Proses Keperawatan

I.

Analisa Data
N Hari/tgl
o

Data

1. Jumat,

DS : Orang tua pasien

19-06-

mengatakan anaknya

2015

bab cair tanpa ampas,

tidak mau minum

Kemungkinan
Penyebab

Masalah
Keperawat
an

Mikroorganisme

Deficit
volume cairan

membentuk
toksin

susu, badannya
panas.

mengganggu

DO :

absorpsi usus,

- Mukosa bibir kering,

sekresi >> air

dan elektrolit

lemah
- Terpasang infus D5
- N: 100x/menit

diare >>

- Suhu: 39,5 C
- BAK 5-6 kali perhari cair
tanpa ampas
- Balance Cairan
- Input (D5 200 ml, susu

deficit volume
cairan

200 ml, bubur 100 ml)

- Output (bab 350, bak
250, iwl 200) loss: 300
ml.

N
Hari/tgl
o
1. Jumat,
19-062015

Data
DS : Orangtua

Kemungkinan
Penyebab

Masalah
Keperawatan

Mikroorganisme

Hipertermi

mengatakan anaknya
rewel. Tidak mau

Alergi laktosa

minum susu dan air

putih
DO

Peningkatan laju
metabolisme

- Suhu : 39,5 C
- Nadi : 100x/mnt

Defisit volume

- Mukosa bibir kering

cairan

- Anak rewel
Hipertermi

II.

Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan b/d output berlebihan
2. Hipertermi b/d peningkatan laju metabolisme
3. Resiko gangguan integritas kulit b/d lesi kulit
III.
Rencana Keperawatan
N Hari/t
Tujuan
Rencana Tindakan
o
gl
Setelah dilakukan
Monitor Cairan (4130)
1. Jumat,
19-062015

tindakan perawatan
selama 2 X 24 jam
kebutuhan cairan dan
elektrolit adekuat,
dengan kriteria :
Hidrasi (0602)
1. Hidrasi kulit adekuat
2. Tekanan darah
dalam batas normal
3. Nadi teraba
4. Membran mukosa
lembab
5. Turgor kulit normal
6. Berat badan stabil
dan dalam batas
normal
7. Kelopak mata tidak
ce-kung
8. Fontanela tidak
cekung
9. Urin output normal
10.Tidak demam
11.Tidak ada rasa haus
yang sangat
12.Tidak ada napas
pendek / kusmaul

1. Tentukan
riwayat
jenis
dan
banyaknya intake cairan dan
kebiasaan eleminasi
2. Tentukan
faktor
resiko
yang
menyebabkan ketidakseimbangan
cairan
(hipertermi,
diu-retik,
kelainan ginjal, muntah, poliuri,
diare, diaporesis, terpapar panas,
infeksi)
3. Menimbang BB secara teratur
4. Monitor vital sign
5. Monitor intake dan output
6. Periksa serum, elektrolit dan
membatasi cairan bila diperlukan
7. Jaga keakuratan catatan intake
dan output
8. Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan rasa haus
9. Monitor warna dan jumlah urin
10.Monitor
distensi
vena
leher,
krakles,
odem
perifer
dan
peningkatan berat badan.
11.Monitor akses intravena
12.Monitor tanda dan gejala asites
13.Catat adanya vertigo
14.Pertahankan aliran infuse sesua
advis dokter

Manajemen Cairan (4120)

1. Timbang
berat
badan
dan
monitor ke-cenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan
intake dan output

TT
D

Balance Cairan
(0601)
1. Tekanan darah
normal
2. Nadi perifer teraba
3. Tidak terjadi
ortostatik
hypotension
4. Intake-output
seimbang dalam 24
jam
5. Serum, elektrolit
dalam batas
normal.
6. Hmt dalam batas
normal
7. Tidak ada suara
napas tambahan
8. BB stabil
9. Tidak ada asites,
edema perifer
10.Tidak ada distensi
vena leher
11.Mata tidak cekung
12.Tidak bingung
13.Rasa haus tidak
berlebihan
14.Membrane mukosa
lembab
Hidrasi kulit adekuat

4. Pasang kateter bila perlu

5. Monitor
status
hidrasi
(kelembaban membrane mukosa,
denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi /
ke-lebihan
cairan
(krakles,
edema perifer, distensi vena
leher, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10.Berikan intake oral selama 24
jam
11.Berikan cairan dengan selang
(NGT) bila perlu
12.Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
13.Kolaborasi dokter jika ada tanda
dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia (4180)
1. Monitor status cairan intake dan
output
2. Pertahankan
patensi
akses
intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor
kehilangan
cairan
(muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap
perubahan cairan
7. Berikan
cairan
isotonic
/
kristaloid (Na-Cl, RL, Asering)
untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor
tempat
tusukan
intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
9. Monitor
IWL
(misalnya
:
diaporesis)
10.Anjurkan
klien
untuk
menghindari meng-ubah posisi
dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
11.Monitor berat badan secara
teratur
12.Monitor tanda-tanda dehidrasi
( turgor kulit menurun, pengisian
kapiler
lambat,
membrane
mukosa kering, urin output

menurun, hipotensi, rasa haus

meningkat, nadi lemah.
13.Dorong intake oral (distribusikan
cairan selama 24 jam dan beri
cairan diantara waktu makan)
14.Pertahankan aliran infus
15.Posisi pasien Trendelenburg / kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala
ketika hipotensi jika perlu
Monitoring Elektrolit (2020)
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi
dokter
jika
ada
ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang,
kram perut, tremor, mual dan
muntah, letargi, cemas, bingung,
disorientasi, kram otot, nyeri
tulang,
depresi
pernapasan,
gangguan
ira-ma
jantung,
penurunan kesadaran: apatis,
coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1. Pertahankan cairan infuse yang
me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat
suc-tion
nasogastrik,
diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya
kalium
5. Berikan lingkungan yang aman
bagi
klien
yang
mengalami
gangguan
neurologis
atau
neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang
tipe, penyebab, dan pengobatan
ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan
gejala
ketidakseimbangan
elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap
terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian
su-plemen elektrolit.
10.Kolaborasi dokter pemberian obat

yang
mengandung
elektrolit
(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen elektrolit baik
lewat oral, NGT, atau infus sesuai
advis dokter

N
o
1.

Hari/t
gl
Jumat,
19-062015

Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan perawatan
selama 1 X 24 jam
suhu badan klien
normal, dengan criteria
:

Rencana Tindakan

Pengaturan Panas (3900)

1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan
Termoregulasi
nutrisi yang adekuat
(0800)
6.
6.
Ajarkan klien bagaimana
1. Suhu kulit normal
mencegah panas yang tinggi
2. Suhu
badan
7.
Berikan obat antipiretik
35,9C- 37,3C
8.
Berikan obat untuk mencegah
3. Tidak ada sakit
atau mengontrol menggigil
kepala
4. Tidak ada nyeri
Pengobatan Panas (3740)
otot
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
5. Tidak
ada
2. Monitor IWL
perubahan warna
3. Monitor suhu dan warna kulit
kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi
6. Nadi,
respirasi
dan respirasi
dalam
batas
5. Monitor
derajat
penurunan
normal
kesadaran
7. Hidrasi adekuat
6. Monitor kemampuan aktivitas
8. Pasien
7. Monitor leukosit, hematokrit
menyatakan
8. Monitor intake dan output
nyaman
9. Monitor adanya aritmia jantung
9. Tidak menggigil
10.Dorong
peningkatan
intake
10.Tidak
iritabel
/
cairan
gragapan / kejang
11.Berikan cairan intravena
12.Tingkatkan
sirkulasi
udara
dengan kipas angin
13.Dorong
atau
lakukan
oral
hygiene
14.Berikan obat antipiretik untuk
mencegah pasien menggigil /
kejang
15.Berikan obat antibiotic untuk
mengobati penyebab demam
16.Berikan oksigen

TTD

17.Kompres
dingin
diselangkangan, dahi dan aksila
bila suhu badan 39C atau
lebih
18.Kompres
hangat
diselangkangan, dahi dan aksila
bila suhu badan < 39C
19.Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut
20.Anjurkan klien memakai baju
berbahan dingin, tipis dan
menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
1. Berikan ruangan sendiri sesuai
indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain /
linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
1. Anjurkan klien untuk mencuci
tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci
tangan
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan kegiatan
perawatan
4. Ganti
tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area
yang odem
6. Dorong klien untuk cukup
istirahat
7. Lakukan pemasangan infus
dengan teknik aseptic
8. Anjurkan
klien
minum
antibiotik sesuai advis dokter

IV.

Implementasi
N
Hari/tgl
Tindakan
o
1. Monitor Cairan
1. Jumat,
17-062015

(4130)
2. Manajemen
Cairan (4120)
3. Manajemen

Respon dan Hasil

DS : Orang tua pasien
mengatakan anaknya bab
cair tanpa ampas, tidak mau
minum susu, badannya

TTD

Hipovolemia
(4180)
4. Monitoring
Elektrolit (2020)
5. Manajemen
Elektrolit (2000)

panas.
DO :
- Mukosa bibir kering, lemah
- Terpasang infus D5
- N: 100x/menit
- Suhu: 39,5 C
- BAK 5-6 kali perhari cair tanpa
ampas
- Zinc telah di minum

N
o
2.

Hari/tgl
Jumat,
19-062015

Tindakan
-

Pengaturan

DS

Panas (3900)
Pengobatan

Panas (3740)
Manajemen
Lingkungan
(6480)
Mengontrol

Infeksi (6540)

V.

Respon dan Hasil

Orangtua mengatakan
anaknya rewel. Tidak mau
minum susu dan air putih

DO
- Suhu: 39,5 C
- Nadi: 100 x/mnt

- Mukosa bibir kering, Anak rewel

Catatan Perkembangan
N
Hari/tgl
Perkembangan Klien
o
S : Orangtua pasien mengatakan anaknya bab cair
1. Sabtu,
20-062015

TTD

tanpa ampas, sudah minum air sedikit-sedikit

O:
-

Mukosa bibir kering, lemah

Terpasang infus D5

N: 100x/menit

Suhu: 37,5 C

BAK 2-4 kali perhari cair tanpa ampas

Zinc telah di minum
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

TTD

Monitor Cairan (4130)

Manajemen Cairan (4120)
Manajemen Hipovolemia (4180)
Monitoring Elektrolit (2020)
Manajemen Elektrolit (2000)

N
o
2.

Hari/tgl
Sabtu,
20-062015

Perkembangan Klien
D : Orangtua mengatakan anaknya masih rewel.
Sudah mau minum susu dan air putih, makan
bubur saring sedikit-sedikit
O : - Suhu: 37,5 C, NAdi: 100x/mnt
Mukosa bibir kering, Anak rewel
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
-

Pengaturan Panas (3900)

Pengobatan Panas (3740)
Manajemen Lingkungan (6480)
Mengontrol Infeksi (6540)

TTD