I.

II.

IDENTITAS
Nama
Usia
JenisKelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. J
: 30 th
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Magetan
: Belum menikah
: SMA
: Tidak Berkerja
: 10 Agustus 2016
: 10 Agustus 2016

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien gundah gelisah serta berteriak - teriak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancara pada tanggal 10 Agustus 2016 di IGD RSJD
Surakarta. Pasien mengenakan baju warna merah celana pendek
berwarna hitam , rambut kurang rapi, perawatan diri cukup dan
dilakukan sendiri tanpa bantuan, serta pasien diantar oleh ayah dan
saudara pasien. Saat diwawancarai pasien tampak gelisah dan sering
mondar - mandir tetapi masih mampu memperkenalkan diri sebagai
Tn.J, berusia 30 tahun dan tinggal di Magetan. Pasien menjawab
pertanyaan dengan volume suara yang cukup, intonasi cukup dan
artikulasi jelas. Pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik, kontak
mata cukup adekuat, dan menjawab semua pertanyaan dengan sikap
yang kooperatif.
Saat diwawancarai pasien mengatakan tidak tahu mengapa dibawa
ke RSJD oleh ayah dan saudaranya tapi dia merasa adanya perintah
yang menyuruhnya untuk berjalan terus - menerus, selain itu pasien
mendengar ada suara aungan harimau dari telinga pasien, hal
tersebutlah yang menurut pengakuan pasien menyebabkan pasien
berteriak teriak dan sulit tidur 5 minggu terakhir ini. Pasien juga

mengatakan bahwa isi fikirannya diambil keluar dan disebarluaskan

oleh televisi sehingga pasien merasa isi fikirannya bisa diketahui oleh
semua orang.
Pasien mengaku saat ini jarang melakukan komunikasi dengan
keluarga dan tetangganya, nafsu makan pasien mulai berkurang,
namun masih bisa makan tanpa diperintah. Untuk mengisi waktu luang
pasien lebih sering melamun, yang isi nya tentang patah hati karena
pernah ditolak oleh seorang wanita yang membuat perasaannya
semakin kacau, tapi pasien menyanggah bila dia ingin mengakhiri
hidupnya.
2. Alloanamnesis
Wawancara dilakukan terhadap keluarga pasien, yakni ayah pasien
pada tanggal 10 Agustus 2016. Menurut Tn. I pasien mengalami
keluhan sulit tidur sudah 5 minggu, selain itu pasien sering mondar
mandir serta berteriak teriak. Sebelumnya pasien sudah pernah
dibawa ke RSJD Surakarta dan dirawat dengan keluhan yang hampir
sama. Menurut ayah pasien keluhan muncul kembali setelah pasien
5 bulan tidak mengkonsumsi obat. Awal dari gejala timbul pasien
terlihat gelisah dan mondar mandir yang munurut pasien akibat
adanya bisikan dan sesuatu yang menyuruh dia. Pasien juga bercerita
bahwa semua orang bisa membaca fikirannya.
Ayahnya pasien juga mengatakan bahwa aktifitas pasien sehari
hari pasien lebih sering dihabiskan untuk melamun, padahal
sebelumnya pasien merupakan orang yang ramah dan sering
membantu kegiatan ayahnya serta kegiatan di masyarakat dan jarang
menyendiri. Kebiasaan bergaul pasien juga baik sejak dia di sekolah
jarang konflik dengan teman dan punya banyak teman, walau tidak
pernah mendapat rangking bagus hingga SMA namun pasien dapat
mengikuti dengan baik proses belajar dan mengajar hingga tamat
SMA. Dan pasien pernah bercerita bahwa dirinya pernah ditolak oleh
wanita yang ia sukai, tetapi setelah itu ayahnya tak tau lagi kelanjutan

kisah nya dan dirasa kehidupan pasien masih berjalan biasa biasa
saja menurut sang ayah.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri

: Pasien pernah dirawat di RSJD

pada bulan Januari 2016

2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Mellitus
c. Riwayat Trauma Kepala
d. Riwayat Kejang
e. Riwayat Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

3. Riwayat penyalah gunaan obat/zat

a. Riwayat merokok
b. Riwayat konsumsi alkohol
c. Riwayat konsumsi NAPZA

: (+)
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Selama kehamilan tidak
ada kelainan, lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan
perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien tamat SD dan
bisa mengikuti pelajaran dengan cukup baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya. Pendidikan terakhir
SMA dan dapat mengikuti dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : Pasien merantau ke Kalimantan bekerja

sebagai petani.
Riwayat Pendidikan : Pasien tamat SMA dan tidak pernah

tinggal kelas.
Riwayat Agama : Pasien beragama Islam dan tidak rajin

beribadah, sering meningalkan sholat.

Riwayat perkawinan : Pasien belum menikah

Riwayat aktivitas sosial : sebelum sakit pasien berinteraksi

dengan baik terhadap keluarga, teman maupun tetangga.

Situasi hidup sekarang : pasien tinggal dirumah bersama orang

tuanya, hubungan dengan keluarga baik.

Riwayat hukum : disangkal

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (-)

2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: Pasien laki-laki 30 tahun tampak sesuai usia,
perawatan diri baik.
2. Pembicaraan
: lancar, volume dan intonasi cukup, artikulasi
jelas
3. Psikomotor
: gelisah
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat
b. KESADARAN
1. Kuantitatif
: compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
c. ALAM PERASAAN
1. Mood

: disforik

2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: tumpul
: serasi
: tidak dapat diraba-rasakan

d. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
:
Auditorik (+)
2. Ilusi
: (-)
3. Derealisasi
: tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
e. PROSES PIKIR
1. Bentuk
: non realistik
2. Isi
: delusion of control, thought broadcasting
3. Arus
: inkoherensi
f. KESADARAN DAN KOGNISI
1. Orientasi
a. Orang
: baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat
: baik (dapat megenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu
: baik (dapat meyebutkan waktu dengan benar)
2. Daya Ingat
a. Jangka segera
: baik, pasien mampu mengingat nama
pemeriksa yang disebutkan di awal pembicaraan
b. Jangka pendek
: baik, pasien mampu menyebutkan apa
yang pasien makan pada saat sarapan
c. Jangka panjang
: baik, pasien mengatakan
rumahnya
3. Kemampuan abstrak

alamat

: baik, dapat mengerti arti peribahasa

yang ditanyakan
4. Kemampuan visuospatial : baik, dapat menggambar jam
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi
: cukup baik
b. Perhatian
: cukup baik
6. Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi, dan
merawat diri sendiri dengan baik
g. DAYA NILAI
1. Realita
: terganggu
2. Sosial
: terganggu
h. TILIKAN DIRI
: derajat I
i. RELIABILITAS
: informasi yang diutarakan pasien dapat
dipercaya.
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. PEMERIKSAAN INTERNUS
Kesadaran Umum : baik
Tanda Vital
: TD:120/70 mmHg, HR: 88 kali/menit,
RR: 22kali/menit, T: 36,5C
Mata
: dalam batas normal
Cor dan pulmo
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: dalam batas normal
B. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
Nervus craniales
: dalam batas normal
Meningeal sign
: (-)
Gejala peningkatan TIK : (-)
Motorik
:
Tonus : normotonus
Turgor kulit : baik
Koordinasi : dalam batas normal
Reflek fisiologis : + +
Reflek patologis : - Sensibilitas : normoestesi
Gangguan khusus : (-)
V.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Tn.J, 30 tahun, sesuai umur, perawatan

diri baik, kooperatif

Kesadaran : composmentis, kualitatif berubah
Pembicaraan : cukup, intonasi dan volume cukup, artikulasi jelas
Alam perasaan : mood disforik , afek tumpul , keserasian serasi , empati

tidak dapat dirabarasakan

Proses pikir : bentuk nonrealistik, arus inkoherensi, delusion of control,

thought broadcasting
Gangguan persepsi : halusinasi auditorik

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini tidak ditemukan kalainan medis umum dan riwayat
penggunaan zat psikotropika sebelum masuk RSJD, sehingga kemungkinan
gangguan mental organik (F00-F09) dan gangguan mental dan perilaku akibat
psikoakif (F10-19) dihilangkan.
Diagnosis Aksis I

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien

ditemukan suatu gejala yaitu kesadaran kualitatif berubah. Didapatkan
bentuk pikir non realistik, isi pikir delusion of control, thought broadcasting,
penilaian realita terganggu, penilaian sosial terganggu, adanya halusinasi
auditorik (+) yang dirasakan sejak 5 minggu yang lalu serta tilikan derajat I.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka sesuai PPDGJ
III, aksis 1, diusulkan diagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid.
Diagnosis Axis II
Tidak ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah berkaitan dengan ketidakpatuhan minum obat
Diagnosis Axis V
GAF 60-51
VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Ketidakpatuhan minum obat

Axis V

: GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
F20.3 Skizofrenia tak terinci
IX.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
Risperidone 2x 2 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol
c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
b. Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien
c. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.
X.

PROGNOSIS
Qua Ad Vitam
: ad bonam
Qua Ad Sanam
: dubia ad bonam
Qua Ad Fungsionam : dubia ad bonam