CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK HEMATOLOGI

NIM
No

Kriteria

Nilai
0

Menyapa pasien dan memperkenalkan diri

Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan

Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

Meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan

Nilai
1

Nilai
1

Nilai
1

KULIT
5

Memperhatikan warna kulit secara umum (ikterus, hematom/rash)

Melaporkan hasil pengamatan

MATA
7

Memeriksa warna sklera

Memeriksa warna konjungtiva inferior dengan menarik palpebra

inferior

Memeriksa warna konjungtiva atas dengan membalikkan palpebra

superior

10

Melaporkan hasil pemeriksaan

RONGGA MULUT
11

Memeriksa warna mukosa bibir

12

Meminta pasien untuk membuka mulut (perhatikan adanya

stomatitis)

13

Memeriksa bentuk dan warna lidah (perhatikan papil lidah, apakah

terdapat atrofi dimana lidah licin dan mengkilap. Buffy tonge: lidah
berwarna merah seperti daging)

14

Melaporkan hasil pemeriksaan

ABDOMEN
Inspeksi
15

Meminta pasien berbaring di tempat tidur

16

Pemeriksa berdiri di kanan pasien

17

Meminta pasien untuk membuka baju

18

Melakukan inspeksi abdomen

19

Melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi: kontur permukaan

abdomen, penonjolan, kesimetrisan dinding perut, level dinding
dada dan perut, adanya pigmentasi, parut luka, hernia atau
pelebaran vena (obstruksi vena).
Perkusi
a. Hepar

20

Melakukan teknik perkusi dengan benar

21

Melakukan perkusi untuk mengetahui batas bawah hepar pada

linea midklavikula kanan dari m. rectus abdominis sejajar umbilicus
ke arah kranial dan menandai batas tempat perubahan bunyi
timpani ke pekak

22

Melakukan perkusi untuk mengetahui batas atas hepar pada linea

midklavikula kanan dari atas ke bawah dan menandai batas tempat
perubahan bunyi sonor ke pekak

23

Melakukan perkusi untuk mengetahui lobus kiri hepar dari arah

umbilikal ke atas dan menandakan batas tempat perubahan bunyi
timpani ke pekak

24

Menyimpulkan ukuran hepar (normal atau hepatomegali)

b. Lien

25

Melakukan perkusi pada ruang intercostalis terakhir pada linea

aksilaris anterior kiri

26

Meminta pasien menarik nafas dalam dan perkusi lagi

27

Menandai perubahan dari suara dari timpani menjadi pekak

28

Menyimpulkan ukuran spleen (normal atau splenomegali)

Palpasi
a. Hepar

29

Melakukan palpasi hepar dengan benar (tangan kiri menahan

dinding abdomen posterior, tangan kanan melakukan palpasi di
bagian anterior pada sisi lateral kanan abdomen dekat m. rectus
abdominis)

30

Meminta pasien inspirasi

31

Melaporkan hasil palpasi hepar (teraba atau tidak) dan bila teraba,
nilai pembesarannya berapa jari di bawah arcus costarum, tepi,
konsistensi, permukaan, nyeri tekan
b. Lien

32

Melakukan palpasi lien dengan benar (tangan kiri menahan dinding

posterior abdomen), tangan kanan melakukan palpasi di anterior di
bawah batas costa kiri

33

Meminta pasien menarik nafas dalam kemudian usahakan meraba

puncak atau pinggir dari limpa karena limpa turun mengenai ujung
jari.

34

Melaporkan ukuran lien (teraba atau tidak teraba) dan menilai

pembesarannya dengan metode Schuffner

35

Menginformasikan kepada pasien mengenai hasil pemeriksaan

fisik.
TOTAL

1.

Tidak 1.
Lulus

2.

GLOBAL RATING SCALE

1.

Tidak Lulus 1.

2.

Borderline

Borderline

3.

Lulus

Lulus

4.

Superior

Lulus
Borde 2.

rline

3.

3.

Lulus 4.

4.

Superi
or

Tidak

Superior

Tidak
Lulus

2.

Border
line

3.

Lulus

4.

Superi
or

CHECKLISTPEMERIKSAANREFLEKFISIOLOGIS
NIM
No

Kriteria

Nilai
0

Menyapa dan memperkenalkan diri kepada pasien

Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan

Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

Meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan

5.

Memposisikan pasien dengan benar

Nilai
1

Nilai
1

Nilai
1

Pemeriksaan Refleks Tendon Biseps

6

Meminta pasien melemaskan lengan

Meminta pasien melakukan pronasi lengan bawah di pertengahan

di antara fleksi dan ekstensi

Meletakkan ibu jari dengan kuat pada tendon biseps pasien

Memukulkan palu refleks pada ibu jari pemeriksa

10

Mengamati kontraksi biseps yang diikuti dengan fleksi pada siku

11

Melaporkan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Refleks Tendon Triceps

12

Memfleksikan lengan bawah pasien pada siku

13

Menarik lengan ke arah dada

14

Mengetuk tendon triceps di atas insersi prosesus olekranon ulna

kira-kira 1-2 inci di atas siku

15

Mengamati kontraksi triceps yang diikuti dengan ekstensi pada siku

16

Melaporkan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Refleks Tendon Patela

17

Meminta pasien duduk dengan tungkai terjuntai di samping tempat

tidur

18

Meletakkan tangan pada muskulus kuadriceps pasien

19

Mengetuk tendon patela dengan kuat dengan dasar palu refleks

20

Mengamati kontraksi quadriceps yang diikuti dengan ekstensi pada

lutut

21

Melaporkan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Refleks Tendon Achilles

22

Meminta pasien untuk berbaring di tempat tidur

23

Tungkai difleksikan pada pinggul dan lutut

24

Meletakkan tangan di bawah kaki pasien untuk melakukan

dorsofleksi pada pergelangan kaki

25

Mengetuk Tendon Achilles tepat di atas insersi pada permukaan

posterior kalkaneus dengan ujung lebar palu refleks

26

Mengamati kontraksi
plantarfleksi

27

Melaporkan hasil pemeriksaan

gastrocnemius

yang

diikuti

dengan

Pemeriksaan Refleks Abdominal

28

Menggoreskan suatu batang/spatula lidah dengan cepat secara

horisontal dari lateral ke medial ke arah umbilikus

29

Mengamati kontraksi otot perut

30

Melaporkan hasil pemeriksaan

31

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien

TOTAL

1.

Tidak
Lulus

2.

GLOBAL RATING SCALE

1.

Tidak Lulus

2.

Borderline

Borde 3.
rline

4.

Lulus

1.
2.

Superior

Tidak

1.

Tidak Lulus

Lulus

2.

Borderline

Borderli 3.

Lulus

ne

Superior

3.

Lulus

3.

Lulus

4.

Superi

4.

Superior

4.

or

CHECKLIST PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS

NIM
No

Kriteria

Nilai
0

Menyapa dan memperkenalkan diri kepada pasien

Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan pemeriksaan

Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

Meminta ijin untuk melakukan pemeriksaan

Meminta pasien untuk berbaring terlentang

Nilai
1

Nilai
1

Nilai
1

BRUDZINSKYS NECK SIGN

6

Meletakkan telapak tangan di bawah kepala pasien dan dengan

lembut memfleksikan leher pasien

Meletakkan telapak tangan yang lain pada dada pasien untuk

mencegah elevasi dari tubuh

Melaporkan hasil pemeriksaan

BRUDZINSKYS CONTRALATERAL LEG SIGN

9

Melakukan fleksi pasif pada salah satu sendi panggul pada saat
sendi lutut dalam keadaan ekstensi

10

Melakukan ekstensi pasif tungkai bawah (leg) pada paha setelah

paha difleksikan pada sudut 900 (right angle)

11

Melaporkan hasil pemeriksaan

KERNIGS SIGN
12

Memfleksikan paha pasien pada sudut 900 (right angle) dan

kemudian mengekstensikan tungkai bawah (leg) pada paha

13

Ekstensi pasif pada sendi lutut disertai tidak hanya oleh nyeri dan
tahanan karena spasme otot-otot hamstring, namun juga
keterbatasan gerakan ekstensi

14

Melaporkan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN REFLEK HOFFMANN-TROMNER

15

Mempronasikan tangan pasien

16

Memegang falang terminal jari tengah pasien di antar ibu jari dan
jari telunjuk

17

Falang secara pasif difleksikan dengan sentakan tajam

18

Melepaskan secara tiba-tiba falang tersebut

19

Melaporkan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN REFLEK BABINSKI DAN VARIAN

Reflek Babinski
20

Meminta pasien untuk mengambil posisi yang santai

21

Menggoreskan telapak kaki dari arah pangkal jari-jari

22

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

23

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Chaddok
24

Menggoreskan lateral dorsum pedis dari arah posterior ke anterior

25

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

26

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Oppenheim
27

Mengurut tibia dari arah superior ke inferior

28

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

29

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Gordon
30

Meremas (squeezing) calf muscle

31

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

32

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Scuffner
33

Meremas tendon achilles

34

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

35

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Gonda
36

Memfleksikan digiti iv ke arah plantar

37

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

38

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Stransky
39

Menarik digiti v ke arah lateral

40

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

41

Melaporkan hasil pemeriksaan

Reflek Bing
42

Mengetuk dorsum dari proksimal digiti iv/v dengan palu reflek

43

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

44

Melaporkan hasil pemeriksaan

Refleks Rosolimo

10

45

Mengetuk bagian plantar dari proksimal digiti

46

Memperhatikan gerakan jari kaki pasien

47

Melaporkan hasil pemeriksaan

TOTAL
1.

Tidak
Lulus

2.

GLOBAL RATING SCALE

Borde
rline

1.

Tidak Lulus

1.

Tidak Lulus 1.

2.

Borderline

2.

Borderline

3.

Lulus

3.

Lulus

4.

Superior

4.

Superior

Tidak
Lulus

2.

Borderl
ine

3.

Lulus

3.

Lulus

4.

Superi

4.

Superio

or

11

CHECK LIST KETERAMPILAN WAWANCARA PSIKIATRIK

NIM
No

Kriteria

Nilai
0

Menyapa pasien dan memperkenalkan diri kepada pasien dan

keluarga/pengantarnya

Menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien dan keluarga/

pengtantar

Meyakinkan bahwa akan selalu menjaga rahasia jabatatan

Menunjukkan minat, perhatian dan empati (ekspresi wajah dan

intonasi suara ramah, kontak mata, dll)

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan jelas oleh

pasien

Memberi respon secara memadai terhadap komunikasi verbal &

non-verbal pasien

7.

Menanyakan identitas pasien

8.

Menanyakan keluhan utama pasien

Nilai
1

Nilai
1

Nilai
1

Menanyakan riwayat penyakit sekarang:

9.

Onset

10. Faktor penyebab (precipitating factors)

Menanyakan riwayat penyakit dahulu:
11.

a. Psikiatrik

12.

b. Medis

12

13.

c. Riwayat alkohol dan obat-obatan lainnya

14. Menanyakan tentang riwayat keluarga

Menanyakan riwayat pribadi
15.

Middle childhood (3 11 tahun)

16.

Late childhood (dari masa pubertas sampai dewasa)

17.

Masa dewasa (adulthood): riwayat pekerjaan, riwayat

pernikahan dan hubungan, riwayat pendidikan, agama, aktivitas
sosial, situasi kehidupan sekarang

18.

Riwayat kehidupan seksual

19.

Impian (dreams) dan angan-angan (fantasies)

20.

Nilai (value)
TOTAL

GLOBAL RATING SCALE

1.

Tidak Lulus 1.

Tidak Lulus

2.

Borderline

2.

Borderline

3.

Lulus

3.

Lulus

4.

Superior

4.

Superior

1.
2.

Tidak

1.

Tidak Lulus

Lulus

2.

Borderline

Borderl 3.

Lulus

ine

Superior

3.

Lulus

4.

Superi

4.

or

13