PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Jl. Trans Sulawesi Desa Molombulahe Kec.Paguyaman
Email:puskesmaspaguyaman@gmail.com

EVALUASI INFORMEND CONSENT

Hari / Tanggal

Ruangan

:
DILAKUKAN

N
O
1

JENIS KEGIATAN
YA
Apakah petugas layanan Klinis memastikan
bahwa

tindakan

yang

akan

dilakukan

memerlukan informend consent.

2

Apakah

Petugas

menjelaskan

secara

lisan

kepada pasien dan keluarga pasien tentang

3

tindakan yang dilakukan ?

Apakah Petugas menjelaskan secara tulisan
kepada pasien dan keluarga pasien tentang
tindakan yang akan dilakuakan melalui informed

conset ?
Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga
pasien pasien untuk menandatangani formulir

informend conset ?
Apakah Petugas melakukan pencatatan pada
Rekam Medis pasien ?

TIDAK