INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat :
Menyatakan

kesedian

menjadi

responden

pada

penelitian

yang

dilaksanakan oleh
Nama peneliti

: Efrinaldo Pardede

Judul penelitian

: Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Fatigue Pada

Pasien Yang Menjalani Hemodialisis Di RSUD Pirngadi
Medan

Saya yakin bahwa penelitian ini tidak mengakibatkan efek samping terhadap fisik
dan mental saya dan kerahasiaan indetitasnya saya sangat dijaga oleh peneliti.
Karena itu saya tidak akan menuntut penelii dan hasil penelitiannya
dikemudian hari.
Medan,

Juni 2015

Responden

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI
Nama
Tempat /Tanggal Lahir
Agama
Anak
Alamat

: Efrinaldo Pardede
: Jambi, 05 Desember 1993
: Kristen Protestan
: Ke 1 dari 2 Bersaudara
: Jln.Sersan Anwar By, Kota Jambi

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan

: Amikus Pardede
: Marlina Silitonga
: Wiraswasta

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

2000-2005

: SD Negeri 211 Kota Jambi

2005-2008

: SMP Negeri 22 Kota Jambi

2008-2011

: SMA Adhyaksa 1 Kota Jambi

2011-2014

: Akademi Keperawatan Imelda Medan

2014-2015

: Mengikuti Proses S1 Keperawatan Ekstensi

di Universitas Sumatra Utara