INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

(IPSG)
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
(SIKP)

Standar
IPSG 1
IPSG 2
IPSG 3
IPSG 4
IPSG 5
IPSG 6

International Patient Safety Goals

: Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

: Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
: Meningkatkan Keamanan Obat-obat yang
harus diwaspadai
: Memasatikan Lokasi Pembedahan Yang
benar, Prosedur yang benar
: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
: Mengurangi Risiko Cedera Akibat Terjatuh

I.

Pemasangan gelang identitas pasien (IPSG 1)

Kebijakan

1. Identitas pasien dalam bentuk Barcode terdiri dari : Nama pasien,

tanggal lahir pasien dan Nomor Rekam Medik .
2. Pemasangan Gelang Identitas disertai penjelasan sebelumnya
kepada pasien dan atau keluarga.
3. Gelang Identitas dipasang pada Pasien Instalasi Gawat Darurat,
Pasien One Day Care, Pasien Poliklinik yang perlu tindakan dan
Pasien Rawat Inap.
Prosedur

1. Identitas Pasien dicatat oleh petugas Rekam Medik.

2. Gelang Identitas dipasang pada pergelangan tangan kiri pasien
dengan petunjuk warna.
Warna Biru muda untuk pasien Laki-laki,
Warna Merah muda untuk pasien Perempuan.
3. Gelang Identitas dipasang dipergelangan tangan kanan pasien
dengan petunjuk warna.
Warna kuning untuk pasien yang mempunyai risiko jatuh,
Warna merah untuk pasien alergi obat
4. Gelang Identitas bayi lahir di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi dipasang di tiga tempat yaitu dilengan kiri bayi, kaki kiri
bayi dan lengan kanan ibu bayi.
5. Ibu bayi yang mendahului pulang, Gelang Identitas Ibu dibiarkan
terpasang sampai bayi keluar dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi.
6. Pengambilan Bayi oleh
Ibu dan atau keluarganya dibuktikan
dengan Gelang Identitas Ibu dan menunjukkan KTP.
7. Bila pasien alergi terhadap Gelang Identitas, maka gelang identitas
dibalut dengan kasa tanpa menutupi tulisan, apabila dengan cara
tersebut pasien tetap alergi maka identitas pasien di tempel di
pakaian pasien di tempat yang mudah terlihat.
8. Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh perawat dan disaksikan
keluarga, saat pasien pulang.
II.

Identifikasi pasien ( IPSG 1 )

International Patient Safety Goals

Kebijakan :
1. Identifikasi pasien dilakukan oleh dokter, perawat atau petugas
laboratorium sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,
sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis,
sebelum diberikan perawatan dan prosedur,
2. Identitas pasien dalam bentuk Barcode terdiri dari: Nama Pasien,
Tanggal Lahir Pasien danNomorRekamMedik.
Prosedur

1. Dokter, perawat atau petugas laboratorium menyapa pasien dan

2.

3.
4.

5.

III.

memberitahu tentang tindakan yang akan dilaksanakan

Identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama, umur atau
tanggal lahir dan mencocokkan nomor register yang tertulis
direkam medis dengan gelang identitas pasien.
Apabila pasien tidak sadar atau tidak kooperatif, identifikasi
dilakukan dengan keluarga pasien atau pengantar pasien
Identifikasi bayi yang lahir di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi yang akan dipertemukan dengan ibu atau keluarga nya,
adalah mencocokkan antara data pada gelang identitas bayi dengan
data pada gelang identitas yang dikenakan ibunya.
Apabila gelang identitas bayi terlepas atau rusak, maka akan
dilakukan pemasangan kembali sesuai dengan prosedur atas
sepengetahuan ibu atau keluarganya.
Penjelasan pemakaian gelang identitas (IPSG 2)

Kebijakan :
Pasiendanataukeluargadiberikanpenjelasansebelumpemakaiangelan
gidentitas
Prosedur
:
1. Pasien masuk Rumah sakit melalui IGD, Poliklinik reguler
maupun Poliklinik Paviliun.
2. Petugas memperkenalkan diri
3. Petugas menyampaikan penjelasan pemakaian gelang identitas
kepada pasien dan atau keluarganya.
4. Penjelasan yang diberikanberisitentang:
Maksud dan tujuan pemasangan Gelang Identitas

International Patient Safety Goals

 Siapa yang berhak atau berkewajiban memasang Gelang

Identitas
Siapa saja yang harus dipasang gelamg Identitas
Dimana saja pemasangan gelang Identitas
Kapan melakukan pemasangan gelang Identitas.
Kapan gelang Identitas dilepas, oleh siapa dan bagaimana
tata caranya.
5. Seluruh penjelasan yang diberikan ditulis pada lembar catatan
medic

IV.

Implementasi Protap komunikasi efektif ( IPSG 2 )

Kebijakan

1. Komunikasi Read Back ditulis pada lembar Follow up

terintegrasi.
2. Komunikasi Read Back harus dipantau kelangsungannya secara
konsisten
Prosedur

1. Perintah lengkap secara lisan atau informasi hasil pemeriksaan

melalui telepon dicatat pada lembar Follow up terintegrasi oleh
penerima.
2. Penerima perintah atau informasi hasil pemeriksaan membaca
ulang catatannya dan didengarkan oleh pemberi perintah atau
informasi hasil pemeriksaan.
3. Pemberi perintah memastikan bahwa isi perintah atau informasi
hasil pemeriksaan di terima dengan benar.
4. Penerima perintah membubuhkan tandatangan dan nama terang
mencatat waktu serta memberi stempel Read Back warna hijau.
5. Pemberi perintah mengkonfirmasi dan memberikan tanda tangan,
nama terang dan jam verifikasi pada lembar follow up terintegrasi
paling lambat 1 x 24 jam.
6. Pada halaman yang tertulis Readback di selipkan tulisan SIGN
HERE sebagai tanda ada proses yang harus di verifikasi.
7. Prosedur komunikasi ini tidak boleh menggunakan singkatan,
akronim ataupun simbul.
V.

Implementasi Protap Pengelolaan Obat High Alert ( IPSG 3 )

International Patient Safety Goals

Kebijakan

1. Elektrolit konsetrat tidak distok/disimpan di ruang-ruang rawat, kecuali

untuk kebutuhan klinik boleh di stok dalam jumlah terbatas di area-area
tertentu

misalnya

kamar

operasi,

Dialysis

unit,

IGD,

ICU/ICCU,

penyimpanan dan pemberian harus sesuai dengan persyaratan.

2. Untuk memenuhi kebutuhan penggunaan elektrolit konsentrat pasienpasien di ruang-ruang rawat terutama pottasium chloride, disiapkan
langsung oleh staf bagian Farmasi dalam bentuk sediaan yang sudah di
dilusi.
3. Obat dan cairan lain yang ditempatkan dalam kontainer harus diberi label
termasuk bila hanya ada 1 jenis obat yang digunakan.
4. Buang obat atau cairan segera bila ditemukan tidak berlabel.
5. Khusus di kamar opeasi atau ruang prosedur, vial/ampul/wadah obat
atau cairan jangan dibuang sampai prosedur atau tindakan selesai.
6. Laporkan setiap insiden medication error menggunakan format laporan
insiden yang baku sesuai kebijakan RS.

Prosedur

1. Penyimpanan dan pengelolaan elektrolit konsentrat

1.1.Resep elektrolit konsentrat (potassium chloride) dikirimkan ke farmasi
untuk disiapkan.
1.2.Petugas Farmasi menyiapkan elektrolit konsentrat (potassium chloride)
yang sudah dilarutkan dalam cairan infus dengan volume sesuai resep
dokter untuk sekali pakai.
1.3.Menerapkan teknik aseptik pada setiap menyiapkan cairan.
1.4.Beri label nama obat, jumlah, kekuatan, dan waktu kadaluarsa.
1.5.Potassium chloride dikirimkan segera ke ruangan untuk diberikan
kepada pasien yang membutuhkan.
1.6.Tidak direkomendasikan menyimpan potassium chloride yang dilarutkan.
1.7. Potassium chloride disiapkan hanya untuk sekali pakai
2. Pelabelan obat kontainer
2.1.Segera beri label pada setiap obat atau cairan yang sudah disiapkan
dalam syringe atau kontainer, termasuk kontainer steril.
2.2.Label ditulis nama obat, kekuatan obat,jumlah, tanggal kadaluarsa,dan
waktu kadaluarsa bila kadaluarsa terjadi dalam waktu < 24 jam.
International Patient Safety Goals

2.3.Gunakan label cetakan dengan huruf dan warna yang jelas.

2.4.Label pada kontainer steril segera lepaskan/buang pada setiap selesai
suatu prosedur/tindakan.
3. Pemantauan dan Pengumpulan data insiden medication error
3.1.Menentukan definisi kejadian medication error yang harus dilaporkan
dan menetapkan alat pemantauan harian.
3.2.Melakukan pengumpulan data insiden medication error harian
3.3.Menghitung data insiden setiap akhir dengan parameter perhitungkan:
numerator X 100%
3.3.1.1.1.1.

denominator

3.4.Numerator adalah total insiden dalam periode waktu tertentu

3.5.Denominator adalah total hari rawat pada periode waktu tertentu

VI.

ImplementasiProtapPenandaan Area Operasi /Site Marking

(IPSG 4 )

Kebijakan

1. Penandaan area operasi dilakukan oleh dokter operator sebelum

waktu operasi dengan melibatkan pasien
2. Penandaan area operasi dilakukan pada :
a. Organ tubuh yang memiliki dua sisi : kiri/kanan
b. Organ tubuh yang memiliki banyak struktur (seperti jari-jari)
c. Organ yang memiliki tingkatan (seperti tulang belakang)
3. Penandaan area operasi tidak dilakukan pada :
a. Organ yang hanya ada satu, seperti Sectio caesarea, cardiac
surgery, appendectomy, histerectomy, laparotomy, laparoscopy,
curettage.
b. Prosedur invasif seperti kateter jantung, vena seksi, NGT, folley
catheter, venocath, endoskopi urologi.
c. Daerah yang ada luka dan lesi (misal : fraktur terbuka)
d. Lain-lain : tonsilectomy, hemorrhoidectomy, hypospadia, vasectomy.
e. Kulitbayi

International Patient Safety Goals

4. Penandaan area operasi pada mata, wajah dan kulit bayi ditulis di
atas micropore atau tape.
Penandaan area operasi pada gigi dilakukan pada foto gigi /
diagram gigi.
Prosedur
:
1.
Setelah mendapatkan informed consent dari pasien untuk tindakan
operasi, dokter operator menjelaskan kepada pasien bahwa akan
memberi tanda pada tubuh yang akan dilakukan operasi
2.
Jika pasien tidak sadar, masih anak-anak atau pasien tidak
komunikatif, keluarga harus dilibatkan.
3.
Penandaan area operasi dilakukan dengan memberikan tanda garis
lurusdan inisial dokter operator.
4.
Penandaan area operasi memakai spidol warna hitam yang tidak
dapat terhapus oleh tindakan desinfeksi.
5.
Jika pasien menolak untuk diberi tanda maka harus dijelaskan lagi
kepada pasien bahwa hal ini untuk mencegah terjadinya salah lokasi
pada saat operasi.
6.
Saat di ruang persiapan operasi, baca informed consent dan
mencocokkan dengan program tindakan yang tertulis pada buku
rencana tindakan operasi.
7.
Diruang operasi lakukan prosedur Surgical Safety Checklist.
Area operasi dibersihkan dengan larutan antiseptik dan operator
melakukan tindakan pembedahan pada area yang telah ditandai.
VII.

Implementasi Protap pelaksanaan Time Out ( IPSG 4 )

Kebijakan

Setiap operasi atau tindakan invasif di Instalasi Bedah Sentral,

Kamar Operasi Instalasi Gawat Darurat, Ruang Operasi Bedah
Jantung Ruang Bedah Minor Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik
Bedah Minor, Poliklinik Gigi danMulut, Ruang Kateterisasi Jantung
Ruang Endoskopi dan klinik Sekar harus melakukan, Sign-in, Time
out, Sign Out dengan cara melakukan dan mengisi daftar Isian
keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist)
Prosedur

Periode Sebelum Induksi Anestesi (Sign In)

International Patient Safety Goals

1. Koordinator time out secara lisan melakukan konfirmasi dengan

pasien (bila memungkinkan) tentang identitas, prosedur operasi, area
operasi& Informed Concentnya
2. Perawat sirkulator memastikan sisi yang akan dioperasi yang
seharusnya ditandai apakah sudah di tandai.
3. Staf anestesi mereview mengenai resiko kehilangandarah, kesulitan
pada jalan nafas dan alergi, melakukan safety check secara lengkap
terhadap alat dan bahan-bahan anestesi.
4. Cek pulse oximeter terpasang dan berfungsi.
5. Operator mengantisipasi perdarahan/kehilangan darah (>500 ml, 7
ml/kg padaanak), perlu dua IV line atau satu central venus catheter.
Periode sebelum Insisi (Time Out)
1. Seluruh anggota tim memperkenalkan diri baik nama dan perannya
masing-masing.
2. Tim akan mengambil jeda sesaat sebelum insisi kulit untuk
melakukan konfirmasi dengan suara lantang: tentang prosedur operasi
yang benar, benar pasien dan sisi operasi yang benar.
3. Perawat sirkulator mengkonfirmasi apakah antibiotik profilaksis sudah
diberikan 60 menit sebelumnya.
4. Perawat sirkulator menanyakan dokter operator tentang kemungkinan
masalah yang mungkin terjadi, langkah antisipasi dan penanganan,
durasi operasi, keperluan alat khusus/inplant dan sebagainya.
5. Mengkonfirmasi tim anestesi tentang kemungkinan masalah yang
mungkin terjadi, langkah antisipasi
6. Menanyakan instrumentator tentang sterilitas alat dan perlengkapan.
7. Cek imeging telah dipampang sesuai kebutuhan
Periode Sebelum Pasien Keluar meninggalkan ruang Operasi.
1. Perawat instrument mengkonfirmasi secara verbal tentang Prosedur
operasi yang telah dilakukan.
2. Mereview kelengkapan instrumen, kassa, jarum dan pisau dengan
benar.
3. Memastikan pemberian label pada setiap specimen bedah sudah
dilakukan.
4. Mereview perlengkapan ,alat yang mengalami gangguan.
5. Operator, staf anestesi dan perawatmereview pemulihan post operasi
rencana pokok serta perhatian pada pengelolaan pasca operasi dan
masa recovery sebelum memindahkan pasien dari kamar bedah.

International Patient Safety Goals

VIII.

Mencucui Tangan dengan Air Mengalir dan Memakai Sabun Cair(

IPSG 5 )

Kebijakan :
1. Sebelum dan setelah merawat pasien, setelah kontak dengan pasien
2. Setelah tondakan antiseptik, Setelah menyentuh benda disekitar
pasien.
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Prosedur
:
Persiapan Alat:
1. Air mengalir
2. Sabun cair
3. Tissu kertas/handuk sekali pakai
4. Tempat sampah umum.
Pelaksanaan:
1. Basahi tangan dengan air
2. Tuangkan sabun cair satu kali tekan ketelapak tangan dan ratakan
ke seluruh permukaan tangan.
3. Gosok tangan dengan posisi telapak tangan dengan telapak tangan.
4. Telapak tangan diatas punggung kiri dengan menggosok disela-sela
jari dan sebaliknya.
5. Telapak tangan telapak dan jari-jari saling menjalin.
6. Punggung jari-jari pada telapak yang berlawanan dengan jari saling
mengunci.
7. Gosok memutar dengan ibu jari kiri tangan kanan mengunci pada
telapak kiri dan sebaliknya.
8. Gosok memutar kearah belakang dan kedepan dengan jari-jari
tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya
9. Bilas tangan dengan air mengalir.
10. Keringkan tangan sekeringmungkin dengan handuk sekali pakai
11. Gunakan tisue kertas/handuk sekali pakai untuk
mematikankran.
12. Tangan anda sudah aman sekarang.
IX.

Implementasi Protap Pengkajian Pasien Resiko Jatuh ( IPSG 6 )

Kebijakan

International Patient Safety Goals

1. Pengkajian resiko jatuh harus dilakukan sejak pasien masuk untuk

rawat inap sampai dirawat di ruang rawat inap (IGD, poliklinik,
rawatinap).
2. Pengkajian dilakukan oleh perawat dan diketahui oleh DPJP.
3. Pengkajian resiko jatuh menentukan scoring resiko jatuh.
4. Pasien yang beresiko jatuh sedang sampai berat diberikan gelang
resiko jatuh berwarna kuning pada pergelangan tangan kanan.
Prosedur

Pengkajian resiko jatuh dewasa :

1. Pengkajianresikojatuhmenggunakanskala MORSE.
2. Pasien yang masuk dari IGD maupun dari rawat jalan harus
dilakukan pengkajian resiko jatuh oleh perawat dan diketahui oleh
DPJP dan selanjutnya di setiap shift saat rawa tinap.
3. Scoring resikojatuh 0-24/rendah, dilakukan intervensi standar
pencegahan resiko jatuh.
4. Scoring resiko jatuh 25-50/sedang: pasang gelang resiko jatuh
warna kuning, kemudian lakukan pencegahan resiko jatuh sedang.
5. Scoring resiko jatuh lebih atau sama dengan 51/tinggi :pasang
gelang warna kuning dan lakukan intervensi pencegahan jatuh
tinggi.
6. Jika pasien sudah terlanjur jatuh, lakukan prosedur pencatatan
dan pelaporan ke TKPRS-MK.
Pengkajian resiko jatuh anak-anak :
1. Pengkajian resiko jatuh pada anak-anak menggunakan skala
HUMPTY DUMPTY.
2. Pasien anak- anak yang masuk dari IGD maupun dari rawat jalan,
harus

dilakukan

pengkajian

resiko

jatuh

oleh

perawat

dan

diketahui oleh DPJP dan selanjutnya saat rawat inap harus

dilakukan pengkajian resiko jatuh minimal setiap shift.
3. Scoring resiko jatuh 7-11/rendah, dilakukan intervensi standar
pencegahan resiko jatuh.
4. Scoring resiko jatuh> 11/tinggi: pasang gelang resiko jatuh warna
kuning, kemudian lakukan pencegahan resiko tinggi.
5. Jika pasien sudah terlanjur jatuh, lakukan prosedur pencatatan
dan pelaporan ke TKPRS-MK.
International Patient Safety Goals

10