KASUS KECIL

WANITA DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE 5 DAN

CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA IV

Oleh:
Sarah Luthfiani

G99152098

Aprillio Bagas Sriwisnu

G99152099

Zakka Zayd Zhullatullah Jayadisastra

G99152100

Residen

Pembimbing

dr. Kukuh

dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
WANITA DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE 5 DAN
CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA IV

Oleh:

Sarah Luthfiani

G99152098

Aprillio Bagas Sriwisnu

G99152099

Zakka Zayd Zhullatullah Jayadisastra

G99152100

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Pembimbing.

dr. R. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 14 Juni 2016 di Bangsal Melati
RSUD Dr Moewardi Surakarta, Kamar 3A.
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. S
: 0119xxx
: Perempuan
: 50 tahun

Alamat

: Sumber, Surakarta

Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Jawa
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: Islam
: Menikah
: 11 Juni 2016
: 13 Juni 2016

B. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 6 jam SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 jam SMRS.
Sesak nafas dirasakan terus menerus dan tidak disertai bunyi ngikngik. Sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Sesak dirasakan
dari mulai istirahat dan memberat dengan aktivitas. Pasien tidur
dengan 3 bantal. Pasien sering terbangun tidur saat malam hari. Pasien
juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua kaki.
Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak hingga muntah
sejak 6 jam SMRS. Mual tidak dipengaruhi oleh asupan makanan.
Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nyeri pada perut.
BAK pasien berwarna kuning jernih dengan frekuensi 1 2x
dengan banyak - gelas belimbing sekali kencing. BAK
bercampur darah, BAK berpasir, dan anyang-anyangan disangkal.

BAB pasien berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 2x

sehari dengan konsistensi lunak.
Pasien menyangkal memiliki penyakit DM. Pasien mengakui
memiliki penyakit darah tinggi sejak 3 tahun SMRS. Pasien
merupakan pasien rutin cuci darah di RSDM 1x seminggu.
Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki dan perut sejak
7 hari SMRS. Bengkak dirasakan makin membesar dan celana
dirasakan semakin sesak dan tidak pernah berkurang.
Asupan makan dan minum pasien dirasakan tidak ada perubahan
dari sebelum dan sesudah terkena penyakit. Makanan 3 kali sehari
dengan porsi biasanya. Asupan minum 4 5 kali sehari dengan sekali
minum sekitar 1 gelas belimbing.
Pasien menyangkal batuk, demam, bengkak di wajah, riwayat
bengkak di seluruh tubuh dan asma. Pasien mengaku memiliki
penyakit ginjal sejak 1 tahun SMRS dan rutin cuci darah setiap hari
sabtu. Pasien mengaku memiliki penyakit jantung sejak 1 tahun
SMRS namun tidak seberat ini.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Waktu

Penyakit
Riwayat alergi
Riwayat trauma
Riwayat mondok

Tempat Perawatan

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Penyakit
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat alergi
Riwayat asma
Penyakit Keluarga

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

E. Riway
at

F. Riwayat Keluarga

Sakit jantung

Keterangan:
= Perempuan

= Pasien

= Laki-Laki

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal
G. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi
Riwayat Imunisasi

Disangkal
Imunisasi lengkap. Belum pernah ada tambahan

imunisasi lain setelah dewasa.

Riwayat Kebiasaan
Tidak ada perubahan makanan sebelum dan sesudah

Makanan

sakit. Minum menjadi sedikit sekitar 1,5 L/ hari.

Jarang
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Olahraga
Merokok
Obat bebas
Alkohol
Narkoba
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Juni 2016.
1. Keadaan umum : Tampak lemas, Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 79 x/ menit
Frekuensi nafas : 24 kali /menit
Suhu : 36.50C
VAS : 2
3. Status gizi
BB
: 60 kg
TB
: 160 cm

BMI
: 23.43 kg/m2
Kesan
: Overweight
4. Kepala
:
Mesocephal, rambut warna hitam,
uban (-), luka (-), benjolan abnormal (-), atrofi musculus
temporalis (-)
5. Wajah:
Atrofi muskulus temporalis (-), malar rash
(-)
6. Mata :

Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil

isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/
+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
:
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
8. Hidung
:
Nafas cuping hidung (-/-), sekret
(-/-), epistaksis (-/-)
9. Mulut :
Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah
(-), tiphoid tounge (-), papil lidah atrofi (-), ulserasi (-),

stomatitis angularis (-), oral thrush (-), bau nafas aseton

(-),tonsil membesar (-)
10. Leher
: JVP R + 3 cm, simetris, deviasi trakea (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening (-), kaku kuduk (-), distensi vena leher (-)
11. Thorax
:
Bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis (-),
ginekomastia (-/-), pembesaran kelenjar getah bening
supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis kuat angkat, teraba di

SIC VI linea axillaris anterior sinistra.

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea axillaris anterior

sinistra.
Batas jantung membesar caudolateral
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II, intensitas
meningkat, reguler, bising(-), gallop (-)

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sea iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan
- Kiri

:
:

- Kanan

Sonor
Sonor

Auskultasi
Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan=kiri, sela iga

tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi
- Kanan
- Kiri

: Sonor
: Sonor

- Kanan

Auskultasi
Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+)
- Kiri
:

Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (+)
13. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding

dada, scar (-), striae (-), caput medusa (-), spider

naevi (-)
Auskultasi

Bising usus (+), bruit hepar

(-), bising epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+),
undulasi (+), liver span 6 cm.
Palpasi :
supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor baik
14. Ekstremitas
Superior Ka/Ki :
Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (-),
luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-),
palmar eritem (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
Inferior Kanan :
Pitting oedem (+), permukaan kulit kering (+), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-), pembesaran KGB inguinal (-)
Inferior Kiri :
Pitting oedem (+), permukaan kulit kering (+), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-), pembesaran KGB inguinal (-)
15. Staging CKD:
( 140umur ( tahun ) ) x BB ( kg )
eGFR=
x 0,85( jika perempuan)
mg
72 x serum kreatinin
dL

( )

eGFR=

( 14050 ) x 60 kg
x 0,85
mg
72 x 14
dL
eGFR=9,69 mL/menit/1,73m3 (CKD Stage 5)
Kriteria CKD

eGFR

III.

(mL/menit/1,73m3

Stage CKD

)
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15

CKD Stage 1
CKD Stage 2
CKD Stage 3A
CKD Stage 3B
CKD Stage 4
CKD Stage 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Laboratorium Darah (11 Juni 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

10,3

g/dl

14,0-17,5

HCT

32

33-45

AL

9,8

103/l

4,5 14,5

AT

133

103/l

150 450

AE

3,61

106/l

4,5 -5,9

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu

98

mg/dl

60-140

Albumin

3,0

mg/dl

3,5 5,2

Creatinine

14,0

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

127

mg/dl

<50

ELEKTROLIT
Natrium

136

mmol/L

136-145

Kalium

4,6

mmol/L

3,3-5,1

1,2

mmol/L

1,17 1,29

Kalsium

SEROLOGI
HBsAg

Nonreactive

Nonreactive

ANALISIS GAS DARAH

pH

7,468

10

7,350-7,450

BE

1,5

mmol/L

-2 - +3

pCO2

34,7

mmHg

27,0-41,0

pO2

73,1

mmHg

83,0-108,0

Hematokrit

26

37-50

HCO3

25,4

mmol/L

21,0-28,0

Total CO2

26,4

mmol/L

19,0-24,0

O2 Saturasi

95,2

94,0-98,0

Laktat

1,40

mmol/L

0,36-0,75

EKG (11 Juni 2016)

Irama

: Sinus ritmis

HR

: 79 x/menit

Axis

: LAD

Zona transisi

: V5-V6

Hipertrofi

: LVH (+), LAH (-), RVH (-), RAH (-)

Kesimpulan

: Sinus ritmis, 79x /menit, LAD.

11

12

IV.

RESUME

13

1. Keluhan utama:
Sesak sejak 6 jam SMRS
Anamnesis:
a.

Sesak

dirasakan

saat

istirahat

dan

meningkat saat aktivitas

b.

Sesak dirasakan ketika tidur malam

hingga terbangun

c.

Bengkak di kedua kaki

d.

Mual sejak 6 jam SMRS

e.

BAK - gelas belimbing setiap

kencing dengan frekuensi 1 2x setiap hari.

2. Pemeriksaan fisik:
Lemah, tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6. Tekanan
darah 140/90 mmHg, Nadi 79x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu
36,50C, VAS 2 pada thoraks. BMI 23,43 kg/m2 (overweight). Hasil
pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, thorax, abdomen
dan pulmo dalam batas normal. Pada pemeriksaan cor didapatkan
pergeseran ictus cordis dan batas jantung kiri bawah ke SIC VI di linea
axillaris anterior sehingga memberikan kesan perbesaran jantung
caudolateral.
3. Pemeriksaan penunjang:
(11 Juni 2016)
Hb 10,3 mg/dL
Hct 13%
AT 133 103/l
AE 3,61 106/l
Albumin 3 mg/dL
Kreatinin 12 mg/dL
Ureum 147 mg/dL
Natrium 136 mmol/L
pH 7,468
pO2 73,1
Hematokrit (Arteri) 26%
Total CO2 26,2 mmol/L
Laktat 1,40 mmol/L

14

EKG (11 Juni 2016)

Sinus ritmis, 79x /menit, LAD.

V.

No

PROBLEM

CKD Stage 5

CHF NYHA IV

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

Rencana Awal

masalah
1.

CKD Stage V

Rencana Terapi

diagnosis
Anamnesis:
-

- Bed rest tidak total

BAK - gelas

- O2 3lpm NK

belimbing

setiap

- Diet ginjal 1700 kka

kencing 1- 2x sehari
HD rutin
Sesak dirasakan saat

- Infus EAS Prime

istirahat dan memberat

-

Urin Rutin

ketika aktivitas
Riwayat penyakit ginjal
sejak 1 tahun SMRS

Pemeriksaan Fisik:
-

RBH positif di kedua

lapang paru
Edema pada

kedua

tungkai
Pemeriksaan Penunjang:

15

fl/24 jam
- CaCO3 3x1000mg
- Asam Folat 1 x 800
- HD

Hb 10,3 mg/dL

AE 3,61 106/l

Kreatinin 12 mg/dL

Ureum 147 mg/dL

Anamnesis:
2.

CHF NYHA IV

Sesak

- Echocardiography
dirasakan

saat - Roentgen Thorax PA

istirahat dan memberat

-

ketika aktivitas
Riwayat
penyakit
jantung sejak 1 tahun

SMRS
Keluhan

bengkak

di

kedua kaki
Pemeriksaan Fisik:
-

RBH positif di kedua

lapang paru
Edema pada

tungkai
Pelebaran jantung ke

caudolateral
Ictus cordis dan batas

kedua

jantung kiri bawah di

SIC VI linea axillaris
anterior sinistra
Pemeriksaan Penunjang:
-

EKG:

Sinus

79x /menit, LAD.

16

ritmis,

- Injeksi Furosemide
mg/8 jam
- Candesartan 16 mg