Lampiran 4 Form Pelaporan 2009

Petunjuk pengisian FORM PPK-I A
LAPORAN PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas
Kode PKM
Di isi dengan kode Puskesmas
Bulan
Di isi dengan nama bulan pelaporan
Tahun
Di isi dengan tahun pelaporan
Jumlah Terdaftar Sesuai BPS
Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar
Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas
10 Jumlah Ibu Hamil Miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar
11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan masyarakat miskin pada bulan ini
12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan masyarakat miskin s/d bulan ini
13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap masyarakat miskin bulan ini
14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap masyarakat miskin s/d bulan ini
15 Jumlah kasus yang dirujuk
Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk
16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan ibu hamil miskin (K4)
17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir masyarakat miskin (KN2)
18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Di isi dengan jumlah persalinan ibu hamil miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan termas
pendampingan
19 Jumlah Bumil yang Dirujuk
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk
20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang berkunjung menggunakan Kartu Jamkesmas
21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi sesuai dengan jumlah sisa dana Yankes Maskin tahun lalu yang masih ada di Puskesmas
22 Jumlah Sisa Dana Tahun lalu yang masih ada di Puskesmas (DI ISI HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN
JUMLAH YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)
Diisi dengan Total Dana Pelayanan Yankes Maskin yang diterima oleh Puskesma(DI ISI
23 Jumlah Total Dana Yankes Maskin Tahun 2008 yang diterima HANYA SEKALI DALAM BULAN PERTAMA ATAU DI ISI DENGAN JUMLAH
YANG SAMA PADA SETIAP BULANNYA)
24 Jumlah Total Dana Yankes Maskin yang Di keluarkan Bulan iniDi isi dengan jumlah biaya Pelayanan Keshatan untuk Peserta Jamkesmas bulan ini
25
Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang telah Diisi dengan jumlah kumulatif biaya Pelayanan Kesehatan Dasar bulan sebelumnya ditambah
dikeluarkan sampai dengan bulan ini:
dengan bulan ini
FORM Pengisian PPK-I A
LAPORAN PUSKESMAS
Puskesmas
Kecamatan
..
..
..
Bulan
..
Tahun : .
Propinsi
Kab/Kota
No
1
I
II
Kode PKM :
KEGIATAN
SATUAN
JUMLAH
Kepesertaan Jamkesmas
a. Jumlah pesrta terdaftar sesuai Data BPS
b. Jumlah masyarakat miskin yang memiliki Kartu Jamkesmas
c. Jumlah ibu hamil maskin
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
d. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
e. Jumlah kasus yang dirujuk
PUSKESMAS
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)
h. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
i. Jumlah Bumil yang Dirujuk
j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, SLT, DLL)
III. Pendanaan
a. Jumlah Sisa Dana Tahun Lalu yang masih ada di Puskesmas
b. Jumlah Total Dana Yankes Maskin Th. 2008 yang diterima
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini:
d. Jumlah Total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini
Jiwa
Jiwa
Jiwa
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kunjungan
Kasus
Kunjungan
Kunjungan
Orang
Orang
Orang
Orang
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
..., . 2009
Kepala Puskesmas
( .. )
NIP : .
Petunjuk pengisian FORM PPK-I B

LAPORAN PUSKESMAS
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi dengan nama propinsi pelapor
Kab/Kota
Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
Kecamatan
Di isi dengan nama Kecamatan pelapor
Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas pelapor
Kode PKM
Di isi dengan kode Puskesmas pelapor
Bulan
Di isi dengan bulan pelaporan
Tahun
Nomor
Di isi dengan nomor urut
Penyakit
Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak
10
Kode ICD
Di isi dengan kode ICD penyakit
11
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit
FORM Pengisian PPK-I B
LAPORAN PUSKESMAS
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
:
:
:
.
.
.
Puskesmas
Kode PKM
:
:
Bulan
Tahun
: .
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
10 PENYAKIT TERBANYAK
NO
Penyakit
Kode ICD
Jumlah Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur)
10 PENYAKIT TERBANYAK
NO
Penyakit
Kode ICD
Jumlah Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
..., . 2009
Kepala Puskesmas
( ... )
NIP : .
Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C

LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS
NO.
CARA PENGISIAN
ITEM
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor
Kecamatan
Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelapor
Puskesmas
Di isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor
No. Kode
Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor
Bulan
Di isi sesuai dengan bulan pelaporan
Tahun
Di isi sesuai dengan tahun pelaporan
Asal Keluhan
Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melapor
Jumlah Keluhan Administrasi
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin
10
Keluhan Administrasi Tertangani
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
11
Jumlah Keluhan Yankes
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin
12
Keluhan Yankes Tertangani
Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani
FORM Pengisian PPK-1 C

Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
: ..
: ..
: ..
Puskesmas
No. Kode
Bulan
: ..
Tahun
PUSKESMAS
JENIS KELUHAN
NO
ASAL KELUHAN
I.
Maskin
II.
PPK
III.
Pemerhati
Administrasi
Jumlah
3
Tertangani
4
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
5
..., . 2009
Kepala Puskesmas
( .. )
NIP : .
Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A

LAPORAN RUMAH SAKIT DAN PPK RUJUKAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi dengan nama Propinsi pelapor
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
Bulan
Tahun
Jumlah total tempat tidur
Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
Jumlah tempat tidur kelas III
Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
Jumlah seluruh kunjungan pasien rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan

pelaporan
10
Jumlah seluruh pasien rawat inap (Kelas III) bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan
pelaporan
11
Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di isi dengan jumlah Kunjungan Pasien Miskin Rawat Jalan Tingkat
bulan ini
Pertama pada bulan pelaporan
12
Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat Inap Tingkat Lanjut

peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
13
Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmaspada

bulan pelaporan
14
Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada
bulan pelaporan
15
Jumlah Pasien miskin di One Day Care (ODC)
Di isi dengan jumlah Pasien Miskin Yang masuk One Day Care Pada
Bulan Pelaporan
16
Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Di isi dengan jumlah Pasien Persalinan Miskin Pada Bulan Laporan
17
Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Askeskin
18
Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu

Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu

Askeskin
19
Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin
20
Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada
Bulan laporan
21
Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Di isi sesuai dengan Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan Bulan ini Pada
Bulan laporan
22
Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini
Di isi sesuai Biaya seluruh pasien IGD peserta Jamkesmas pada bulan
pelaporan
23
Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini
Di isi sesuai Biaya seluruh pasien ODC peserta Jamkesmas pada bulan
pelaporan
FORM Pengisian PPK-II A

LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Propinsi
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/
BKPM/BKIM
Kab/Kota
Bulan
: .
Nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/
: .. ..
BKPM/BKIM
Tahun
NO
KEGIATAN
SATUAN
JUMLAH
I.
II.
Gambaran Umum
a.Jumlah Total Tempat Tidur
TT
b.Jumlah Tempat tidur Kelas III
TT
c.Jumlah seluruh pasien rawat jalan bulan ini
Kunjungan
d.Jumlah seluruh pasien rawat inap bulan ini
Orang
e.Jumlah seluruh pasien rawat inap pasien kelas III bulan ini
Hari
f. Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan ini
Hari
Pelayanan Kesehatan Rujukan Maskin

a.Jumlah kunjungan pasien miskin Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini
b.Jumlah pasien miskin Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
c.Jumlah hari rawat inap pasien miskin bulan ini
Kunjungan
Orang
Hari
d.Jumlah Pasien miskin di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Orang
PUSKESMAS
Orang
f.Jumlah kasus persalinan pasien miskin
Kasus
g.Jumlah pasien miskin menggunakan kartu Jamkesmas
Orang
h.Jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
Orang
III. Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan bulan ini
Rp
b. Jumlah Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan bulan ini
Rp
c. Jumlah Biaya Instalasi Gawat Darurat (IGD) bulan ini*
Rp
d. Jumlah Biaya One Day Care(ODC) bulan ini*

*) Tidak perlu diisi pada laporan Jamkesmas tahun 2009
Rp
..., . 2009
Mengetahui
Direktur / Kepala
( .... )
NIP ..
Petunjuk pengisian FORM PPK-II B

10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
Kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan kode RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
Bulan
Tahun
Nomor
Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit mulai dari yang terbanyak
10 Kode ICD
Di isi dengan kode ICD penyakit
11 Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
FORM Pengisian PPK-II B

Provinsi
RS/BP4/BKMM/BBKPM/B :
KPM/BKIM
Kode
RS/BP4/BKMM/BBKPM/B :
KPM/BKIM
Kab/Kota
Kecamatan
:
:
.
.
Bulan
Tahun
: .
A. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO
Penyakit
Kode ICD
Jumlah Kasus
Kode ICD
Jumlah Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
B. PELAYANAN RAWAT INAP

NO
Penyakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
, ,,,,,,,,,,, 2009
Mengetahui
Direktur / Kepala
( ... )
NIP ..
Petunjuk Pengisian FORM PPK-II C

ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Kecamatan
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
No. Kode
Di isi dengan nomor kode RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
Bulan
Tahun
Asal Keluhan
Di isi dengan asal keluhan yang melapor
Jumlah Keluhan Administrasi
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin
10
Keluhan Administrasi Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
11
Jumlah Keluhan Yankes
Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat
12
Keluhan Yankes Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tertangani
FORM Pengisian PPK-II C
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
: ..
: ..
: ..
Bulan
: ..
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
: ..
No. Kode
: ..
Tahun
:
JENIS KELUHAN
NO
ASAL KELUHAN
Administrasi
Jumlah
II.
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
5
MASKIN
PPK
PEMERHA
III. TI
..., . 2009
Mengetahui
Direktur / Kepala
( ... )
NIP ...
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I A.1

LAPORAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

DI PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
1 Propinsi
2 Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kab/Kota pelapor
3 Dinas Kesehatan
Di isi nama Dinas Kesehatan Kab/Kota pelapor
4 Tahun
5 Bulan
6 Puskesmas
Di isi dengan nama Puskesmas yang melapor
7 Terdaftar sesuai data
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data
8 Memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas
9 Ibu hamil miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil yang memiliki kartu Jamkesmas
10 RJTP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Puskemas bulan ini
11 RITP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Puskesmas bulan ini
12 RJTP sampai dengan bulan ini

13 RITP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Puskesmas sampai dengan
bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Puskesmas sampai dengan
bulan ini
14 Jumlah Kasus Di rujuk
Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk
15 Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
16 Bayi (KN 2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
17 Linakes
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan
18 Bumil miskin di rujuk
19 Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
20 Kartu Lainnya
Di isi dengan jumlah pasien miskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas
FORM Pengisian KAB-I A.1
LAPORAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

DI PUSKESMAS
PROPINSI
KAB/KOTA
DINAS KESEHATAN
:
:
:
Bulan
Tahun :
No
Puskesmas
Terdaftar
sesuai BPS
Jumlah Kunjungan
Memiliki
Ibu Hamil RJTP
Kartu
MIskin Bulan Ini
Jamkesmas
4
RJTP s/d
Bulan Ini
RITP
Bulan Ini
RITP s/d
Bulan Ini
Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal
Jumlah Kunjungan Pemeriksaan
Jumlah
Kasus
dirujuk
Kehamilan (K4)
Bayi (KN2)
Linakes
10
11
12
13
Penggunaan Identitas
Jumlah Maskin Menggunakan
Jumlah Bumil
Dirujuk
Kartu Jamkesmas
14
15
Bukan Kartu
Jamkesmas
16
PUSKESMAS
JUMLAH TOTAL
.., 2009
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
( .... )
NIP .
Petunjuk pengisian FORM KAB-I A.2

REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
DI PUSKESMAS
NO.
CARA PENGISIAN
ITEM
Propinsi
Isi dengan nama Provinsi pelapor
Kabupaten/ Kota
Isi nama Kabupaten/Kota pelapor
Bulan
Isi dengan bulan pelaporan
Tahun
Isi dengan tahun pelaporan
Puskesmas
Isi dengan nama Puskesmas yang melapor
Sisa dana tahun lalu
Isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu
Total dana pelayanan yang telah diterima

Isi dengan kumulatif dana diterima sampai dengan bulan ini untuk tahun berjalan
tahun berjalan
Biaya pelayanan yang dikeluarkan bulan ini
Yandas
Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Yandas bulan ini
10
Persalinan
Isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk Persalinan bulan ini
11
Biaya pelayanan kumulatif yang telah

dikeluarkan sampai dengan bulan ini
12
Kumulatif Yandas
Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Yandas sampai dengan bulan ini
13
Kumulatif Persalinan
Isi dengan kumulatif biaya yang telah dikeluarkan Persalinan sampai dengan bulan ini
FORM Pengisian KAB-I A.2

PROPINSI : ..
KAB/KOTA : .
BULAN
:
TAHUN
No
PUSKESMAS
Sisa Dana Tahun

Lalu
Total Dana
Diterima Tahun
Berjalan
: .
Biaya Pelkes kumulatif yang telah

Biaya Pelkes yang dikeluarkan
dikeluarkan sampai dengan bulan
bulan ini
ini
Yandas
Persalinan
Yandas
Persalinan
JUMLAH TOTAL
.., 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN
PER PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Di isi dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
Bulan
Tahun
Nomor
Puskesmas
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas bulan ini di awali dengan penyakit yang
terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini
Petunjuk Pengisian FORM KAB/KOTA I-B.2

LAPORAN DINAS KESEHATAN PROVINSI
REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP
PER PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Bulan
Tahun
Nomor
Puskesmas
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap bulan ini di awali denga
penyakit yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di Puskesmas bulan ini
FORM Pengisian KAB-I B.1

PER PUSKESMAS
PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN :
10 Penyakit dan Jumlah Kasus
No
PUSKESMAS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
FORM Pengisian KAB-I B.2

PER PUSKESMAS
PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN :
No
PUSKEMAS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
Petunjuk Pengisian FORM KAB-I C

REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN
PER PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Provinsi
Di isi dengan nama Provinsi pelapor
Kabupaten/Kota
Bulan
Puskesmas
Di isi dengan nama puskesmas yang melapor
Asal Keluhan
Maskin
Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
Pemerhati
Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
PPK
Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat
miskin
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin
11
Pelayanan kesehatan
Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin
FORM Pengisian KAB-I C
Propinsi
Kab/Kota
: ..
: ..
Bulan
: ..
PUSKESMAS
NO
1
MASKIN
II.
PPK
JENIS KELUHAN
Administrasi
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
Jumlah
Tertangani
3
4
5
6
Tahun : .
Maskin
Jumlah
Tertangani
7
8
ASAL KELUHAN
Pemerhati
Jumlah
Tertangani
9
10
Jumlah
11
PPK
Tertangani
12
III. PEMERHATI
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk pengisian FORM KAB-II A.1

NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
Bulan
Tahun
Jumlah total tempat tidur
Di isi dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
Jumlah tempat tidur kelas III
Di isi dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
Jumlah pasien rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan
Jumlah seluruh pasien rawat inap kelas III bulan Ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan
10
Jumlah seluruh hari rawat inap pasien kelas III bulan Ini
Di isi dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan
11
Jumlah pasien miskin rawat jalan bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pasien miskin pada bulan pelaporan
12
Jumlah pasien miskin rawat inap kelas III bulan ini
Di isi dengan jumlah seluruh pasien miskin rawat inap pada bulan pelaporan
13
Jumlah hari rawat inap pasien miskin kelas III bulan ini
Di isi dengan jumlah hari rawat inap seluruh pasien miskin pada bulan pelaporan
14
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin < 48 Jam
Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin <48 jam
15
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat Miskin 48 Jam
Di isi dengan jumlah kematian pasien miskin 48 jam
16
Jumlah kasus persalinan miskin
Di isi dengan jumlah persalinan pasien mskin yang tercatat
17
Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
18
Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya
FORM Pengisian KAB-II A.1

PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN
:
:
:
TAHUN :
Pelayanan Kesehatan
Gambaran Umum
No
RS/BP4/BKMM/
BBKPM/BKPM/
BKIM
Total
Tempat
Tidur
3
Jumlah
Tempat
Tidur
Kelas III
4
Jumlah
Seluruh
Pasien RJ
Jumlah
Pasien RJ
Kelas III
Jumlah
seluruh
Pasien RI
7
Jumlah Kunjungan Pasien Miskin

Jumlah
Pasien RI
Kelas III
8
Jumlah Hari
Rawat Pasien
Kelas III
9
RJ
RI
Hari
Rawat
Kematian
< 48 Jam
Kematian
> 48 Jam
Persalinan
Kartu
Jamkesmas
Bukan Kartu
Jamkesmas
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk pengisian FORM KAB-II A

REKAPITULASI USULAN KLAIM DAN PEMBAYARAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
ITEM
No
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kabupaten/Kota pelapor
Bulan
Tahun
Usulan Klaim
Rawat Jalan
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan
Rawat Inap
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap
Obat
7
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM pelapor
Di isi dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat
Realisasi Klaim
Rawat Jalan
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan
Rawat Inap
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap
Obat
Di isi dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat
FORM Pengisian KAB-II A

PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN
:
:
:
No
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM
/BKIM
USULAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

OBAT
RITL
RJTL
TOTAL
(4+6+8+10)
TANGGAL Rp. TANGGAL Rp.
TANGGAL Rp.
3
4
7
8
9
10
11
TAHUN
RJTL
TANGGAL
12
REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

RITL
OBAT
TOTAL
(13+15+17+19)
Rp.
TANGGAL
Rp.
TANGGAL Rp.
13
16
17
18
19
20
SELISIH (1120)
KET
21
22
TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.1

DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi sesuai dengan nama Provinsi pelapor
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kabupaten/Kota pelapor
Bulan
Tahun
Nomor
Di isi sesuai dengan nomor urut
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Di isi sesuai dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit
yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Petunjuk pengisian FORM KAB-II B.2

NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi dengan nama Popinsi pelapor
Kab/Kota
Bulan
Tahun
Nomor
RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM yang melapor
Nama Penyakit
Di isi dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali dengan penyakit yang
terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
FORM Pengisian KAB-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWATJALAN
PROPINSI
KAB/KOTA
:
:
BULAN :
No
RS/BP4/BKMM/B
BKPM/BKIM
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
FORM Pengisian KAB-II B.2

PROPINSI
KAB/KOTA
:
:
BULAN :
No
RS/BP4/BKMM/B
BKPM/BKIM
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
10
11

NAMA
JML KASUS
PENYAKIT
12
13
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk Pengisian FORM KAB-II C

REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN
DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
NO. ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Di isi dengan Provinsi pelapor
Kab/ Kota
Di isi dengan Kabupaten/ Kota pelapor
Bulan
Tahun
RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/ BKIM
Di isi dengan nama RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor
Jenis Keluhan
Di isi dengan jenis keluhan pasien maskin yang lapor
Asal Keluhan
Di isi dengan asal keluhan pasien maskin yang lapor
Jumlah Administrasi Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin yang tertangani
Jumlah Yankes yang Tertangani
Di isi dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin yang tertangani
10
PPK
Di isi dengan jumlah asal keluhan dan yang tertangani
FORM Pengisian KAB-II C

Propinsi
Kab/Kota
Bulan
NO
1
: ..
: ..
: ..
RS/BP4/BKIM/BB
KPM/BKPM/BKIM
2
Tahun : .
JENIS KELUHAN
Administrasi
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
Jumlah
Tertangani
3
Administrasi
Jumlah
Tertangani
7
ASAL KELUHAN
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
9
10
Jumlah
11
PPK
Tertangani
12
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk pengisian FORM PROP-I A

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN
DI PUSKESMAS
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Dinas Kesehatan
Di isi nama Dinas Kesehatan Provinsi pelapor
Tahun
Bulan
Kabupaten/ Kota
Di isi dengan nama Kabupaten'Kota yang melapor
Terdaftar sesuai BPS
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang terdaftar sesuai data
Memiliki Kartu Jamkesmas
Di isi dengan jumlah masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesmas
Ibu Hamil Miskin
Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar
RJTP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota bulan ini
10 RITP bulan ini
Di isi dengan jumlah kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota bulan ini
11 RJTP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini
12 RITP sampai dengan bulan ini
Di isi dengan jumlah kumulatif kunjungan rawat inap di Kabupaten/Kota sampai dengan bulan ini
13 Jumlah Kasus Di rujuk
Di isi dengan jumlah kasus pasien maskin yang di rujuk
14 Kehamilan (K4)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
15 Bayi (KN 2)
Di isi dengan jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
16 Linakes
Di isi dengan jumlah persalinan pasien miskin yang di tolong oleh Tenaga Kesehatan
17 Bumil di rujuk
18 Kartu Jamkesmas
19 Bukan Kartu Jamkesmas
FORM Pengisian PROP-I A

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
: .
: .
DINAS KESEHATAN
BULAN
: .
No
PUSKESMAS
Terdaftar
sesuai BPS
Memiliki
Kartu
Askeskn
TAHUN
Jumlah Kunjungan
Ibu Hamil
RJTP
MIskin Bulan Ini
5
RJTP s/d
Bulan Ini
RITP
Bulan Ini
RITP s/d
Bulan Ini
Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal
Jumlah Kunjungan Pemeriksaan
Penggunaan Identitas
Jumlah
Kasus
dirujuk
Kehamilan (K4)
Bayi (KN2)
Linakes
Jumlah Bumil
Dirujuk
10
11
12
13
14
Kartu
Jamkesmas
Kartu Lainnya
15
16
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
( .... )
NIP .....
Petunjuk Pengisian FORM PROP-I A.2

REKAPITULASI PENDANAAN PELAYANAN JAMINAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/ KOTA
ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Kabupaten/ Kota
Di isi nama Kab/Kota pelapor
Sisa Dana Tahun Lalu
Di isi dengan jumlah dana sisa tahun lalu
Total dana pelayanan kesehatan tahun yang lalu
Di isi dengan jumlah dana yang diterima untuk pelayanan kesehatan

masyarakat miskin tahun sebelumnya
Biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini
Pelayanan dasar
Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dasar

bulan ini
Persalinan
Di isi dengan jumlah biaya yang dikeluarkan untuk persalinan bulan ini
10 Biaya kumulatif Pelkes yang dikeluarkan sampai bulan ini

11 Pelayanan dasar
Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk pelayanan

dasar sampai dengan bulan ini
12 Persalinan
Di isi kumulatif jumlah biaya yang telah dikeluarkan untuk persalinan

sampai dengan bulan ini
FORM Pengisian PROP-I A.2
PROPINSI
BULAN
No
KAB/ KOTA
Sisa Dana Tahun Total Dana Yankes

Lalu
Tahun Berjalan
3
TAHUN :
Biaya Pelkes yang telah
Biaya Pelkes yang dikeluarkan
dikeluarkan sampai dengan bulan
bulan ini
ini
Yandas
Persalinan
Yandas
Persalinan
5
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/KOTA
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Nomor
Kab/Kota
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di awali dengan penyakit yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
Petunjuk pengisian FORM PROP I-B.2

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/KOTA
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Nomor
Kab/Kota
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di Puskesmas dengan Rawat Inap di awali dengan penyakit
yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit
FORM Pengisian PROP I-B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
:
BULAN :
No
PUSKESMAS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
FORM Pengisian PROP I-B.2

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
:
BULAN :
No
PUSKESMAS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
Petunjuk Pengisian FORM PROP-I C

REKAPITULASI ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS
PER KABUPATEN/ KOTA
NO
CARA PENGISIAN
ITEM
Provinsi
Kabupaten/Kota
Bulan
Puskesmas
Di isi dengan nama puskesmas yang melapor
Asal Keluhan
Maskin
Di isi dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
Pemerhati
Di isi dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
PPK
Di isi dengan keluhan yang berasal dari Pemberi Pelayanan Kesehatan yang melayani masyarakat miskin
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi dengan keluhan mengenai administrasi pelayanan pasien miskin
11
Pelayanan kesehatan
Di isi dengan keluhan mengenai pelayanan medis kepada pasien miskin
FORM Pengisian PROP-I C

: .
: .
Propinsi
Bulan
NO
1
PUSKESMAS
2
JENIS KELUHAN
Administrasi
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
Jumlah
Tertangani
3
4
5
6
Tahun : .
Maskin
Jumlah
Tertangani
7
8
ASAL KELUHAN
Pemerhati
Jumlah
Tertangani
9
10
Jumlah
11
PPK
Tertangani
12
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.1

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
PER KABUPATEN/KOTA
NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor
Bulan
Tahun
Jumlah Total Tempat Tidur
Di isi sesuai dengan jumlah total tempat tidur yang tersedia di RS
Jumlah Tempat Tidur Kelas III
Di isi sesuai dengan jumlah tempat tidur kelas III di RS
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Bulan Ini
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan pada bulan pelaporan
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Inap (Kelas

III) Bulan Ini
Jumlah Seluruh Hari Rawat Inap Pasien
Kelas III Bulan Ini
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Maskin
Bulan Ini
Jumlah Pasien Maskin Rawat Inap Kelas III
Bulan Ini
Jumlah Hari Rawat Inap Maskin Kelas III
Bulan Ini
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat
Miskin < 48 Jam
Jumlah Kematian Pasien Masyarakat
Miskin 48 Jam
15 Jumlah kasus persalinan maskin

Jumlah maskin yang menggunakan kartu
Jamkesmas
Jumlah maskin yang menggunakan kartu
17
lainnya
16
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap (kelas III) pada bulan pelaporan
Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap kelas III pada bulan pelaporan
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh kunjungan rawat jalan peserta Jamkesmas pada bulan
pelaporan
Di isi sesuai dengan jumlah seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan pelaporan
Di isi sesuai dengan jumlah hari seluruh pasien rawat inap peserta Jamkesmas pada bulan
pelaporan
Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin <48 jam
Di isi sesuai dengan jumlah kematian pasien maskin 48 jam
Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin kasus persalinan peserta Jamkesmas yang tercatat
Di isi sesuai dengan jumlah pasien maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas
Di isi sesuai dengan jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (selain Jamkesmas)
FORM Pengisian PROP-II A.1

REKAPITULASI PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM
PER KABUPATEN/KOTA
:
:
:
PROPINSI
DINAS KESEHATAN
BULAN
Gambaran Umum
No
KAB/KOTA
Total
Tempat
Tidur
3
Kunjungan
Seluruh Hari Seluruh
Tempat Kunjungan
RJTL
Rawat Jalan
Pasien RI
Seluruh Pasien RI
Tidur
Kelas III
Rawat Jalan
Kelas III
Kelas III
Pasien RI Kelas III
Kelas III
4
5
6
7
8
9
10
TAHUN
Pelayanan Kesehatan
Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Maskin
RITL
Hari RITL Kematian < Kematian >
Kelas III Kelas III 48 Jam
48 Jam
11
12
13
14

Kasus
Persalinan
Kartu Jamkesmas
Kartu Lainnya
15
16
17
JUMLAH TOTAL
, 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II A.2

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DI PPK II
PER KABUPATEN/KOTA
ITEM
NO.
1
2
3
4
5
Propinsi
Bulan
Tahun
KAB/ KOTA
Usulan Klaim
RJ
RI
Obat
Realisasi Klaim
RJ
RI
Obat
CARA PENGISIAN
Di isi sesuai dengan nama propinsi pelapor
Di isi sesuai nama Kab/Kota pelapor
:
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat jalan
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim rawat inap
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah usulan klaim obat
:
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat jalan
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim rawat inap
Di isi sesuai dengan tanggal dan jumlah realisasi klaim obat
FORM Pengisian PROP-II A.2

PROPINSI
BULAN
:
:
TAHUN
PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

No.
KAB/ KOTA
RJTL
TANGGAL
3
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RITL
Rp.
4
TANGGAL
7
OBAT
Rp.
8
TANGGAL
9
Rp.
10
REALISASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

TOTAL
(4+6+8+10)
11
RJTL
TANGGAL
12
RITL
Rp.
13
TANGGAL
16
OBAT
Rp.
17
TANGGAL
18
Rp.
19
TOTAL
(13+15+17+19)
20
SELISIH
(11-20)
KET
21
22
TOTAL
, 2009
Mengetahui
( .... )
NIP ...
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.1

NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Nomor
Kab/Kota
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali

dengan penyakit yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penyakit di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II B.2

NO.
ITEM
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Nomor
Kab/Kota
Nama Penyakit
Di isi sesuai dengan nama 10 penyakit terbanyak di RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM di awali

dengan penyakit yang terbanyak
Jumlah Kasus
Di isi sesuai dengan jumlah kasus masing-masing penykit diRS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
FORM Pengisian PROP-II B.1

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
PER KABUPATEN/ KOTA
:
:
:
PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN
TAHUN :
No
RS/BP4/BKMM/
BBKPM/BKIM
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
NAMA
PENYAKIT
JML KASUS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
FORM Pengisian PROP-II B.2

REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI RS/BP4/BKMM/BBKPM/BKIM
PER KABUPATEN/ KOTA
:
:
:
PROPINSI
KAB/KOTA
BULAN
No
RS/BP4/BKMM/
BBKPM/BKIM
NAMA
PENYAKIT
3
JML KASUS
4
NAMA
PENYAKIT
5
JML KASUS
6
TAHUN :
NAMA
PENYAKIT
7
JML KASUS
8
NAMA
PENYAKIT
9
JML KASUS
10

NAMA
NAMA
JML KASUS
JML KASUS
PENYAKIT
PENYAKIT
11
12
13
14
NAMA
PENYAKIT
15
JML KASUS
16
NAMA
PENYAKIT
17
JML KASUS
18
NAMA
PENYAKIT
19
JML KASUS
20
NAMA
PENYAKIT
21
JML KASUS
22
JUMLAH TOTAL
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....
Petunjuk Pengisian FORM PROP-II C

REKAPITULASI JENIS DAN PENANGANAN KELUHAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
DI RS/BP4/BKIM/BBKPM/BKPM/BKIM
ITEM
NO.
CARA PENGISIAN
Propinsi
Bulan
Tahun
Kab/Kota
Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota yang melapor
Asal Keluhan
Maskin
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari masyarakat miskin
Pemerhati
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari LSM, Akademisi, dll
PPK
Di isi sesuai dengan keluhan yang berasal dari Pusat Pelayanan Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada maskin
Jenis Keluhan
10
Administrasi
Di isi sesuai dengan keluhan mengenai administrasi program Jamkesmas
11
Pelayanan kesehatan
Di isi sesuai dengan keluhan mengenai pelayanan kesehatan Jamkesmas
FORM Pengisian PROP-II C

Propinsi
Bulan
NO
1
: ..
: ..
RS/BP4/BKIM/BBKP
M/BKPM/BKIM
2
JENIS KELUHAN
Administrasi
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
Jumlah
Tertangani
3
4
5
6
Tahun : .
Administrasi
Jumlah
Tertangani
7
8
ASAL KELUHAN
Pelayanan Kesehatan
Jumlah
Tertangani
9
10
Jumlah
11
PPK
Tertangani
12
.., .. 2009
Mengetahui
( .... )
NIP .....

Lampiran 4 Form Pelaporan 2009

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 4 Form Pelaporan 2009

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk pengisian FORM PPK-I A

Di isi dengan nama Provinsi lokasi Puskesmas

Di isi dengan nama Kab/Kota lokasi Puskesmas

Di isi dengan nama Kecamatan lokasi Puskesmas

Di isi dengan nama Puskesmas

Di isi dengan kode Puskesmas

Di isi dengan nama bulan pelaporan

Di isi dengan tahun pelaporan

Jumlah Terdaftar Sesuai BPS

Di isi dengan jumlah sasaran yang terdaftar

Jumlah yang memiliki Kartu Jamkesmas

Di isi dengan jumlah peserta yang telah memiliki kartu Jamkesmas

10 Jumlah Ibu Hamil Miskin

Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang terdaftar

11 Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini

12 Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini

13 Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini

14 Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini

15 Jumlah kasus yang dirujuk

Di isi dengan jumlah pasien masyarakat miskin yang dirujuk

16 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4)

17 Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)

18 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

19 Jumlah Bumil yang Dirujuk

Di isi dengan jumlah ibu hamil miskin yang dirujuk

20 Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas

21 Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya

FORM Pengisian PPK-I A

Petunjuk pengisian FORM PPK-I B

Di isi dengan nama propinsi pelapor

Di isi i dengan nama Kabupaten/Kota pelapor

Di isi dengan nama Kecamatan pelapor

Di isi dengan nama Puskesmas pelapor

Di isi dengan kode Puskesmas pelapor

Di isi dengan bulan pelaporan

Di isi dengan tahun pelaporan

Di isi dengan nomor urut

Di isi dengan nama penyakit mulai dari yang terbanyak

Di isi dengan kode ICD penyakit

Di isi dengan jumlah kasus bulan ini masing-masing penyakit

FORM Pengisian PPK-I B

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

B. PELAYANAN RAWAT INAP ( Hanya untuk Puskesmas dengan tempat tidur)

Petunjuk pengisian FORM PPK-1 C

Di isi sesuai dengan nama Propinsi pelapor

Di isi sesuai dengan nama Kab/Kota pelapor

Di isi sesuai dengan nama Kecamatan pelapor

Di isi sesuai dengan nama Puskesmas yang melapor

Di isi sesuai dengan nomor kode Puskesmas yang melapor

Di isi sesuai dengan bulan pelaporan

Di isi sesuai dengan tahun pelaporan

Di isi sesuai dengan asal keluhan yang melapor

Jumlah Keluhan Administrasi

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan administrasi pasien maskin

Keluhan Administrasi Tertangani

Jumlah Keluhan Yankes

Di isi sesuai dengan jumlah keluhan pelayanan yankes maskin

Keluhan Yankes Tertangani

FORM Pengisian PPK-1 C

Petunjuk Pengisian FORM PPK-II A

Di isi dengan nama Propinsi pelapor

Di isi dengan nama Kab/Kota pelapor

Di isi dengan nama BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor

Di isi dengan kode BP4/BKMM/BBKPM/BKPM/BKIM yang melapor