PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Email:puskesmaspaguyaman@gmail.com

SK KEPALA PUSKESMAS PAGUYAMAN

TENTANG
INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN
KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
Menimbang :a. bahwa Puskesmas sebagai penyedian pelayan kesehatan dasar perlu menetapkan
informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien
sehingga pasien bisa memahami keterbatasan sarana,prasarana,peralatan,san/atau
tenaga yang dimiliki unit pelayanan tehnisi Puskesmas Paguyaman serta
menyetujui rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih yang lebih tinggi sesuai
dengan kebutuhan pasien.
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan sebagai
landasan bagi penentuan informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien
atau keluarga pasien.
C. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelayanan tehnis Puskesmas Paguyaman
tentang Jenis-Jenis Informasi Rujukan yang perlu Disampaikan Kepada Pasien
atau Keluarga Pasien
Mengingat:1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran, Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116:
Tambahan Lembaran Negara Repuyblik Indonesia Nomor 4431:
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
daerah, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008, Nomor 59, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Nomor 114; Tambahan
Negara Republik Indonesia Nomor 5063;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentangPelayanan

Publik,;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan,Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 2 9 sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan , Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar
Jaminan Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan praktis klinis.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentangPuskesmas.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGUYAMAN

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN

KESATU : Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas berkewajiban:
1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensi dan
ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada Unit Pelayanan
Tehnis Puskesmas Balongpanggang dengan tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan;
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien
yang akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami
dan memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan;
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consen maupun surat pengantar
rujukan sebelum dilakukan rujukan;

KETIGA : a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya
c. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan;
d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Paguyaman
Pada tanggal

1 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS PAGUYAMAN

Haris Ahmad, SKM, M.Kes

Nip:19700101 199103 1 018
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGUYAMAN
NOMOR

/ 2016

TENTANG

: INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN

ATAU KELUARGA PASIEN PUSKESMAS PAGUYAMAN KABUPATEN
BOALEMO

JENIS INFORMASI
1 . Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan dan
peningkatan derajat kesehatan pasien
2. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
4 . Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien serta
kesediaan sarana transportasi
5. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
6. Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
7. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan didampingi oleh
tenaga kesehatan yang kompeten Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan
ataupun bukan peserta jaminan kesehatan

Ditetapkan di : Paguyaman
Pada tanggal :

1 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS PAGUYAMAN

Haris Ahmad, SKM, M.Kes

Nip:19700101 199103 1 018