KEPADA YTH :

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

NOMOR : F-160721-005
TANGGAL : 2016-07-21
JATUH TEMPO : 2016-08-19

TAGIHAN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : MUDJIATININGSIH
NO. REGISTER : 160718-IN-0171
TGL/JAM
: 18-07-2016 17:07
MASUK
TGL/JAM
: 20-07-2016 08:07
PULANG
S/N KETERANGAN
1. PEMERIKSAAN KELUAR
- BELI DARAH KE PMI PONOROGO
2. LABORATORIUM
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- GOLDAR
- OPERASI SOFT TISSUE TUMOR SEDANG
(NUCLEUS)
- TINDAKAN RJ/RI UMUM & RI ASKES
- TINDAKAN RJ/RI UMUM & RI ASKES
- TINDAKAN LAB LUAR
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
3. OBAT-OBATAN
- ASAM TRANEKSAMAT TAB 500 MG
- CEFIXIME CAP 100 MG
- LIVRON B-PLEK TAB
- PZ/ NACL OTSU INF 500 ML
- WIDA RL INF 500 ML
- WATER FOR INJ 25 ML
- GAMMEX 7 1/2
- HANDSCOON SENSIGLOVE
- SPUIT 10 CC
- SPUIT 3 CC
- TRANFUSI SET OTSUKA OB 1
- HANSAPLAST JUMBO
- MAXTER 7.5
- UNDER PADS / U-PAD
- UNDER PADS / U-PAD
- SAFETY SUPERCATH 18
- CEFOTAXIME 1 GR INJ
- ASAM TRANEKSAMAT INJ 250 MG
4. SEWA KAMAR
- SEWA KAMAR KLS. II
5. TINDAKAN KEPERAWATAN
- JASA PELAYANAN RUANG PERAWATAN
6. TINDAKAN MEDIS
- BIOPSI OBGYN - DOKTER
- BIOPSI OBGYN - ASISTEN

KAMAR BERSALIN/10702
TIPE HARGA : KELAS II

BANGSAL/KAMAR :

LAMA DIRAWAT : 3
HARGA

SUB-TOTAL

1.080.000,00

1.080.000,00

42.000,00
42.000,00
16.500,00
220.000,00
5.000,00
5.000,00
15.000,00
4.000,00
4.000,00

353.500,00

25.750,00
10.250,00
1.850,00
7.900,00
32.400,00
10.000,00
13.750,00
16.100,00
6.800,00
1.500,00
16.600,00
1.250,00
4.950,00
3.650,00
22.250,00
41.900,00
31.250,00
12.200,00

260.350,00

375.000,00

375.000,00

60.000,00

60.000,00

300.000,00
30.000,00

- BIOPSI OBGYN - BHP

- INJEKSI IM,IV,SC,IC
- AFF. INFUS
- PERSONAL HYGINE
- ASKEP/ ASKEB
- PASANG INFUS DEWASA
- OBSERVASI REHIDRASI, TRANFUSI DARAH,
INPARTU/

10.000,00
6.000,00
6.500,00
4.000,00
4.000,00
12.000,00
36.000,00

408.500,00

30.000,00
100.000,00
50.000,00

180.000,00

60.000,00
30.000,00

90.000,00

1. KONSULTASI / PEMERIKSAAN
- KONSUL DR. SPESIALIS (ASKES)

50.000,00

50.000,00

2. TINDAKAN MEDIS
- USG KANDUNGAN (DOKTER)

50.000,00

50.000,00

7. PELAYANAN UMUM
- CUCIAN II,III/ KALI
- ADMINISTRASI KLS II, III, ISOLASI, PERINATOLO
- BAHAN HABIS PAKAI I,II,III, PERINATOLOGI
8. VISITE DOKTER
- VISITE DR SPESIALIS KELAS II
- KONSUL VIA TELP DR SPESIALIS KELAS II
BIAYA RAWAT JALAN

TOTAL TAGIHAN :

2.907.350,00

KEPADA YTH :
AGRA HADI ABDURRACHMAD

NOMOR : F-160805-007
TANGGAL : 2016-08-05
JATUH TEMPO : 2016-09-02

TAGIHAN RAWAT INAP

NAMA
:
PASIEN
NO.
:
REGISTER
TGL/JAM
:
MASUK
TGL/JAM
:
PULANG

AGRA HADI ABDURRACHMAD

160729-IN-0140

BANGSAL/KAMAR : TULIP/237-01
TIPE HARGA : KELAS VIP

29-07-2016 22:07
03-08-2016 12:08

LAMA DIRAWAT : 6

S/N KETERANGAN

HARGA

SUB-TOTAL

1. LABORATORIUM
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- DARAH LENGKAP
- WIDAL
- GULA DARAH ACAK
- SGOT
- SGPT
- CREATININ
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- TINDAKAN RJ/RI UMUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM
- BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM

60.500,00
60.500,00
60.500,00
60.500,00
60.500,00
60.500,00
23.300,00
22.500,00
24.800,00
24.800,00
22.400,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00

539.800,00

2. OBAT-OBATAN
- NEURODEX TAB
- NEURODEX TAB
- NEURODEX TAB
- VIT B COMPLEX TAB
- VIT B COMPLEX TAB
- ANEMOLAT TAB
- RING AS SANBE DP INF 500
- RING AS SANBE DP INF 500
- RING AS SANBE DP INF 500
- RING AS SANBE DP INF 500
- WATER FOR INJ 25 ML
- HANDSCOON SENSIGLOVE
- HANDSCOON SENSIGLOVE
- SPUIT 3 CC
- SPUIT 3 CC
- SPUIT 5 CC
- SPUIT 5 CC

1.900,00
1.900,00
5.150,00
600,00
750,00
2.850,00
70.850,00
47.400,00
70.850,00
47.400,00
6.850,00
5.700,00
5.700,00
3.500,00
3.500,00
3.850,00
3.850,00

ML
ML
ML
ML

RANITIDIN INJ
RANITIDIN INJ
RANITIDIN INJ
ONDANCETRON INJ 4 MG
SANTAGESIK INJ
DULCOLAX SUPPO DEWASA 10 MG

3.400,00
3.400,00
3.400,00
19.500,00
6.850,00
13.850,00

333.000,00

2.000.000,00

2.000.000,00

125.000,00

125.000,00

5.000,00

5.000,00

6. PELAYANAN UMUM
- CUCIAN VIP, I , ISOLASI, ICU/ KALI
- ADMINISTRASI VVIP, VIP, KLS I
- BAHAN HABIS PAKAI VVIP, VIP

40.000,00
150.000,00
75.000,00

265.000,00

7. VISITE DOKTER
- VISITE DR SPESIALIS KELAS VIP
- VISITE DR SPESIALIS KELAS VIP

300.000,00
200.000,00

500.000,00

1. KONSULTASI / PEMERIKSAAN
- VISITE/PEMERIKSAAN DR. UMUM KELAS VIP

50.000,00

50.000,00

2. OBAT-OBATAN
- RL OTSU INF 500 ML
- INFUS SET OTSUKA OI 64
- NEDLE 24
- SPUIT 10 CC
- HANSAPLAST JUMBO
- SAFETY SUPERCATH 22
- CORTIDEX INJ
- KETOROLAC INJ 30 MG
- ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG

8.750,00
17.600,00
1.650,00
2.100,00
1.250,00
21.200,00
7.650,00
3.150,00
5.850,00

69.200,00

3. TINDAKAN MEDIS
- INJEKSI IV, IM, SC
- PASANG INFUS DEWASA
- OBSERVASI IGD >1 JAM

3.500,00
17.500,00
35.000,00

56.000,00

3. SEWA KAMAR
- SEWA KAMAR TULIP VIP
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
- JASA PELAYANAN RUANG PERAWATAN
5. TINDAKAN MEDIS
- ASKEP/ ASKEB

BIAYA RAWAT JALAN

TOTAL TAGIHAN :

3.943.000,00

KEPADA YTH :
SUTARMI NY

NOMOR : F-160907-003
TANGGAL : 2016-09-07
JATUH TEMPO : 2016-09-07

TAGIHAN RAWAT INAP

NAMA PASIEN : SUTARMI NY
NO. REGISTER : 160902-IN-0043
TGL/JAM MASUK : 05-09-2016 07:09
TGL/JAM PULANG : 07-09-2016 10:09

KAMAR
BERSALIN/111-02
TIPE HARGA : KELAS III

BANGSAL/KAMAR :

LAMA DIRAWAT : 3

S/N
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HARGA

OBAT-OBATAN
LABORATORIUM
SEWA KAMAR
TINDAKAN KEPERAWATAN
TINDAKAN OPERATIF
TINDAKAN MEDIS
PELAYANAN UMUM
VISITE DOKTER

1.146.300,00
99.500,00
285.000,00
95.000,00
2.591.250,00
263.200,00
190.000,00
100.000,00
TOTAL TAGIHAN:
UANG JAMINAN (-):
JML HARUS DIBAYAR:

4.770.250,00
0,00
4.770.250,00