif
Keterlambatan perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuse, kaku sendi
Keengganan memulai pergerakan

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Kurang dukungan lingkungan (mis:

fisik atau social)
Keterbatasan ketahanan
kardiovaskuler
Kerusakan integritas struktur tulang
Program pembatasan gerak
Gaya hidup monoton
Gangguan sensori perceptual

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
22
Tanggal lahir :
Harga Diri Rendah Situasional
Definisi : Perkembangan persepsi
negative tentang harga diri sebagai
respons terhadap situasi saat ini
(sebutkan)
Evaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi peristiwa
Evaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi situasi
Perilaku bimbang
Perilaku tidak asertif
NOC
Body image, disiturbed
Coping, ineffective
Personal identity, disturbed
Health behavior, risk
Self esteem situasional, low
Se
Kriteria hasil:
Adaptasi terhadap
ketunadayaan fisik :
responadaptif klien terhadap
tantangan fungsional penting
akibat ketunadayaan fisik
Resolusi berduka :
penyesuaian dengan
kehilangan actual atau
kehilangan yang akan terjadi

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Secara verbal melaporkan
tantangan situasional saat ini
terhadap harga diri
Ekspresi ketidakberdayaan
Ekspresi ketidakbergunaan
Verbalisasi meniadakan diri
Perilaku tidak selaras dengan nilai
Perubahan perkembangan
Gangguan citra tubuh
Kegagalan
Gangguan fungsional
Kurang penghargaan
Kehilangan
Penolakan
Perubahan peran social
NOC
Penyesuaian psikososial :
perubahan hidup : respon
psikososial adaptive individu
terhadap perubahan bermakna
dalam hidup
Menunjukkan penilaian pribadi
tentang harga diri
Mengungkapkan penerimaan
diri
Komunikasi terbuka
Mengatakan optimism tentang
masa depan
Menggunakan strategi koping
efektif
Co
Co

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
23
Tanggal lahir :
NOC
Hipertermia
Thermoregulation
Definisi : peningkatan suhu tubuh

diatas kisaran normal
Konvulsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
Kriteria hasil:
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Fev

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Faktor faktor yang berhubungan

Anastesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan yang panas

Penyakit
Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju metabolism
Medikasi
Trauma
Aktivitas berlebihan
Tem

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Vit

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
24
Tanggal lahir :
NOC
Hipotermia
Thermoregulation
Definisi :suhu tubuh berada di kisaran Thermoregulasi neonates
normal
Kriteria hasil :
1
Tem
Suhu tubuh dibawah kisaran normal Suhu tubuh dalam rentang

Kulit dingin
normal
Dasar kuku sinanotik
Nadi dan RR dalam rentang
Pucat
normal
Hipertensi
Menggigil
Pengisian ulang kapiler lambat
takikardi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Tanggal lahir :
NOC
25
Ikterik neonatus
Breasfeeding inefektif
Breasfeeding interupted
Definisi : kulit dan membran mukosa Liver function, risk of impaired
neonatus berwarna kuning yang
Blood glucose, risk for unstable
terjadi setelah 24 jam kehidupan
sebagai akibat bilirubin tak
Kriteriahasil:
terkonjugasi ada didalam sirkulasi
Menyusui secara mandiri
Profil darah abnormal (hemolisis;
bilirubin serum total >2 mg/dl;
bilirubin serum total pada rentang
resiko tinggi menurut usia pada
nomogram spesifik waktu)
Tetap mempertahankan laktasi

Pertumbuhan dan
perkembangan bayi dalam
batas normal
Mengetahui tanda tanda
penurunan suplai ASI
Ph

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Memar kulit abnormal

Membran mukosa kuning
Kulit kuning sampai orange
Sclera kuning

Penurunan bberat badan abnormal
(.7-8% pada bayi baru lahir yang
menyusui ASI; 15% pada bayi
cukup bulan)
Pola makan tidak ditetapkan
dengan baik
Bayi menunjukkan kesulitan dalam
NOC
bu mampu mengumpulkan
dan menyimpan ASI secara
aman
diskontinuitas progresif
pemberian ASI
Kemampuan penyedia
perawatan untuk mencairkan,
menghangatkan dan
menyimpan ASI secara aman
Menunjukkan teknik dalam
memompa ASI
Berat badan bayi = masa tubuh
1
transisi ke kehidupan ekstrauterin

Tidak ada respon alergi
Usia neonatus 1-7 hari
sistematik
Feses (mekonium) terlambat keluar Respirasi status : jalan napas,
pertukaran gas, dan ventilasi
napas bayi adekuat
Tanda tanda vital bayi dalam
batas normal
Penerimaan : kondisi
kesehatan

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Dapat mengontrol kadar glukosa
darah
Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin
parah
Tingkat pemahaman untuk dan
pencegahan komplikasi
Dapat meningkatkan istirahat
Status nutrisi adekuat
Kontrol resiko proses infeksi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
26
Tanggal lahir :
Inkontinensia Defekasi
Definisi : perubahan pada kebiasaan
defekasi normal yang
dikarakteristikkan dengan pasase
feses involunter
Rembesan konstan feses lunak
Bau fekal
Warna fekal ditempat tidur
Warna fekal pada pakaian
Ketidakmampuan menunda
defekasi
Ketidakmampuan untuk mengenali
dorongan defekasi
NOC
Bowel continence
Bowel elimination
Bo
Kriteriahasil:
BAB teratur, mulai dari setiap
hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses
berbentuk
Penurunan insiden
inkontinensia usus
Perawatan diri toileting
Perawatan diri ostonomi
Perawatan diri higien
Fungsi gastrointestinal
adekuat
Pengetahuan tentang
perawatan ostomi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Tidak perhatian terhadap dorongan Status nutrisi makanan dan

defekasi
minuman adekuat
Mengenai fekal penuh tetapi
Integritas jaringan kulit dan
menyatakan tidak mampu
membran mukosa baik
mengeluarkan feses padat
Kulit perianal kemerahan
Menyatakan sendiri
ketidakmampuan mengenali
pemenuhan rektal

Tekanan abdomen abnormal tinggi
Tekanan usus abnormal tinggi
Diare kronik
Lesi kolorektal
Kebiasaan diet
Faktor lingkungan (mis; tidak dapat
mengakses kamar mandi)
Penurunan umum tonus otot
Imobilisasi, impaksi

DINAS KESEHATAN

1
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Gangguan koknisi
Gangguan kapasitas reservoar
Pengosongan usus tidak tuntas
Penurunan kontrol sfingter rektal
Kerusakan saraf motorik bawah
Medikasi
Abnormalitas sfingter rektal
Stres, defisit perawatan diri dalam
toileting
Kerusakan saraf motorik atas

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
:
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
27
Inkontinensia Urinarius Fungsional
Definisi : ketidakmampuan individu
yang biasanya kontinen untuk
mencapai toilet tepat waktu untuk
menghindari kehilangan urine tanpa
disengaja
Batasan Karakteristik :
Mampu mengosongkan kandung
kemih dengan komplet jumlah
waktu yang diperlukan untuk
mencapai toilet melebihi lama
waktu antara merasakan dorongan
untuk berkemih dan tidak dapat
mengontrol berkemih
NOC
Perawatan diri : eliminasi
(toileting)
Kontinensia urin
Eliminasi
Se
Ma
Kriteria Hasil:
Mengidentifikasi keinginan
berkemih
Berespon tepat waktu
terhadap dorongan berkemih
Mencapai toilet antara waktu
dorongan berkemih dan
pengeluaran urin
Melakukan eliminasi secara
mandiri

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Mengeluarkan urine sebelum
mencapai toilet
Mungkin inkontinensia hanya pada
dinihari
Merasakan perlunya untuk
berkemih
NOC
Mengosongkan kandung
kemih secara tuntas
Mengkomsumsi cairan dalam
jumlah adekuat
Urin residu pasca berkemih
>100-200 ml
Tidak terjadi hematuri dan
1
Pe

Factor lingkungan yang berubah
Gangguan kognitif
Keterbatasan neuromuscular
Factor psikologis
Kelemahan struktur panggul
pendukung
partikel pada urin

Tidak ada rasa sakit pada saat
berkemih

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
28
Tanggal lahir :
Intoleransi Aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologisuntuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau ingin dilakukan
NOC
Act
Energy conversation
Actifity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
1
Respon tekanan darah abnormal

terhadap aktifitas
Respon frekuensi darah abnormal
terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
Mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Tanda-tanda vital normal
Energi psikomotor
Level kelemahan mampu
berpindah dengan atau tanpa
alat bantu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan setelah aktifitas
Dispnea setelah aktifitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
NOC
Status kardiopulmonary
adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplei
dengan kebutuhanoksigen
Gaya hidup monoton.

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
29
Tanggal lahir :
NOC
Isolasi Sosial
Social interaction skills

Stress level
Definisi : kesepian yang dialami oleh Social support
individu dan dirasakan saat didorong Post trauma syndrome
oleh keberadaan oranglain dan
sebagai pernyataan negatif atau
Kriteria Hasil:
mengancam
Iklim sosial keluarga:
Objektif
Tidak ada dukungan orang yang
dianggap penting
Perilaku yang tidak sesuai
dengan perkembangan
Afek tumpul
Bukti kecacatan (mis: fisik,
mental)
lingkungan yang mendukung

yang bercirikan hubungan dan
tujuan anggota keluarga
Partisipasi waktu luang:
menggunakan aktifitas yang
menarik, menyenangkan, dan
menenangkan untuk
meningkatkan kesejahteraan
So

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Ada didalam subkultural
Sakit, tindakan tidak berarti
Tidak ada kontak mata
Dipenuhi dengan pikiran sendiri
Menunjukkan permusuhan
Tindakan berulang
Afek sedih, ingin sendirian
Menunjukkan perilaku yang tidak
dapat diterima oleh kelompok
cultural yang dominan
Tidak komunikatif, menarik diri
Subjektif:
Minat yang tidak sesuai dengan
perkembangan
Mengalami perasaan berbeda
dari oranglain
Tidak percaya diri saat
berhadapan dengan public
Mengungkapkan perasaan
kesendirian yang didorong oleh
oranglain
NOC
Keseimbangan ala perasaan:
mampu menyesuaikan
terhadap emosi sebagai
respon terhadap keadaan
tertentu
Keparahan kesepian:
mengendalikan keparahan
respon emosi, social atau
eksistensi terhadap isolasi
Penyesuaian yang tepat
terhadap tekanan emosi
sebagai respon terhadap
keadaan tertentu
Tingkat persepsi positif
tentang status kesehatan dan
status hidup individu
Partisipasi dalam bermain,
penggunaan aktivitas oleh
anak usia 1-11 tahun untuk
meningkatkan kesenangan,
hiburan dan perkembangan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mengungkapkan perasaan
Meningkatkan hubungan yang
penolakan
efektif dalam perilaku pribadi
Mengungkapkan nilai yang tidak
interaksi social dengan orang,
dapat diterima oleh kelompok
kelompok, atau organisasi
Ketersediaan dan peningkatan
cultural yang dominan
pemberian aktual bantuan yang
Perubahan status mental
andal dari orang lain
Mengungkapkan penurunan
Gangguan penampilan fisik
Gangguan kondisi kesehatan
perasaan atau pengalaman
Faktor yang berperan terhadap
diasingkan
tidak adanya hubungan personal
yang memuaskan (mis: terlambat
dalam menyelesaikan tugas
perkembangan)
Minat/ketertarikan yang imatur
Ketidakmampuan menjalani
hubungan yang memuaskan
Sumber personal yang tidak
adekuat
Perilaku social yang tidak diterima
Nilai social yang tidak diterima

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
30
Kekurangan Volume Cairan
Definisi : penurunan cairan
intravaskular, interstisial dan atau
intrasesuler mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa perubahan
pada natrium
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan haluaran urin
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status: food and fluid
Flu
Kriteriahasil:
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Penurunan pengisian vena

Membran mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan konsentrasi urin
Penurunan berat badan
Tiba-tiba (kecuali pada rang ketiga)

Haus
Kelemahan
Hy

Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
31
Tanggal lahir :
Kelebihan volume cairan
Definisi :peningkatan retensi cairan
isotonik
NOC
Electrolit and aacid base
balance
Fluid balance
Hydration
1
Flu
Bunyi napas adventisius
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematokrit
Kriteriahasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anasarka
Bunyi napas bersih, tidak ada
dyspneu / ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
Memelihara tekana vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleksi hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat jenis urin
Bunyi jantung S3
NOC
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
Menjelaskan
indikator
kelebihan cairan
Flu
Penambahan berat badan dalam

waktu yang singkat

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan nutrisi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
32
Tanggal lahir :
Keletihan
Definisi :rasa letih luar biasa dan
penurunan kapasitas kerja fisik dan
jiwa pada tingkat yang biasanya
secara terus menerus
Gangguan konsentrasi
Gangguan libido
Penurunan performa
Kurang minat terhadap sekitar
Mengantuk
Peningkkatan keluhan fisik
Peningkatan kebutuhan istirahat
NOC
Endurance
Concentrasion
Energy conservation
Nutritional status : energy
En
Kriteriahasil:
Memverbalisasikan
peningkatan energi dan
merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan
energi untuk mengatasi
kelelahan
Kecemasan menurun
Glukosa darah adekuat
Kualitas hidup meningkat

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Instrospeksi
Istirahat cukup
Kurang energi
Mempertahankan kemampuan
Letargi
untuk berkonsentrasi
Lesu
Persepsi membutuhkan energi
tambahan untuk menyelesaikan
tugas rutin
Mengatakan kurang energi yang
luar biasa
Mengatakan kurang energi yang
tak kunjung reda
Mengatakan perasaan lelah
Merasa bersalah karena tidak
dapat menjalankan tanggung jawab
Mengatakan tidak mampu
mempertahankan aktivitas fisik
pada tingkat yang biasanya
Be
Ac
En
Nu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mengatakan tidak mampu

memulihkan energi setelah tidur
sekalipun
Psikologis
Ansietas,depresi
Mengatakan gaya hidup
membosankan, stres
Fisiologis
Anemia, status penyakit
Peningkatan kelemahan fisik
Malnutrisi, kondisi fisik buruk
Kehamilan, deprivasi tidur
Lingkungan
Kelembaban, suhu, cahaya,
kebisingan
Situasional
Peristiwa hidup negatif
Pekerjaan

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Tanggal lahir :
NOC
33
Kerusakan Integritas Jaringan
Tissue integrity : skin and

mucous
Definisi : kerusakan jaringan
Wound healing : primary and
membran mukosa, kornea, integumen
secondary intention
atau subkutan
Kerusakan jaringan (mis: kornea,
membran mukosa, kornea,
integumen, atau subkutan)
Kerusakan jaringan
Faktor Yang Berhubungan
Gangguan sirkulasi
Iritan zat kimia
KriteriaHasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan
terjadinya
proses penyembuhan luka
Pre

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Hambatan mobilitas fisik
Kurang pengetahuan
Faktor nutrisi (misal: kekurangan
atau kelebihan)
Radiasi
Suhu ekstrim

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
34
Tanggal lahir :
Kerusakan Integritas Kulit
Definisi : perubahan / gangguan
epidemis dan / atau dermis
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Invasi struktur tubuh
Eksternal
Zat kimia, radisai
NOC
Tissue integrity : skin and
mucous membrane
Hemodialisis akses
Kriteriahasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
1
Pre
Usia yang ekstrim

Kelembapan
cedera berulang

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Hipertermia, hipotermia
Mampu melindungi kulit dan Ins
Faktormekanik (mis: gaya gunting
mempertahankan kelembaban
[shearing forces])
kulit dan perawatan alami
Medikasi
Lembab
Imobilitasi fisik
Internal
Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Kondisi ketidakseimbangan
nutrisi (mis: obesitas, emasiasi)

Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondsi gangguan metabolik
Gangguan sensasi
Dia
Tonjolan tulang

DINAS KESEHATAN
1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
35
Tanggal lahir :
NOC
Kerusakan Memori
Tissue perfusion cerebral

Acute confusion level
Definisi : ketidakmampuan mengingat Environment intrepretation
beberapa informasi atau keterampilan
syndrome impaired
perilaku
Lupa melakukan perilaku pada
waktu yang telah dijadwalkan
Ketidakmampuan mempelajari
informasi baru
keterampilan yang telah dipelajari
sebelumnya
Ketidakmampuan mengingat
peristiwa
KriteriaHasil:
Mampu untuk melakukan
proses mental yang kompleks
Orientasi koqnitif : mampu
untuk mengidentifikasi orang,
tempat, dan waktu secara
akurat
Konsentrasi : mampu fokus
pada stimulus tertentu
Ne

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
informasi factual
perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
Ketidakmampuan menyimpan
informasi baru
Ketidakmampuan menetrasi
keterampialn baru
Mengeluh mengalami lupa
Anemia
Penurunan curah jantung
Ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan lingkungan berlebihan
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
Hipoksia
Gangguan neurologis
NOC
Ingatan (memori) : mampu
untuk mendapatkan kembali
secara koqnitif dan
menyampaikan kembali
informasi yang disimpan
sebelumnya
Kondisi neurologis :
kemampuan sistem saraf
perifer dan sistem saraf pusat
untuk menerima, memproses,
dan memberi respon terhadap
stimuli internal dan eksternal
Kondisi neurologis :
kesadaran
Menyatakan
mampu
mengingat lebih baik

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Tanggal lahir :
:
NOC
1
Dx
Kep
36
Ketakutan
Definisi :Respons terhadap persepsi
ancaman yang secara sadar dikenal
sebagai sebuah bahaya.
Melaporkan isyarat/ larangan
Melaporkan kegelisahan
Melaporkan rasa takut
Melaporkan penurunan
kepercayaan diri
Melaporkan ancietas
Melaporkan kegembiraan
Melaporkan peningkatan
ketegangan
Anxiety
Post trauma syndrome
Rape trauma syndrome
An
Kriteria Hasil:
Tingkat ketakutan : keparahan
manifestasi rasa takut ,
ketegangan , atau kegelisahan
yang berasal dari sumber yang
dapat dikenali.

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Melaporkan kegelisahan
Melaporkan kepanikan
Melaporkan teror
Kognitif
Penurunan kemampuan belajar
Penurunan kemampuan
memecahkan masalah
Penurunan produktifitas
NOC
Tingkat ketakutan anak- anak :
keparahan manifestasi rasa
takut , ketegangan atau
kegelisahan yang berasal dari
sumber yang dikenali pada
anak- anak dari usia 1 tahun
sampai 17 tahun
Terhadap Ketakutan : tindakan
1
Mengidentifikasi obyek ketakutan

Stimulasi diyakini merupakan
ancaman
Perilaku
Perilaku menyerang
Perilaku menghindar
Impulsive
Peningkatan kewaspadaan
Fokus menyempit pada sumber
sumber ketakutan
individu untuk mengurangi

atau menurunkan perasaan
tidak mampu akibat rasa takut,
ketegangan atau kegelisahan
yang berasal dari sumber yang
dikenali
Mencari informasi untuk
menurunkan ketakutan
Menghindari sumber ketakutan
bila mungkin
Menggunakan tehnik relaksasi
untuk menurunkan ketakutan
Memantau penurunan durasi
episode

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Fisiologis
Memantau lamanya waktu
Anoreksia, diare
antara episode ketakutan
Mulut kering , dispnea, letih
Mempertahankan performa
Peningkatan denyut nadi
peran dan hubungan sosial
Peningkatan frekuensi nafas
Mengendalikan respons
Peningkatan tekanan darah sistolik
ketakutan
Kaku otot, mual, muntah , pucat
Tetap produktif
Dilatasi pupil
Berasal dari luar ( kebisingan tiba2,
ketinggian , nyeri , penurunan
,dukungan fisik ).
Berasal dari
1
M
p
t
M
y
M
n
dalam( neurotransmitter)
Respons belajar ( mis conditioning,
mencotoh dari atau identifikasi
dengan orang lain
Gangguan sensorik
Berpisah dari system pendukung
dalam situasi yang berpotensi
menimbulkan stress ( mis : rawat
inap, prosedur rumah sakit ).

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
37
Tanggal lahir :
Keterlambatan Pertumbuhan Dan
Perkembangan
Definisi :
Penyimpangan /kelainan dari aturan
kelompok usia
Gangguan pertumbuhan fisik
Penurunan waktu respon
Terlambat dalam melakukan
ketrampilan umum kelompok usia
Kesulitan dalam melakukan
NOC
Growth and development
delayed
Nutrition imbalance less than
body
Requirements
Kriteria Hasil:
Anak berfungsi optimal sesuai
tingktannya
Keluarga dan anak mampu
menggunakan koping
terhadap tantangan karena
adanya ketidakmampuan
1
Pe
Re
ketrampilan kelompok usia

Afek datar
Keluarga mampu
mendapatkan sumber-sumber
srana komunitas

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
aktifitas perawatan diri yang sesuai
dengan usia
Ketidakmampuan aktivitas
pengendalian diri yang sesuai
dengan usianya
Lesu / Tidak Bersemangat
Kematangan fisik :
Wanita : perubahan fisik
normal pada wanita yang
terjadi dengan transisi dari
masa kanak-kanak ke dewasa
Pria : perubahan fisik normal
pada pria yangb terjadi
dengan transisi dari masa
kanak-kanak ke dewasa
Status nutrisi seimbang

Efek ketubadayaan fisik
Defisiensi lingkungan
Pengasuhan yang tidak adekuat
Responsivitas yang tidak konsisten
Pengabaian
Pengasuh ganda
Ketergantungan yang terprogram
Perpisahan dari orang yang
dianggap penting
Defisiensi stimulasi
Na
Nu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN
1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
38
Tanggal lahir :
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
nafas .
Tidak batuk
Suara nafas tambahan
Perubahan frekuensi nafas
Perubahan irama nafas
Sianosis
NOC
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway
patency
Kriteria hasil:
Mendemostrasikan batyk
bersih , tidak ada sianosis dan
dyspnue ( mampu
mengeluarkan sputum ,
mampu bernafas dengan
mudah , tidak ada pursed lips )
Air

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dypsnue
Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Orthopnue
Gelisah
Mata terbuka lebar
NOC
Menunjukkan jalan nafas yang
paten ( klian tidak merasa
tercekik , irama nafas , frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal , tidak ada suara nafas
abnormal )
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas

Lingkungan :
Perokok pasif
Menghisap asap
Merokok
Obstruksi jalan nafas:

Spasme jalan nafas

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mukus dalam jumlah yang

berlebihan eksudat dalam jalan
alveoli
Materi asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
Sekresi bertahan /sisa sekresi
Sekresi dalam bronkhi
Fisiologis :
Jalan nafas alergik
Asma
Penyakit paru obstruktif kronik
Hyperplasi dinding bronkial
Infeksi
Disfungsi neuromuskuler

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
39
Tanggal lahir :
Ketidakefektifan koping
Definisi :
Ketidakmampuan untuk membentuk
penialaian valid tentang stressor,
NOC
Tujuan
Desicion making
Role inhasment
Sosial support
Kriteria hasil:
Dic
ketidakadekuatan yang dilakukan

dan / ketridakmampuan untuk
menggunakan sumber daya yang
tersedia .
Perubahan dalam pola komunikasi
yang baisa
Penurunan penggunaaan
dukungan sosial
Perilaku destruktif terhadap orang
lain
Mengidentifikasi pola koping

Ro
yang efektif
Mengungkapakan secara
verbal koping ynag efektif

Mengatakan penurunana
stress
Klien mengatakan telah
Co
menerima tentang
keadaannya
Mampu
mengidentifiaksi
strategi tentang koping

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perilaku destruktif terhadap diri

sendiri
Letih , angka penyakit yang tinggi
Ketidakmampuan memerhatikan
informasi
Ketidkammpuan memenuhi
kebutuhan dasar
Ketidakmampuan memenuhi
harapan peran
Pemecahan masalah yang tidak
adekuat
Kurangnya perilaku yang berfokus
pada pencapaian tujuan
Kurangnya resolusi masalah
Konsentrasi buruk
Mengungkapkan ketidakmampuan
An
meminta bantuan
Mengungkapkan ketidakmampuan
untuk mengatasi masalah
Pengambilan resiko, gangguan
tidur
Penyalahgunaan zat

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Menggunakan koping yang

mengganggu adaptif
Gangguan dalam pola penilaian
ancaman , melepas tekanan
Gangguan dalam pola melapaskan
tekanan / ketegangan Perbedaan
gender dalam strategi koping
Derajat ancaman yang tinggi
Ketidakmampuan untuk mengubah
sumber energi yang adaptif
Dukungan sosial yang tidak
adekuat yang diciptakan oleh
karakteristik hubungan
Tingkat percaya diri yang tidak
adekuat dalam kemampuan
mengatasi masalah
Ketidakadekuatan kesempatan
untuk bersiap terhadap stresor
Ragu
1

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
40
Tanggal lahir :
NOC
Ketidakefektifan pemberian ASI
Tujuan
Breastfeding inefective
Breathing pattern inefective
Definisi:
Ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi Breastfedding interupted
Kriteria hasil:
atau anak menjalani proses
Kemantapan pemberian ASI
pemberian ASI
Bayi :
Perlekatan bayi yang sesuai
Ketidakadekuatan suplai ASI
pada dan proses menghisap
Bayi melengkung menyesuaikan
dari payudara ibu untuk
diri dengan payudara
memperoleh nutrisi selama 3
Bayi menangis pada payudara
minggu pertama pemberian
Bayi mennagis pada jam pertama
ASI
setelah menyusui
Bayi rewel dalam jam pertama
setelah menyusui
Bre

DINAS KESEHATAN

1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Ketidakmampuan bayi untuk latchon pada payudara ibu secara
tepat .
Menolak latching on
Tidak responsive terhadap
terhadap kenyamanan lain
Ketidakcukupan pengosongan
setiap payudara setelah menyusui
Ketidakcukupan kesempatan untuk
menghisaap payudara
Kurang menambah berat badan
bayi
Tidak tampak tanda pelepasan
ositosin
Tamapak ketidakadekuatan asupan
susu
Luka puting yang menetap setelah
minggu pertama menyusui
Penurunan berat badan bayi terus
menerus
Deficit pengetahuan
Anomaly bayi
NOC
Ibu :
Kematapan ibu untuk
membuat bayi melekat dengan
tepat dan menyusui dari
payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi selama 3
minggu pertama pemberian
ASI
Pemeliharaan pemberian ASI :
keberlangsungan pemberian
ASI untuk menyediakan nutrisi
bagi bayi / toddler
Diskontinuitas progresif
pemberian ASI
Pengetahuan pemberian ASI :
tingkat pemahaman yang
ditunjukkan mengenai laktasi
dan pemberian makanan bayi
melalui proses pemberian ASI
- Ibu mampu mengenali
isyarat lapar dari bayi
dengan segera
Bre
Lac

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Bayi menerima makanan tambahan
dengan putting buatan
Diskontinuitas pemberian ASI
Ambivalen ibu
Ansietas ibu
Anomaly payudara ibu
Keluarga tidak mendukung
Pasangan tidak mendukung
Reflek menghisap buruk
Prematuritas
Pembedahan payudara
sebelumnya
Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya.
NOC
-
Ibu mengindikasi kepuasan

terhadap pemberian ASI
Ibu tidak mengalami nyeri
tekan pada putting
Ibu mengenali tanda-tanda
penurunan suplai ASI .
Lac

DINAS KESEHATAN
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
41
Tanggal lahir :
NOC
Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer
Circulation status
Pe
Tissue perfusion : cerebral
(m
Kriteria hasil:
Definisi :
Mendemonstasikan status
Penurunan sirkulasi darah ke perifer
sirkulasi yang ditandai

yang dapat mengganggu kesehatan .
dengan :
- Tekanan systole da
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada nadi
- Tidak ada ostostatik

Perubahan fungsi motorik
hipertensi
Perubahan karakteristik kulit

( warna, elastisitas, rambut ,
peningkatan tekanan
kelembapan, kuku, sensasi, suhu )
intrakranial ( tidak lebih dari
Indeks ankle-brankhial <0.90
15 mmHg )
diektremitas

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Waktu pengisian kapiler >3 detik
kludikasi
Warna tidak kembali ketungkai saat
NOC
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan :
1
tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka
perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ektremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
Perestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat ( mis : merokok , gaya
hidup , menonton , obesitas ,
asupan garam , imobilitas )
Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan perhatian ,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik ,
tidak ada gerakan gerakan
involunter .

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

proses penyakit ( misalnya
diabetes , hiperlidemia )
Diabetes melitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
42
Tanggal lahir :
Ketidakefektifan pola nafas
Definisi :
Inspirasi dan / atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi
Perubahan kedalaman pernapasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan kapasitas vital
NOC
Respiratory status : airway
patency
Vital sign status
Air
Kriteria hasil:
Mendemosntrasikan batuk,
bersih , tidak ada sianosis dan
dyspneu ( mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips )
1
Dypsneu
Fase ekspirasi memanjang

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Pernafasan bibir
Menunjukkan jalan nafas yang
Takipneu
paten ( klien tidak merasa
Penggunaan otot aksesorius untuk
tercekik, irama nafas , frekuensi
bernafas
pernafasan dalam rentang
normal , tidak ada suara nafas
abnormal)
Ansietas
Tanda tanda vital dalam rentang
Posisi tubuh
normal ( tekanan darah , nadi ,
Deformitas tulang
pernafasan )
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskuler
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernpasan cedera
medula spinalis

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN
1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
43
Tanggal lahir :
Ketidakefektifan termoregulasi
Definisi : Fruktuasi suhu diantara
hipotermi dan hipertermia
Dasar kuku sianostik
Fruktuasi suhu tubuh diatas dan
dibawah kisaran normal
Kulit kemerahan
Hipertensi
Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
Sedikit menggigil , kejnag
Pucat sedang
NOC
Hidration
Adherence behavior
Immune status
Risk kontrol
Risk detection
Tem
Kriteria hasil:
Keseimbangan antara
produksi panas, panas yang
diterima dan kehilangan panas
Seimbang antara produksi
panas, panas yang diterima
dan kehilangan panas selama
28 hari pertama kehidupan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Piloreksi
Penurunan suhu tubuh dibawah
kisaran normal
Kulit dingin , kulit hangat
Pengisian ulang kapiler yang
lambat ,
Takikardi
Usia yang ekstream
Fluktuasi suhu lingkungan
Penyakit
Trauma
NOC
Keseimbangan asam basa
bayi baru lahir
Temperatur stabil 36,5- 37 C
Tidak kejang
kulit
Glukosa darah stabil
Pengendalian resiko :
hipertermia
hypotermia
Pengendalian resiko : proses
menular
Pengendalian resiko : paparan
sinar matahari

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
:
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
44
Ketidakmampuan koping keluarga
Definisi
Perilaku terdekat ( anggota keluarga
atau orang penting lainnya yang
membatasi kapasitas /
kemampuannya dan kemampuan
klien untuk secara efektif menangani
tugas penting mengenai adaptasi
keduannya terhadap masalah
kesehatan .
Pengabaian
Agitasi
NOC
Family coping
parenting , impaired
Therapeutic regimen
management
Innefective
Violence other directed , risdk
for
Kriteria hasil:
Hubungan pemberi asuhan
pasien :
- Interaksi dan hubungan
yang positif antara pemberi
dan penerima asuhan
Performa pemberi asuhan
Co

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Menjamin rutinitas biasa tanpa

Perawataan langsung :
Penyediaan perawatan
menghormati kebutuhan klien
Peningkatan ketergantungan klien
kesehatan dan perawtan
Depresi
personal yang tepat kepada
Membelot
anggota keluarga oleh
Tidak menghormati kebutuhan klien
pemberi perawatan keluarga
Perilaku keluarga yang
Perawatan tidak langsung :
mengganggu kesejahteraan
- Pengaturan dan
1
Permusuhan
penagwasan perawatan
Gangguan individualisasi
yang sesuai bagi anggota
Gangguan membangun kembali
keluarga oleh
kehidupan yang bermkana untuk
pemberi perawatan keluarga
diri sendiri
pasien
Intoleran
Kesejahteraan pemberi
Perawtan yang mengabaikan klien
asuhan :
dalam hal kebutuhan dasar
- Derajat persepsi positif
manusia
mengenai status kesehatan
Perawatan yang mengabaikan klien
dan kondisi kehidupan
dalam hal pengobatan penyakit
pemberi perawatan primer

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Hubungan yang mengabaikan
anggota keluarga lain
Terlalu kawatir terus menerus
mengenai klien
Psikosomatis
Penolakan
Merasakan tanda penyakit klien
Penenangan resistesi keluarga
terhadap pengobatan yang
berubah ubah
Gaya koping yang tidak sesuai
antara orang terdekat dan klien
NOC
Potensial ketahanan pemberi
asuhan: faktor yang
meningkatkan kontinuitas
perawatan oleh pemberi
perawatan keluarga dalam
periode waktu lama
Koping keluarga: tindakan
keluarga untuk mengelola
stressor yang membebani
sumber-sumber keluarga
Normalitas keluarga: kapasitas
sistem keluarga dalam
mempertahankan rutinitas dan
mengembangkan strategi
1
Ca
untuk menangani tugas adaptif

Gaya koping yang tidak sesuai
diantara oorang terdekat
Hubungan keluarga yang sangat
ambivalen
untukmengoptimalkan fungsi
jika ada anggota keluarga
yang sakit kronis atau
mengalami ketunadayaan
Mampu mengatasi masalah
keluarga

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
Orang terdekat lama tidak
mengungkapkan perasaan ( mis,
rasa bersalah , cemas,
permusuhan , putus asa )
NOC
Mencari bantuan keluarga jika
perlu
Mencapai stabilitas finansial
untuk memenuhi kebutuhan
anggota keluarga
Mampu menyelesaikan konflik
tanpa kekerasan
Memperlihatkan fleksibilitas
peran
Mengungkapkan peningkatan
kemampuan untuk melakukan
koping terhadap perubahan
dalam struktur dan dinamika
keluarga
Mengungkapkan perasaaan
yang tidak terselesaikan
Identifikasi gaya koping yang
bertentangan
Partisipasi
dalam
pengembangan
dan
1
implementasi
perawatan
rencana

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
45
Tanggal lahir :
NOC
Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
Nutritional status
Nutritional status : food and fluid
intake
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup Nutritional status : nutrient
untuk memenuhi kebutuhan metabolik
intake
Weight control
Kriteria hasil:
Kram abdomen
Adanya peningkatan berat
Nyeri abdomen
badan sesuai dengan tujuan
Menghindari makanan
Berat badan ideal sesuai
Berat badan 20% atau lebih
dengan tinggi badan
dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
kebutuhan nutrisi
Diare
malnutrisi
Nu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Kehilangan rambut berlebihan

Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membran mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan
makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan ,akanan kurang
dari RDA (recommended daily
allowance)
Cepat kenyang setelah makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
NOC
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
Ketidakmampuan menelan
makanan
Faktor psikologis

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
46
Tanggal lahir :
Konfusi kronik
Definisi : perburukan kecerdasan dan

kepribadian yang irreversibel, jangka
panjang dan/atau progresf dan
ditandai dengan penurunan

kemampuan menginterpretasikan
stimulus lingkungan; penurunan
kapasitas proses pikir intelektual; dan
dimanifestasikan dengan gangguan
memori, orientasi dan perilaku
NOC
Kognisi
Orientasi kognisi
Konsentrasi
Pengambilan keputusan
Pengendalian diri terhadap
pikiran distorsi
Identitas
Pemrosesan informasi
Memori
Status neurologis kesadaran
Gangguan intepretasi
Perubahan kepribadian Gangguan
respon terhadap stimulus
Pe
Pro
Sti
Du
De

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Bukti klinis gangguan organik
Gangguan memori jangka panjang
Gangguan memori jangka pendek
Hambatan sosialisasi
Gangguan koqnitif jangka panjang
Tidak terjadi perubahan
Tingkat kesadaran
Gangguan koqnitif progresif

Penyakit alzheimer
Serangan stroke
Cedera kepala
Psikosis korsakoff
Demensia multi infark
NOC
Kriteria hasil:
Mempertahankan atau
meningkatkan kognisi,
konsentrasi, pengambilan
keputusan, pengendalian diri
terhadap pikiran distorsi,
pemrosesan informasi dan
memori
Menunjukkan penurunan
minimal dalam orientasi
kognitif
Tidak mengalami kehilangan
identitas
Status neurologis; kesadaran
tidak terganggu
Berespon terhadap isyarat
visual dan pendengaran,
menggambar sebuah
lingkaran, serta
mempertahankan perhatian
Wa
Ma

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
47
Konstipasi
NOC
Bowel elimination
Hydration
Definisi
Penurunan pada frekuensi normal
defekasi yang disertai oleh kesulitan
atau pengeluaran tidak lengkap feses
atau pengeluaran feses yang kering,
keras, dan banyak
Nyeri abdomen
Nyeri tekan abdomen dengan
teraba resistensi otot
Co
M
M
Kriteria hasil:
Mempertahankan bentuk feses M
v
lunak setiap 1-3 hari
K
Bebas dari ketidaknyamanan
p
dan konstipasi
M
Mengidentifikasi indicator
J
untuk mencegah konstipasi
p
Feses lunak dan berbentuk
I
k
D

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Nyeri tekan abdomen tanpa teraba

resistensi otot
Anoreksia
Penampilan tidak khas pada lansia
(misal : perubahan pada status
social ,inkontinensia
urunarius,jatuh,peningkatan suhu
tubuh)
Borbogirigmi
K
P
P
M
f
M
K
p
M
Darah pada feses

Perubahan pada pola defekasi
Penurunan frekuensi
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Rasa rectal penuh
Rasa tekanan rectal
Keletihan umum
b
J
p
M
M
d
E
g

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Feses keras dan berbentuk

Sakit kepala
Bising usus hipoaktif
Peningkatan tekanan abdomen
Tidak dapat makan ,mual
Rembesan feses cair
Nyeri pada saat defekasi
Massa abdomen yang dapat diraba
Adanya feses lunak,seperti pasta
didalam rectum
Perkusi abdomen pekak
Sering flatus
Mengejan saat defekasi
Tidak dapat mengeluarkan feses
Muntah
Fungsional
Kelemahan otot abdomen

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Kebiasaan mengabaikan doromgan

defekasi
Ketidakadekuatan toileting misal
batasan waktu,posisi untuk
defekasi,privasi
Kurang aktivitas fisik
Kebiasaan defekasi tidak teratur
Perubahan lingkungan saat ini
Psikologi
Depresi,stres emosi
Konfusi mental
Farmakologis
Antasida mengandung aluminium

Antikolinergik,antikonvulsan
Antidepresan
Agens anti lipemik
Garam bismuth
Kalsium karbonat
1
Penyekat saluran kalsium

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Diuretik,garam besi
Agens antiinflamasi non steroid
Opiate,fenotiazid,sedative
Simpatomimemik
Mekanis
Ketidakseimbangan elektrolit
Kemoroid
Penyakit hirschsprung
Gangguan neurologis
Obesitas
Obstruksi pasca bedah
Kehamilan
Pembesaran prostat
Abses rectal
Fisura anak rectal
Prolaps rectal,ulkus rectal

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Fisiologis
Perubahan pola makan
Perubahan makanan
Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
Dehidrasi
Ketidakadekuatan gigi geligi
Ketidakadekuatan hygiene oral
Asupan serat tidak cukup
Asupan cairan tidak cukup
Kebiasaan makan buruk

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
48
Tanggal lahir :
Nyeri akut
NOC
Pain Level,
pain control,
comfort level
Definisi ; Pengalaman sensori dan

emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan
Kriteria hasil:
jaringan yang aktual atau potensial
Mampu mengontrol nyeri (tahu
atau digambarkan dalam hal
penyebab
nyeri,
mampu
kerusakan sedemikian rupa
menggunakan
tehnik
(International Association for Study of
nonfarmakologi
untuk
Pain) :awitan yang tiba-tiba atau dari
mengurangi
nyeri,
mencari
intensitas ringan hingga berat dengan
bantuan)
akhir yang dapat diantisipasi atau
Melaporkan
bahwa
nyeri
diprediksi dan berlangsung <6 bulan
berkurang
dengan
menggunakan manajemen nyeri
Pa

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Perubahan selera makan
NOC
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
1
Perubahan frekuensi jantung

Menyatakan
rasa
nyaman
Perubahan frekuensi pernafasan
setelah nyeri berkurang
Laporan isyarat
Tanda vital dalam rentang
Diaforesis
normal
Tingkah laku distraksi, contoh :
Tidak mengalami gangguan
jalan-jalan, menemui orang lain
tidur
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Mengekspresikan perilaku ( misal :
gelisah,merengek,menangis )
Ekspresi wajah ( misal :mata
kurang bercahaya,tampak
kacau,gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus meringis
)
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
An

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Sikap tubuh untuk melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur

Agen cedera ( misal : biologis,zat
kimia,fisik,psikologis)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
49
Tanggal lahir :
Penurunan Kapasitas Adaptif Intra
Kranial
Definisi : mekanisme dinamika cairan
intracranial yang normalnya
melakukan kompensasi untuk
meningkatkan volume intracranial
mengalamin gangguan,yang
menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial (TIK) secara tidak merata
dan berespon terhadap berbagai
stimulasi yang berbahaya dan tidak
berbahaya
NOC
Circulation status
Tissue prefusion : Cerebral
Kriteriahasil:
Mendemonstrasikan status
dengan :
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang yang
diharapkan 120/80 mmHg
Tidak ada ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih 15
1
Intr
(Mo
mmHg)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Mendemonstrasikan
Peningkatan TIK tidak merata
setelah terjadi stimulus
ditandai dengan :
Kenaikan bentuk gelombang p2 tik
Berkomunkasi dengan jelas
Peningkatan TIK > 10MMHG
dan sesuai dengan
secara berulang selama lebih dari 5
kemampuan
Menunjukkan
menit setelah adanya stimulus
eksternal
perhatian,konsentrasi dan
Uji respon tekanan volume yang
orientasi
Memproses informasi
beragam (volume,rasio tekanan
Membuka keputusan
2,indeks volume tekanan <10)
Bentuk gelombang TIK
dengan benar
Menujukkan sensori motorik

menunjukkan amplitudo tinggi
cranial yang utuh :
Tingkat kesadaran membaik
Cedera otak
Tidak ada gerakan involunter
Penurunan perfusi serebral <5060mmHg
Peningkatan TIK secara kontinyu
10-15mmHg
Hipertensi sistemik disertai
hipertensi intrakranial
Pe
(Ma

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
50
Tanggal lahir :
Penurunan koping keluarga
Definisi : Orang terdekat anggota
keluarga atau sahabat yang
memberikan dukungan,rasa
nyaman,bantuan,atau motivasi tidak
adekuat,tidak efektif,atau mengalami
penurunan yang mungkin diperlukan
oleh klien untuk mengelola atau
menguasai tugas-tugas adaptif terkait
masalah kesehatan
NOC
Caregiver stressor
Family coping, disable
Parenting, impaired
Parental role, conflict
Therapeutic regiment
management, ineffective
Kriteria Hasil:
Keluarga tidak mengalami
penurunan koping keluarga
Hubungan pasien-pemberi
kesehatan adekuat
Kesejahteraan emosi pemberi
asuhan kesehatan keluarga
Koping keluarga meningkat
Co

DINAS KESEHATAN

1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Obyektif
Orang terdekat mengupayakan
perilaku asistif/membantu dengan
hasil yang tidak memuaskan
Orang terdekat mengupayakan
perilaku suportif/mendukung hasil
yang tidak memuaskan
Orang terdekat
menunjukkanperilaku protektif yang
tidak sesuai kemampuan klien
Orang terdekat
menunjukkanperilaku protektif yang
tidak sesuai kebutuhan otonomi
klien
Orang terdekat memasuki
komunikasi personal yang terbatas
dengan klien
Orang terdekat menarik diri dari
klien
NOC
Normalisasi keluarga yang
memuaskan
Performa yang baik pemberi
asuhan langsung dan tidak
langsung

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Subyektif
Klien mengungkapkan keluhan
mengenai respon orang terdekat
terhadap masalah kesehatan
Orang terdekat mengungkapkan
pemahaman yang tidak adekuat
yang mengganggu
Orang terdekat menggambarkan
preokupasi dengan reaksi personal
Perilaku yang mempengaruhi orang
yang penting bagi klien
Krisis perkembangan yang dapat
dihadapi orang yang penting bagi
klien
Kelelahan dalam kemampuan
suportif informasi yang didapat oleh
orang yang penting bagi klien tidak
adekuat
Kurang dukungan timbale balik

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Sedikit dukungan yang diberikan

pada klien dan selanjutnya, untuk
orang yang penting bagi klien
Krisis situasional yang dapat
dihadapi orang yang penting bagi
klien
Disorganisasi keluarga yang
sementara
Kegelisahan sementara dari orang
yang penting bagi klien

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
51
Tanggal lahir :
Penurunan curah jantung
NOC
Cardiac Pump Effectivenes
Circulation status
Definisi : Ketidakadekuatan darah
Vital Sign Status
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
Car
Perubahan frekuensi / irama
jantung
Aritmia
Bradikardi,takikardi
Perbahan EKG
Palpitasi
Kriteria hasil:
Tekanan sistole dan diastole
normal
CVP normal
Nadi karotis kuat dan simetris
Tidak ada oedema perifer dan
ascites
Denyut jantung,AGD normal
Tidak ada bunyi jantung
abnormal
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Perubahan preload
Penurunan tekanan vena central
( central venous pressure )
Penurunan tekanan arteri paru
( pulmonary artery wedge
pressure,PAWP)
Edema,keletihan
Peningkatan CVP
Peningkatan PAWP
Distensi vena jugular
Murmur
Peningkatan berat badan
Vit
Perubahan afterload
Kulit lembab
Penurunan nadi perifer

Penurunan resistensi vaskular paru
( Pulmunary Vascular
Resistance,PVR )

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Penurunan resistansi vaskular

sistemik Sistemik Vaskular
Resistance ,SVR )
Dispnea
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Perubahan warna kulit
Variasi pada pembacaan tekanan
darah
Perubahan Kontraktilitas
Batuk,crackle
Penurunan indeks jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Ortopnea
Dispnea paroksismal nokturnal
Penurunan LVSWI (left ventrikular
stroke work indeks)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Penurunan stroke volume index

(SVI)
Bunyi S3,bunyi S4
Perilaku/emosi
Ansietas,gelisah
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan preload
Perubahan irama
Perubahan volume sekuncup

DINAS KESEHATAN

1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
52
Tanggal lahir :
Resiko Asfiksia
Definisi : peningkatan resiko asfiksia
yang tidak sengaja ( udara yang tidak
adekuat tersedia untuk inhalasi )
Faktor resiko :
Eksternal
Melahap makanan dalam ukuran
besar kedalam mulut penuh
Menggantung dot di sekitar leher
bayi
Kebocoran gas dirumah
Memanaskan kendaraan didalam
garasi tertutup
NOC
Respiratory Status : ventilation
Aspiration prevention
Seizure Control
Kriteria hasil :
Respiratory Status : Ventilation
Klien dapat bernafas dengan
mudah,frekuensi,kedalaman,ir
ama normal
Tidak ada suara nafas
abnormal
Volume tidal dan kapasitas
vital paru-paru dalam batas
normal
Gambaran rontgen dada tidak
tampak kelainan
Asp

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
Memasukkan benda dalam ukuran
kecil ke saluran nafas
Tali jemuran yang dipasang rendah
Bantal yang diletakkan didalam
ranjang bayi
Bermain dengan kantong kantong
plastikBotol susu yang diletakkan
diatas ranjang bayi
Merokok ditempat tidur
Pemanas yang berbahan bakar
Internal
Kesulitan kognitif
Proses penyakit
Gangguan emosi
Proses cedera
Kurangnya pendidikan tentang
keselamatan
Kurangnya kewaspadaan
keamanan/keselamatan
Penurunan kemampuan motorik
Penurunan sensasi penciuman
NOC
Tes fungsi paru (PFTs)
:spironometri ( normal : kvp
>80%,VEP1/KVP > 75%)
Aspiration Prevention
Mengidentifikasi dan
menghindari faktor resiko
aspirasi
Memilih makanan sesuai
kemampuan menelan
Kemampuan melakukan oral
hygiene
Seizure Control
Mampu menjelaskan penyebab
kejang
Mampu memperoleh dan
menggunakan obat pencegah
kejang berulang
Mendapatkan pelayanan medis
dengan mudah ketika timbul
kejang

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
:
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
53
NOC
Resiko Aspirasi

Aspiration control
Swallowing status
Definisi :resiko masuknya sekresi
Kriteria hasil :
gastrointestinal,sekresi
orofaring,kotoran/debu atau cairan ke Pasien dapat bernafas dengan
mudah,irama dan frekuensi
dalam saluran pernafasan
pernafasan normal
Pasien mampu
Faktor resiko:
menelan,mengunyah tanpa
Penurunan motilitas gastrointestinal
ada aspirasi dan mampu
Pengosongan lambung yang
melakukan oral higiene
lambat
Jalan nafas paten,mudah
Penurunan refleks muntah
bernafas,tidak merasa tercekik
Penurunan refleks batuk
dan tidak ada suara nafas
Pembedahan wajah
abnormal
Slang gastrointestinal
Asp

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Sfingter esophagus bawah

Inkompeten
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intragastrik
Gangguan menelan
Pemberian medikasi
Pembedahan leher
Trauma leher
Adanya slang endotrakeal

Adanya slang trakeostomi
Penurunan tingkat
kesadaranSituasi yang
menghambat elevasi tubuh bagian
atas
Pemberian makan melalui selang
Kaku rahang

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
54
Tanggal lahir :
NOC
Env
Lin
Resiko cedera
Risk control
Definisi :beresiko mengalami cedera

sebagai akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defensif individu
Kriteria hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara / metode untuk mencegah
injury atau cedera
Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari lingkungan /
perilaku personal
Faktor resiko :
Eksternal
Biologis (misal :tingkat imunisasi
komunitas , mikroorganisme)
Mampu memodifikasi gaya

hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
zat kimia (misal

Mampu mengenali perubahan
:racun,polutan,obat,agen
status kesehatan
farmasi,alcohol,nikotin,pengawet,ko
smetik, pewarna)
Manusia(misal agen
nosokomial,pola ketegangan,faktor
kognitif,afektif dan psikomotor)
Cara pemindahan/transport
Nutrisi (misal :desain, struktur,
pengatuiran komunitas, bangunan,
peralatan)
Internal
Profil darah yang abnormal
(misal:leukositosis/leucopenia,
gangguan faktor koagulasi,
trombositopenia, sel sabit,
talasemia, penurunan hemoglobin)

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Disfungsi biokimia
Usia perkembangan
(fisiologis,psikososial)
Disfungsi efektor
Disfungsi imun-autoimun
Disfungsi integrative
Malnutrisi
Fisik (misal :integritas kulit tidak
utuh,gangguan mobilitas)
Psikologis (orientasi afektif
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
55
Tanggal lahir :
Resiko gangguan fungsi hati
Definisi :beresiko pada penurunan
fungsi hati yang mungkin menggangu
kesehatan
Faktor resiko :
Medikasi hepatotoksik(misal
:asetaminofen,statin)
Ko-infeksi HIV
Penyalahgunaan
zat(misal:alcohol,kokain)
Infeksi virus (misal:hepatitis
A,Hepatitis B,hepatitis c,EpsteinBarr)
NOC
Liver function
Risk control drug use
Risk control alcohol use
Risk control :sexually
transmitted
Disease (STD)
Kriteria hasil :
Penghentian perilaku negatif
Penyalahgunaan alcohol
Pembekuan darah
Penyalahgunaan narkoba
Elektrolit dan asam
/keseimbangan basa
Pengetahuan : pengobatan
Respon terhadap pengobatan
Tea

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Pengendalian resiko
:penggunaan alcohol
Pengendalian resiko
:penggunaan narkoba
Pengendalian resiko :proses
menular
Pengendalian resiko :penyakit
menular seksual(PMS)
Deteksi resiko
Zat penarikan keparahan
Perfusi jaringan : selular
Su

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
56
Tanggal lahir :
Resiko gangguan hubungan
ibu dan janin
NOC
Parent-infant attachment
Parenting,impaired
Role performance ineffective
Definisi :beresiko terhadap

dikontinuitas hubungan simbolik Kriteria hasil :
ibu janin sebagai akibat kondisi Mempraktikkan perilaku sehat selama
1
komorbid atau kondisi terkait

kehamilan
kehamilan
Menyebutkan karakteristik spesifik janin
Mempersiapkan janin sebelum kelahiran
Menggendong,menyentuh,menepuk,mengu
sap-usap,mencium dan tersenyum kepada
bayi
Berbicara dengan bayi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Faktor resiko :
Penyulit kehamilan
(misal:ketuban,pecah dini,plasenta
previa atau solution
plasenta,asuhan
prenatallambat,kehamilan kembar)
Gangguan transport oksigen (misal
:anemia,penyakit
jantung,asma,hipertensi,kejang,per
salinan premature,hemoragi)
Gangguan metabolism
glukosa(misal :DM,penggunaan
steroid)
Penganiayaan fisik
Penyalahgunaan zat
(misal:tembakau,alcohol,obat)
Efek samping terkait
terapi(misal:medikasi,pembedahan)
NOC
Menggunakan posisi wajah
sejajar dan kontak mata
Bermain dengan bayi
Memberi respon terhadap
isyarat bayi
Menghibur dan menenangkan
bayi
Menjaga bayi tetap
kering,bersih dan hangat
Bayi melihat orang tuanya
Bayi merespon isyarat orang
tua
En
Pa
Ro

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
57
Tanggal lahir :
Resiko gangguan Identitas pribadi
Definisi :Resiko ketidakmampuan
mempertahankan persepsi diri yang
terintegrasi dan komplit
Faktor resiko :
Indoktrinasi pemujaan
Diskontinuitas
Diskriminasi
Disfungsi proses keluarga
Mengkonsumsi zat kimia toksik
Inhalasi zat kimia toksik
Kondisi maniak
NOC
Distorted Throught Self Control Beh

D
Identity
ve
Self-Mutilation Restrain
ya
Kriteria hasil :
Fam
B
ru
tentang identitas personal
F
M
penguatan tentang identitas
personal
Memperlihatkan kesesuaian
perilaku verbal dan non verbal

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Gangguan kepribadian ganda

Sindrom otak organik
Prasangka
Gangguan psikiatrik (misal:
psikosis, depresi, gangguan
disosiasi)
Sel
P
N
p
P
te
D
B
o
H
D
se
Krisis Situasional
Harga diri rendah situasinal
Perubahan peran sosial
Tahap perkembangan
Tahap pertumbuhan
Gangguan obat psikoaktif

DINAS KESEHATAN

No.RM
Tanggal lahir :
1
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
58
Risiko Infeksi
Definisi :mengalami peningkatan
resiko terserang organisme patogenik
Faktor resiko:
Penyakit Kronis
DM
Obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemajanan
patogen
Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat:
Gangguan peristaltik
Perubahan sekresi pH
Merokok
NOC
Immune Status
Infe
Knowledge :Infection Control
Risk Control
Kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit,faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Kerusakan
integritas Jumlah leukosit dalam batas
kulit(pemasangan
kateter
normal
intravena,prosedur invasif)
Menunjukkan perilaku hidup
Penurunan kerja siliaris
sehat
1
Pecah ketuban dini

Stesis cairan tubuh
Trauma jaringan
tubuh(misal:trauma destruksi
jaringan)
Pertahanan tubuh primer
Ketidakadekuatan
pertahanansekunder
Imunosupresi (imunitas didapat
tidak adekuat,agen
farmaseutikaltermasuk
imunosupresan,steroid,antibodi
monolklonal,imunomudulator)S
upresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Pemajanan terhadap patogen

Lingkungan meningkat :wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat:
Pecah ketuban dini
Pecah ketuban lama
Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder:
Imunitas tidak adekuat
Prosedur invasive
Malnutrisi

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
59
Tanggal lahir :
Risiko jatuh
Definisi :peningkatan kerentanan
untuk jatuh yang dapat menyebabkan
bahaya fisik
Faktor resiko:
Dewasa
Usia 65 tahun atau lebih
Riwayat jatuh
Tinggal sendiri
NOC
Trauma risk for
Fai
Injury risk for
Kriteria hasil:
Keseimbangan :kemampuan
ekuilibrium
Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk

melakukan gerakan yang
1
Prostesis ekstremitas bawah

Penggunaan alat bantu
(misal:walker,tongkat)
Penggunaan kursi roda
bertujuan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Anak
Usia anak dua tahun atau kurang
Tempat tidur yang terletak didekat
jendela
Kurangnya penahan/pengekang
kereta dorong
Kurangnya/longgarnya pagar pada
tangga
Kurangnya penghalang atau tali
pada jendela
Kurang pengawasan orang tua
Jenis kelamin laki-laki yang berusia
<1 tahun
Bayi yang tidak diawasi saat berada
di permukaan yang tinggi (misal
:tempat tidur/meja)
Kognitif:
Penurunan status mental
NOC
Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau

pemberiasuhan untuk
meminimalkan faktor resiko
yang dapat memicu jatuh di
lingkungan individu
Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
Pengetahuan : pemahaman
pencegahan jatuh :
keselamatan anak fisik
Pengetahuan : keamanan
pribadi
Pelanggaran perlindungan
tingkat kebingungan akut
Tingkat agitasi
Komunitas pengendalian
resiko
Kekerasan
Komunitas tingkat kekerasan
Gerakan terkoordinasi
Kecenderungan resiko pelarian
untuk kawin

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Lingkungan
Lingkungan yang tidak terorganisir
Ruang yang memiliki pencahayaan
yang redup
Tidak ada materi yang anti slip di
kamar mandi
Tidak ada materi yang antislip di
kamar mandi pancuran
Pengekangan
Karpet yang tidak rata/terlipat
Ruang yang tidak dikenal
Kondisi cuaca(misal:lantai
basah,es)
Medikasi
Penggunaan alcohol
Inhibitor enzyme pengubah
angiotensin
Agen anti ansietas
Agen anti hipertensi
Diuretik
Hipnotik
Anti depresan trisiklik
NOC
Kejadian terjun
Mengasuh keselamatan fisik
remaja
Mengasuh : bayi/balita
keselamatan fisik
Perilaku keselamatan pribadi
Keparahan cedera fisik
Pengendalian resiko
penggunaan alkohol,narkoba
Pengendalian resiko
:pencahayaan sinar matahari
Deteksi resiko
Lingkungan ruman amanAman
berkeliaran
Zat penarikan keparahan
Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa
Perilaku kepatuhan visi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Narkotik/opiate
Obat penenang
Fisiologis
Sakit akut
anemia
Arthritis
Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
Diare
Kesulitan gaya berjalan
Vertigo saat mengekstensikan leher
Masalah kaki
Kesulitan mendengar
Gangguan keseimbangan
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia(misal:letih/mobilitas
terbatas)
Neuropati
Hipotensi ortostatik

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Neuropati
Hipotensi ortostatik
Kondisi post operative
Perubahan gula darah postprandial
Defisit proprioseptik
Ngantuk
Berkemih yang mendesak
Penyakit vaskuler
Kesulitan melihat

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
60
Risiko kekurangan volume cairan
Definisi :beresiko mengalami
dehidrasi vaskuler,selular atau
intraselular
Faktor resiko:
Kehilangan volume cairan aktif
Kurang pengetahuan
Penyimpangan yang
mempengaruhi absorbsi cairan
Penyimpangan yang
mempengaruhi akses cairan
Penyimpangan yang
mempengaruhi asupan cairan
NOC
Fluid balance
Flu
Hydration
Nutritional Status : food and fluid

Intake
Kriteria hasil:
sesuai dengan usia dan BB,BJ
urine normal,HT normal
Tekanan darah,nadi,suhu
dehidrasi
Elastisitas turgor kulit
baik,membran mukosa
lembab,tidak ada rasa haus
yang berlebihan

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Kehilangan berlebihan melalui rute
normal ( misal :diare )

Usia lanjut
Berat badan ekstrem
Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan
cairan:status,hipermetabolik)
Kegagalan fungsi regulator
1
Kehilangan berlebihan melalui rute
Hip
abnormal ( misal :selang menetap )

Agen fermasutikal ( misal :diuretik )

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
61
Tanggal lahir :
Risiko keterlambatan
perkembangan
NOC
Self Esteem Situational Low
Sel
Body Image,Disturbed
Knowledge,Readiness

keterlambatan 25% atau lebih pada
satu atau lebih area sosial atau
perilaku regulasi diri atau pada
Enhanced
Coping,Ineffective
Death anxiety
Life Style,Sedentary
1
ketrampilan kognitif bahasa,motorik

kasar atau halus
Faktor resiko:
Prenatal
Kemiskinan
Gangguan endokrin
Gangguan genetik
Buta huruf
Nutrisisi tidak adekuat
Kriteria hasil:
Kepercayaan kesehatan :
persepsi kemampuan
Kepercayaan kesehatan :
persepsi kendali
tentang harga diri

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Asuhan prenatal tidak adekuat

Infeksi
Kurang perawatan prenatal
Perawatan prenatal yang telat
Usia ibu<15 tahun
Usia ibu >35 tahun
Substance abuse
Kehamilan yang tidak direncanakan
Kehamilan yang tidak diinginkan
Individual
Anak yang diadopsi
Gangguan perilaku
Kerusakan otak ( misal :
perdarahan pada periode
postnatal,,bayi yang
diayun,penganiayaan,kecelakaan
Penyakit kronis
NOC
diri
Komunikasi terbuka
Mengatakan optimisme
tentang masa depan
Menggunakan strategi strategi
koping efektif
Body image positif
kekuatan personal
Mendeskripsikan secara
faktual perubahan fungsi tubuh
Mampu beradaptasi dengan
ketidakmampuan fisk
Melaporkan dukungan yang
adekuat dari orang
dekat,teman-teman dan
tetangga
1
Se
Gangguan kongenital
Kegagalan untuk tumbuh
Anak asuh
Sering mengalami otitis media
Melaporkan waktu,keuangan
pribadi dan asuransi kesehatan
yang memadai

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Gangguan genetik
Gangguan pendengaran
Nutrisi yang tidak adekuat
Keracunan timbal
Bencana alam
Penampisan obat tergolong positif
Prematuritas
Kejang
Penyalahgunaan zat
Efek samping terkait obat (misal
:kemoterapi,terapi radiasi,agens
farmaseutikal)
NOC
Melaporkan ketersediaan
alat,bahan pelayanan dan alat
transportasi
Melaporkan pengetahuan
prosedur treatmen kesehatan
Mampu mengontrol
kecemasan
Kesehatan spiritual
Lingkungan
Kemiskinan
Perilaku kekerasan

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
62
Tanggal lahir :
Resiko Ketidakberdayaan
pengalaman hidup kurang kendali
situasi,termasuk suatu persepsi
bahwa tindakan seseorang tidak
akan bermakna mempengaruhi
hasil
Ansietas
Pemberian asuhan
Kurang pengetahuan
Kekurangan secara ekonomi
NOC
Self Esteem Situational Low

Body Image,Disturbed
Knowledge,Readiness
Enhanced
Coping,Ineffective
Death Anxiety
Life Style,Sedentary
Se
Kriteria hasil :
kepercayaan kesehatan : persepsi

kemampuan
kepercayaan kesehatan : persepsi
kendali

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Penyakit
Pola koping tidak efektif
Kurang dukungan social
Nyeri
Penyakit yang yang melemahkan
secara progresif
Harga diri rendah situasional
Marginalisasi sosial
Kondisi terstigma
Perjalanan penyakit yang tidak
dapat diprediksi

tentang harga diri
diri
Komunikasi terbuka
Mengatakan optimisme
tentang masa depan
Menggunakan strategi koping
efektif
Body image positif
kekuatan personal
Mendiskripsika secara factual
perubahan fungsi tubuh
ketidakmampuan fisik
Melaporkan dukungan yang
adekuat dari orang
dekat,teman-teman dan
tetangga
Melaporkan waktu,keuangan
pribadi dan asuransi kesehatan
yang memadai
Se

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Melaporkan ketersediaan
alat,bahan pelayanan dan alat
transportasi
Melaporkan mengetahui
prosedur treathment kesehatan
Mampu mengontrol
kecemasan
Kesehatan spiritual

DINAS KESEHATAN
No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
63
Tanggal lahir :
Resiko Mata Kering
NOC
Sensory function : Vision
Eye

ketidaknyamanan mata atau
kerusakan kornea dan konjungtiva
karena penurunan kuantitas atau
kualitas air mata untuk melembabkan
mata
Factor Resiko
Penuaan
Penyakit autoimun (misal :arthritis
rheumatoid,diabetes
mellitus,penyakit
tyroid,gout,osteoporosis dll)
Lensa kontak
Kriteria hasil :
Ketajaman pusat penglihatan
kanan dan kiri
Ketajaman penglihatan
sekeliling mata kanan dan kiri
Dapat menangkap penglihatan
terpusat kanan dan kiri
Menangkap penglihatan perifer
kanan dan kiri
Respon stimulus penglihatan
adekuat
Tidak ada penglihatan kabur

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
Faktor lingkungan (misal : penyejuk
udara,angin berlebih,pemajanan sinar
matahari,polusi udara,kelembaban rendah)
NOC
Tidak ada penglihatan
ganda
Tidak ada sakit kepala
1
Gender wanita
Riwayat alergi
Hormon
Gaya hidup (misal : merokok,pengguna
kafein,membaca dalam waktu lama)
Terapi ventilasi mekanis
Lesi neurologis dengan kehilangan refleks
sensori atau motorik (lagoftalmos,kurang
refleks berkedip spontan karena penurunan
kesadaran dan gangguan medis lain)
Kerusakan permukaan ocular
Tempat hidup
Efek samping terkait pengobatan ( misal :agen
farmaseutikal seperti inhibitor enzim pengubah
angiotensin,diuretic,transquilizer,analgesic,sed
atif,agen blok neuromuscular)
Defisiensi vitamin A
Ketegangan mata
berkurang
Tidak ada pusing
Mata lembab
Tidak terdapat benda asin
di mata

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
64
Tanggal lahir :
Resiko Pelemahan Martabat
Definisi :beresiko terhadap persepsi
kehilangan rasa hormat dan
kehormatan
NOC
Human dignity
Risk for Comprimised
Pat
Kriteria hasil :
Pelanggaran pemulihan
1
Penerimaan kondisi kesehatan

Keganjilan budaya
kecacatan fisik
Citra tubuh
Pengungkapan informasi rahasia
Usus kontinensia
Pemajanan tubuh
Ketidakadekuatan pertisipasi dalam Kepuasan klien: peduli: tingkat
persepsi positif perhatian
pembuatan keputusan
Kehilangan kendali fungsi tubuh

perawat terhadap klien
Merasa tidak diperlukan secara
manusiawi

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
Merasa terhina
Merasa terganggu oleh praktisi
Merasa invasi terhadap privasinya
Label yang menstigma
Penggunaan istilah medis yang
membingungkan
NOC
Kepuasan klien: pemenuhan
kebutuhan budaya
Kepuasan klien: perlindungan
hak: tingkat persepsi positif

perlindungan hak moral klien
yang diberikan oleh perawat
Mempertahankan privasi dan

kerahasiaan klien terjaga
Kepuasan klien : perawatan
psikologis
Nyaman/ tenang kematian
Kondisi nyaman: social budaya
Keterlibatan dalam
pengambilan keputusan
perawatan
Tingkat depresi
Akhir hidup bermartabat
1
Mengatasi keluarga
Fungsi keluarga
Kondisi social keluarga
Pengolahan informasi
Abaikan pemulihan

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Kontrol nyeri
Partisipasi dalam keputusan
Perawatan kesehatan
Personal otonomi
Kegembiraan pribadi
Kesejahteraan pribadi
Pengendalian resiko
Deteksi resiko
Menghargai diri
Identitas seksual
Mengungkapkan dukungan
social
Kemih kontinensia

DINAS KESEHATAN
1

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
65
Tanggal lahir :
Resiko Syndrom Kematian Bayi
Mendadak
Definisi :terdapat faktor resiko
kematian bayi berusia dibawah 1
tahun secara mendadak
Faktor resiko :
Dapat diubah
Perawatan prenatal yang terlambat
Bayi yang dihangatkan berlebihan
Bayi yang dibesung terlalu ketat
Bayi yang tidur dalam posisi
terlungkup
Bayi yang tidur dalam posisi miring
Kurangnya supan prenatal
NOC
Parent infact attachment
Tea
Parenting performance
Preterm infant organization
Kriteria hasil:
Menjaga keamanan atau
mencegah cedera fisik anak
dari lahir hingga usia 2 tahun
Indeks usia kandungan antara
24 dan 37 minggu
RR 30-60 x/ menit
Saturasi oksihgen lebih dari
85%
kulit bayi
Tidak terjadi thermoregulasi

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Pemajanan asap rokok pada bayi
prenatal
Alas tempat tidur yang terlalu
empuk ( benda yang lentur
dilingkugan tempat tidur)
Kemungkinan dapat diubah
Berat badan lahir rendah
Prematuritas
Usia ibu yang muda
Tidak dapat diubah
Etnis (afrika amerika atau indian /
suku asli amerika)
Bayi usia 2-4 bulan
Jenis kelamin pria
Musim sindrom bayi mati
mendadak (misal, musim salju, dan
gugur
NOC
kulit
Mengatur posisi bayi terlentang
saat tidur
Memperoleh asuhan antenatal
yang adekuat sejak
awalkehamilan
Mengidentifikasi faktor
keamnana yang tepat yang
melindungi individu atau anak
dari syndrom kematian bayi
mendadak
Menghindari merokok saat
kehamilan
Mampu berinteraksi dengan
pengasuh

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal lahir :
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
66
Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Ginjal
NOC
Aci
Circulation status
Electrolit and acid
Base balance

penurunan sirkulasi darah ke ginjal
yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Resiko:
Sindrom kompartemen abdomen
Usia lanjut
Nekrosis kortikal bilateral
Luka bakar
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmunal
Diabetes Mellitus
Pajanan terhadap oksigen
Fluid balance
Hidration
Tissue prefution : renal
Urinary Elimination
Kriteria Hasil:
dalam batas normal
Tidak ada gangguan
mental,orientasi kognitif dan
kekuatan otot

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Jenis kelamin wanita

Glomerulonefritis
Hipertensi
Hipoksemia,hipoksia
Infeksi (misal : sepsia,infeksi likal)
Interstitial nephritis
Keganasan
Hipertensi malignan
NOC
Na,K,Cl,Ca,Mg,BUN,creatinin
dan biknat normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
ascites
1
Pa
Asidosis metabolic
Multi trauma,polinefritis
Stenosis arteri renalis
Penyakit ginjal (ginjal polikistik)
Merokok
Penyalahgunaan zat
Sindrome respon inflamasi
Efek samping obat
Tidak ada rasa haus abnormal

Membran mukosa lembab
Hematokrit normal
Warna dan bau urine normal

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
67
Tanggal lahir :
NOC
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Otak Circulation status

Tissue prefusion : serebral
Definisi :Beresiko Mengalami
Penurunan Sirkulasi Jaringan Otak
Kriteria hasil:
Yang Dapat Mengganggu Kesehatan
Mendemonstrasikan status
dengan :
Massa Tromboplastin Parsial
tekanan sistole dan diastole
Abnormal
dalam rentang yang
Massa Protrombin Abnormal
diharapkan
Segmen Ventrikel Kiri Akinetik
Tidak ada ortostatik hipertensi
1
Per
sen
Aterosklerosis Aerotik
Diseksi Arteri
Fibrilasi Atrium
Miksoma Atrium
Tumor Otak
Tidak ada peningkatan

tekanan intrakranial ( tidak
lebih 15 mmHg )

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Stenosi karotid
Aneurisme serebri
Koagulopati ( misal : anemia sel
Mendemonstrasikan
ditandai dengan :
sabit )
Berkomunikasi dengan jelas
Kardiomiopati dilatasi
dan sesuai dengan
Koagulasi intravaskuler diseminata
kemampuan
Embolisme
Menunjukkan perhatian,
Trauma kepala
konsentrasi dan orientasi
Hiperkolesterolemia
Memproses informasi
Hipertensi
Membuat keputusan yang
Endokarditis infeksi
benar
Katup prostetk mekanis
Menunjukkan fungsi sensori
Stenosis mitral
motorik kranial yang utuh
Neoplasma otak
:tingkat kesadaran
Baru terjadi infark miokardium
membaik,tidak ada gerakan
Sindrom sick sinus
gerakan involunter
Penyalahgunaan zat
Terapi trombolitik
Efek samping terkait terapi ( bypass
kardiopulmonal,obat )

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
68
Tanggal lahir :
Risiko Ketidakseimbangan
Elektrolit
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status :Food and fluid

Intake
perubahan kadar elektrolit serum yang Kriteria hasil:
dapat mengganggu kesehatan
sesuai dengan usia dan BB,BJ
Faktor Resiko
urine normal,HT normal
Defisiensi volume cairan
Tekanan darah,nadi,suhu
Diare
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
dehidrasi
Gangguan mekanisme regulasi
Elastisitas
turgor
kulit
( misal : DM,isipidus,sindrom
baik,membran
mukosa
ketidaktepatan sekresi hormon
lembab,tidak ada rasa haus
antidiuretik )
berlebihan
Disfungsi ginjal
Flu

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Efek samping obat ( misal :
medikasi,drain)
Muntah

DINAS KESEHATAN

1
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
69
Tanggal lahir :
Risiko Ketidakstabilan Kadar
Gula Darah
Definisi : resiko terhadap variasi
kadar glukosa/gula darah dari
rentang normal
Faktor Resiko
manajemen diabetes (misal :
rencana tindakan )
Tingkat perkembangan
Asupan diet
NOC
Blood glukosa,Risk for
unstable
Diabetes Self Management
Hyperglikem
Memanta
Pantau
Kriteria hasil:
Penerimaan : kondisi
kesehatan
Kepatuhan perilaku :diet
sehat
Dapat mengontrol kadar
gula darah
Dapat mengontrol stres
poliuria,p
nglihatan
Memanta
Memanta
Memanta
Mengelol
Mendoro
Menjaga
Memberik
Mengelol

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Pemantauan glukosa darah tidak
Dapat memanajemen dan

tepat
mencegah penyakit semakin
Kurang penerimaan terhadap
parah
Tingkat pemahaman dan untuk
diagnosis
Kurang kepatuhan terhadap
pencegahan komplikasi
rencana manajemen diabetik (misal Dapat meningkatkan istirahat
1
: mematuhi rencana tindakan )

Kurang manajemen diabetes
(misal : rencana tindakan )
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
Tingkat aktifitas fisik
Status kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan cepat
Stres
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
Mengontrol berat badan

Pemahaman menajemen
diabetes
Status nutrisi adekuat
Olahraga teratur

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
70
Tanggal lahir :
Risiko Penurunan Perfusi Jaringan
Jantung
NOC
Cardiac Pump Effectivenes
Circulation status
Vital Sign Status
Car
Definisi : resiko penurunan sirkulasi

1
jantung (koroner)
Pil kontrasepsi
Pembedahan jantung
Tamponade jantung
Spasme arteri koroner
Kurang pengetahuan tentang faktor
resiko yang dapat diubah ( misal
:merokok,gaya hidup monoton
,obesitas)
Kriteria hasil:
normal
CVP normal
Nadi karotis kuat dan simetris
Tidak ada oedema perifer dan
ascites
Denyut jantung,AGD normal
Tidak ada bunyi jantung
abnormal
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Diabetes mellitus
Peningkatan protein C-reaktif
Riwayat penyakit arteri koroner
pada keluarga
Hiperlipidemia
Hipertensi
Hipovolemia
Hipoksemia
Hipoksia
Penyalahgunaan zat
Flu

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Flu

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Vit

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Tanggal lahir :
NOC
71
Resiko Perdarahan
Ble
Blood lose severity

Blood koagulation

penurunan volume darah yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Resiko :
Aneurisme
Sirkumsisi
Defisiensi pengetahuan
Koagulopati intravaskuler
diseminata
Riwayat jatuh
Gangguan gastrointertinal ( misal ,
penyakit ulkus lambung, polip ,
varises)
Kriteria Hasil:
Tidak ada hematuria dan
hematemesis
Kehilangan darah yang terlihat
Tekanan darah dalam batas
normalsistol dan diastole
Tidak ada perdarahan
pervagina
Tidak ada distensi abdominal
Hemoglobin dan hematokrit
dalam batas normal
Plasma ,PT , PTT dalam batas
normal

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Gangguan fungsi hati ( misal,
sirosis, hepatitis )
Koagulapati inheren ( misal,
trombositopenia )
Komplikasi pascapartum ( mis ,
atoni , uteri , retensi plasenta)
Komplikasi terkait kehamilan ( mis,
plasenta previa, kehamilan mola,
solusio plasenta )
Trauma
Efek samping terkait terapi ( misal :
Ble
pembedahan pemberian obat ,

pemberian produk darah defisiensi
trombosit, kemoterapi )

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Ble
Ble

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
72
Tanggal lahir :
Resiko Syndrom Kematian Bayi
Mendadak
Definisi :terdapat faktor resiko
kematian bayi berusia dibawah 1
tahun secara mendadak
Faktor Resiko :
Dapat Diubah
Perawatan prenatal yang terlambat
Bayi yang dihangatkan berlebihan
Bayi yang dibesung terlalu ketat
Bayi yang tidur dalam posisi
terlungkup
Bayi yang tidur dalam posisi miring
Kurangnya asupan prenatal
NOC
Parent infact attachment
Tea
Parenting performance
Preterm infant organization
Kriteria Hasil:
Menjaga keamanan atau
mencegah cedera fisik anak
dari lahir hingga usia 2 tahun
Indeks usia kandungan antara
24 dan 37 minggu
RR 30-60 x/ menit
Saturasi oksihgen lebih dari
85%
kulit bayi
Tidak terjadi thermoregulasi

DINAS KESEHATAN
1
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
Pemajanan asap rokok pada bayi
prenatal
Alas tempat tidur yang terlalu
empuk (benda yang lentur

dilingkungan tempat tidur)
Kemungkinan Dapat Diubah
Berat badan lahir rendah
Prematuritas
Usia ibu yang muda
Tidak Dapat Diubah
Etnis (afrika amerika atau indian /
suku asli amerika)
Bayi usia 2-4 bulan
Jenis kelamin pria
Musim sindrom bayi mati
mendadak (misal, musim salju, dan
gugur )
NOC
kulit
Mengatur posisi bayi terlentang
saat tidur
Memperoleh asuhan antenatal
yang adekuat sejak awal
kehamilan
Mengidentifikasi faktor
keamnana yang tepat yang
melindungi individu atau anak
dari syndrom kematian bayi
mendadak
Menghindari merokok saat
kehamilan
Mampu berinteraksi dengan
pengasuh
Pa

DINAS KESEHATAN
No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
72
Tanggal lahir :
Resiko Syok
NOC
Syok prevention
Syo
Syok management

ketidakcukupan aliran darah
kejaringan tubuh,yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa
Faktor Resiko :
Hipotensi
Hipovolemia
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respons inflamasi
sistematik
Kriteria Hasil:
Nadi dalam batas yang
diharapkan
Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas
yang diharapkan
Natrium serum normal
Kalium serum normal
Klorida serum normal
Magnesium serum normal
PH darah serum normal

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC
Hidrasi : Indikator
Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan
1
Tekanan darah normal

Hematokrit normal
Sy

DINAS KESEHATAN
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
NOC

DINAS KESEHATAN

No.RM
Nama Pasien
Tanggal&
Jam
No.
Dx
Kep
73
Tanggal lahir :
Retensi Urine
NOC
Urinary elimination
Urinary continence
Definisi :pengosongan kandungkemih

tidak komplit
Kriteria hasil:
Kandung kemih kemih kosong
Faktor resiko :
maksimal
Tidak ada keluaran urine
Tidak ada residu urin > 100 Distensi kandung kemih
200cc
Menetes
1
Uri
Disuria
Sering berkemih
Inkontinensia aliran berlebih
Residu urine
Sensasi kandung kemih penuh
Berkemih sedikit
Bebas dari ISK

Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
Ur

DINAS KESEHATAN
Tanggal
& Jam
No.
Dx
Kep
NOC

Sumbatan
Tekanan ureter tinggi
Inhibisi arkus reflex
Sfingter kuat

Bab I Tinjauan Pustaka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Tinjauan Pustaka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

pasien/keluarga,meliputi semua aspek/ ruang lingkup , antara lain

Pengkajian dilakukan secara terus menerus untuk mengetahui perkembangan kesehatan

Diagnosa keperawatan merupakan respon pasien/klien yang ineffektif/maladaptive

menghubungkan masalah dengan penyebab

konsep ini banyak digunakan dibagian emergency. trias mengandung makna

Tujuan ditetapkan untuk mencegah, mengurangi atau menghilangkan masalah

Masing-masing kriteria berhubungan dengan tujuan

1.7 MERUMUSKAN INTERVENSI KEPERAWATAN

pelaksanaan tindakan keperawatan dapat berupa:

Perubahan rencana keperawatan

g. Adanya abnormalitas/kejadian yang tak diharapkan

Diagnosa medis (masuk dan keluar)

2.1.2. Riwayat Kesehatan

BB dan TB saat lahir :

2.1.5. Aktivitas Sehari hari ( ADL )

2.1.10.Masalah/ diagnosa Keperawatan Yang Muncul

Rencana Asuhan Keperawatan

ditulis secara jelas dan singkat

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

FORM RENCANA KEPERAWATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Postur tubuh, ekspresi wajah,

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Perasaan tidak adekuat

Berfokus pada diri sendiri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Peningkatan tekanan darah

Vasokonstriksi super fisial

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Kesemutan pada ekstremitas

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Ketakutan terhadap konsekuensi yang

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

FORM RENCANA KEPERAWATAN

Knowledge : disease process

Definisi :ketiadaan atau defisiensi

Knowledge : health Behavior

Pasien dan keluarga

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

Perilaku tidak tepat

Faktor yang Berhubungan :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM

Jl. AHMAD YANI N0.10 13 KOTA BATU TELP. (0341) 591036

FORM RENCANA KEPERAWATAN

Self Care Status