FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

PEMERINTAHKOTA TANGERANG

PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN

PERNYATAAN
KESANGGUPANUNTUKMENINGKATKANKINERJA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ........................................................................................
.....
Jabatan
: ........................................................................................
.....
Bertindak
: ........................................................................................
untuk
.....
dan atas
nama
Alamat
: ........................................................................................
.....
Telepon/Fax.
: ........................................................................................
.....
Email
: ........................................................................................
.....

3
4
5

6
7

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ................. sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat.
Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsure paksaan
dari pihak manapun.
Tangerang,... Oktober 2015
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
(tandatangan)
(namalengkap)
NIP................

Kepala Puskesmas ...........................

Meterai

(tandatangan)

Tanggal
Cap

(namalengkap)
NIP.................

Keterangan:
1

diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota
diisinamaSKPD/UnitKerjayangakan menerapkanPPK-BLUD
3
diisinamalengkap.
4
diisijabatan selakupimpinanSKPDatauUnit Kerja
5
diisiSKPD/UnitKerjayangakan menerapkanPPK-BLUD.
6
diisinomortelepon/fax SKPD/UnitKerjayangakanmenerapkan PPK-BLUD.
7
8
diisie-mailSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD). diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK9
BLUD). diisitempat,tanggal, bulandantahunsuratpernyataandibuat.
2

FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN
Yangbertandatangandibawahini:
..........................................................................................................................................3

Nama

Jabatan

Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat

..........................................................................................................................................4
5

............................................................................................
............................................................................................

................................................................................................................................................ 6

Telepon/Fax.

E-mail

................................................................................................................................................ 7

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu

persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Pasal 18
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
8

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,................... bersedia

untuk diaudit secara independen.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
9

Tangerang,.. Oktober 2015

Kepala
Puskesmas ........................
Mengetahui,
Meterai

(tandatangan)

Kepala Dinas
Kesehatan
Tanggal
Cap

(tandatangan)

(namalengkap)
NIP.................
Keterangan:
1

diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota
diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD
3
diisinamalengkap.
4
diisijabatanselakupimpinanSKPD/Unit Kerja.
5
diisiSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD.
6
diisinomortelepon/faxSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD.
2

(namalengkap)
NIP.................

diisie-mailSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPK8
BLUD).9diisinamaSKPD/UnitKerjayangakanmenerapkanPPKBLUD). diisitempat,tanggal,bulandantahunsuratpernyataandibuat.

FORMATSURATPERMOHONANKEPADAKEPALADAERAHUNTUKMENERAP
KANPPK-BLUD

PEMERINTAHKOTA TANGERANG

PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan untuk
Menerapkan PPK-BLUD

Kepada:
3
Yth.Walikota Tangerang
.....................................................
di.

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal19, Peraturan Menteri DalamNegeri Nomor 61

Tahun 2007 tentang PedomanTeknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan administrative sebagai manayang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri dimaksud,yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan
dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4
4.
Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
5

Laporan audit/Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terimakasih.
6.

Tangerang,... Oktober
20156
Pemohon,
Mengetahui,
Kepala PUSKESMAS CIBODASARI
Kepala DINAS KESEHATAN,

(tandatangan)

(tandatangan)

(namalengkap)
NIP................

(namalengkap)
NIP..................

Keterangan:
1
2
3

4
5
6

diisinamaKota
diisinamaSKPD /Unit KerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD
pilihsalahsatu.

pilih salahsatu

diisisalahsatuLaporanaudittahunterakhirataukalaubelum ada,SuratPernyataanbersediauntukdiaudit secaraindependen.

diisi,tempat, tanggal,bulandantahunsurat permohonandibuat.

FORMATLAPORANPENDAPATANBLUD
1

PEMERINTAHKOTA TANGERANG
2
PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN
LAPORAN PENDAPATAN BLUD.........
TRIWULAN TAHUN
NO

URAIAN

ANGGARA
NDALAMD
PA

REALISASI
S/DTRIWU
LANLALU

REALISASI
TRIWULA
NINI

REALISASI
S/DTRIWU
LANINI

LEBIH(
KURANG)

Pendapata
nBLUD
1. Jasa Layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
4. Pendapatan
Lain yang Sah
Jumlah

Tangerang, ... Oktober 2015

Mengetahui,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(
NIP................

Keterangan:
diisinamaProvinsi/Kabupaten/Kota.
diisinamaBLUD.
3
4
diisitempat,tanggal,bulandantahunsuratpernyataandibuat. diisi
2

NomorIndukPegawai(bagiPemimpinBLUD yangberasal
dariPNS)

Pemimpin
BLUD,

( Drg.Evy Lukman )
NIP19600802199203200
2

FORMATSURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB(SPTJ)
PEMERINTAHKOTA TANGERANG 1

PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN 2

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB(SPTJ)
Sehubungan dengan pengeluaran biaya
BLUD......Triwulan............
Tahun.........sebesar Rp...........(.........................................................),yang
Berasal dari pendapatan:Jasa Layanan,Hibah,Hasil Kerjasama dan
Pendapatan lain-lain yang sah,adalah tanggung jawab kami.
Pengeluaran biaya tersebut diatas telah dilaksanakan dan dikelola
berdasarkan system pengendalian intern yang memadai dalam kerang
kapelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi
yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan
pengesahan pengeluaran biaya BLUD..........
Tangerang,... Oktober 2015 3
Pemimpin
BLUD.....................
(tandatangan)
(namalengkap
)NIP...............4

Keterangan:
1diisinamaProvinsi/

Kabupaten/Kota
/Unit KerjayangakanmenerapkanPPK-BLUD
3diisitempat,tanggal,bulandantahunsuratpernyataantanggungjawabdibuat.
2diisinamaSKPD

diisiNomorIndukPegawai(bagiPemimpin BLUDyang berasaldariPNS)

FORMATLAPORANPENGELUARANBIAYABLUD
1

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

PUSKESMAS UPTD DINAS KESEHATAN

LAPORANPENGELUARANBIAYABLUD
TRIWULAN TAHUN
NO

URAIAN

ANGGARA
NDALAMD
PA

REALISASI
S/DTRIWU
LANLALU

REALISASI
TRIWULAN

INI

REALISASI
S/DTRIWU
LANINI

LEBIH(K
URANG)

A. BIAYA OPERASIONAL
1. Biaya Pelayanan
a. Biaya pegawai
b. Biaya bahan
c. Biaya jasa pelayanan
d. Biaya pemeliharaan
e. Biaya barang & jasa
f. Biaya pelayanan lain-lain
2. Biaya Umum
&
Administrasi
a. Biaya Pegawai
b. Biaya administrasikantor
c. Biaya pemeliharaan
d. Biaya barang & jasa
e. Biaya promosi
f. Biaya umum & adm.
lain-lain
BIAYA NON OPERASIONAL
B.
a. Biaya bunga
b. Biaya administrasi bank
c. Biaya kerugian
penjualan asset tetap
d. Biaya kerugian
penurunan nilai
e. Biaya non operasional
lain-lain
JUMLAH

Tangerang,..Oktober 2015
PemimpinBLUD4
Mengetahui,
PejabatPengelolaKeuanganDaerah

(tandatangan)

(Nama lengkap)

NIP...................
Keterangan:

1 diisiNamaProvinsi/Kabupaten/Kota
2
diisiNamaBLUD
3
diisiNamaBLUD.
4 diisitempat,tanggal,bulandantahunlaporandibuat.
5 diisiNomorIndukPegawai(bagiPemimpin BLUDyang berasaldariPNS.)

(tandatangan)

(namalengkap)

NIP ..............................