PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

OBAT-OBAT SEDASI DAN

ANALGESIA
Munar Lubis

pgd_idai@googlegroups.com

PENDAHULUAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Tujuan perawatan anak penyakit kritis di

PICU mengurangi tindakan invasif dan
penderitaan secara fisik dan emosional

PENDAHULUAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Perlu

Sedasi
Analgesia
Kombinasi analgesia dan sedasi
3

SEDASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Blok efek neuroendokrin stres, konsumsi O2,

penyesuaian dukungan ventilator tidak sulit

Dosis berlebihan gangguan kardiovaskular,

pemeriksaan neurologis dan ileus

ANALGESIA
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Mengurangi penggunaan sedasi

Sebanyak 44% anak memiliki pengalaman

nyeri selama perawatan di PICU, hanya 28%
anak mendapatkan analgesia adekuat dalam
penatalaksanaan nyeri

INDIKASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Penghilang nyeri
Ventilasi mekanik
Kecemasan
Kebutuhan akan tidur yang cukup
Amnesia

KONTRA INDIKASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Absolut
Relatif

STRATEGI PEMBERIAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Keadaan umum
Jalan nafas
Kardiovaskular
Evaluasi Prasedasi

Pernafasan
Gastrointestinal
Hepar/ginjal
8

PEMBERIAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Jalur oral/rektum

Jalur intravena/intramuskuler

TUJUAN SEDASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Mengurangi rasa takut dan kecemasan

Meningkatkan potensi analgesia
Mengurangi ingatan tidak diperlukan (amnesia)
Sebelum dan selama pemberian pelumpuh otot

10

TINGKAT SEDASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Ringan (anxiolysis)
Sedang (conscious sedation)
Dalam (deep sedation)
Anestesi umum (general anaesthesia)

11

KOMPLIKASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Aspirasi
Hipoventilasi
Apnea
Obstruksi jalan nafas
Depresi kardiopulmonal

12

OBAT-OBAT SEDASI
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Golongan benzodiazepine
Midazolam
Diazepam
Lorazepam
Golongan barbiturat
Thiopental
Golongan lain

Propofol
Chloral hydrate

13

MIDAZOLAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Larut dalam air

Pilihan sedasi kontinu
Hipotensi
Toleransi
Efek puncak tidak segera
14

MIDAZOLAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Kombinasi fentanyl: efek sedasi

dan analgesia
Kombinasi benzodiazepine/
opioid: risiko apnu dan hipoksia

15

MIDAZOLAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Efek overdosis diatasi dengan flumazenil

Opioid antagonis: naloxon

16

DIAZEPAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Onset kerja cepat

Konsentrasi plasma turun cepat
t1/2: 10-15 menit
Peningkatan konsentrasi
plasma kembali 6-8 jam

17

DIAZEPAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Terdistribusi cepat ke otak

Per rektal pada keadaan darurat (kejang)
Pemanjangan efek pada gangguan fungsi hati
Interaksi obat: cimetidin, omeperazole

18

LORAZEPAM
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Onset kerja intermediet

t1/2: 2x lebih lama dari
diazepam
Waktu pemulihan 6x lebih lambat
dari midazolam

19

GOLONGAN BARBITURAT
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Rekomendasi untuk kejang refrakter dan

trauma kepala (TIK)
Tanpa efek analgesia
Tidak ideal untuk prosedur dengan nyeri

20

THIOPENTAL
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Onset cepat
Untuk tindakan intubasi pasien TIK

21

PROPOFOL
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Onset kerja dan eliminasi cepat

Recovery cepat, tanpa analgetik
dan amnesia
Efek vasodilator
Propofol infusion syndrome

22

CHLORAL HYDARATE
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Onset dan lama kerja sangat

bervariasi
Akumulasi metabolit
Hiperbilirubinemia dan
metabolik asidosis

23

KETAMIN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Takikardia
Hipertensi
Efek bronkodilator
Nightmares
Kombinasi benzodiazepin
menimbulkan amnesia

24

Drug

Dose (mg/ kg) Onset Indica6on

(mnts)

Midazolam

OR, IR: 0.5-0.75

IN, SL: 0.2-0.5
IV: 0.2
INF: 1-10 g/kg/min

Lorazepam

2-3

Comments

Short procedure
Prolonged MV

Tolerance and withdrawal syndrome

Lower dose in renal and liver failure
Hypotension in bolus dose

IV: Loading dose: 0.02-0.06 5-20

INF: 0.02-0.1 mg/kg/h

Prolonged MV
Withdrawal
syndrome

Limited clinical experience

Propofol

IV: Loading dose: 2-3

INF: 1-4 mg/kg/h

1-2

Short procedure
Short MV

Propofol infusion syndrome

Hypertriglyceridemia

Ketamine

IM: 3-5
IV: Loading dose: 1-3
INF: 0.7-3 mg/kg/h

0.5-1

Short procedures
IntubaXon in acute
severe asthma

Releases endogenous
cathecholamines
Not recommended in ICH

Etomidate

IV: 0.2-0.3

Immediate

IntubaXon with
hemodynamic
ndings

Suprarenal failure

Thiopental

IV: Loading dose: 3-5

INF: 1-5 mg/kg/h

Immediate

IntubaXon in ICH

NegaXve inotrope
VasodilataXon

Dexmedetomidine IV: Loading dose: 1 g/kg

INF: 0.2-0.75 g/kg/h

2-5

Short procedures
Short MV

Underdocumented in children
Without respiratory depression

Clonidine

OR, IV: 1-4 g/kg/6-8 h

INF: 0.1-0.2 g/kg/h

5-20

Prolonged MV
Withdrawal
syndrome

Hypertension in case of sudden

withdrawal
Without respiratory depression

Chloral hydrate

OR, IR: 25-75 mg/kg

5-20

Short procedures

AgitaXon and late disinhibiXon

Chlorpromacine

OR, IR: 0.5-1.5 every 6-8 h

IV: 0.5 mg/kg

AgitaXon-delirium

Extrapiramidal reacXons
25

ANALGESIA
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Nyeri ringan:
Aspirin
Acetaminophen
Ibuprofen
Kodein
Nyeri sedang/berat:
Opioid
NSAIDs
26

ANALGESIA
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Golongan opioid

Golongan non opioid

27

ACETAMINOPHEN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Digunakan pada semua kelompok umur

(bayi preterm)
Efek sinergis jika kombinasi NSAIDs/
kodein

28

NSAIDs
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Analgetik, anti inflamasi

Tanpa efek depresi pernafasan dan sedasi
Kombinasi opioid efek sinergis

29

KETOROLAC
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Efek sebanding dengan morphine dalam

penatalaksanaan nyeri pascaoperasi anak

30

MORPHINE

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Daya larut rendah

Efek 15 menit
Durasi kerja 3-6 jam
Metabolisme: hati
Hipotensi
Pelepasan histamin
Perlu asesmen status
dehidrasi pasien
31

PETHIDINE
(MEPERIDINE)

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Lebih efektif
Onset lebih cepat dibanding morphine
Tremor, disorientasi dan kejang

32

FENTANYL

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Opioid sintetis
Larut dalam lemak
Onset kerja cepat
Durasi singkat
Efek toleransi

33

FENTANYL

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Efek toleransi
Akumulasi pada jaringan
lemak
Depresi pernafasan
Tanpa pelepasan histamin
Stabilitas hemodinamik

34

REMIFENTANYL

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Derivat fentanyl
Efek sedasi
Tanpa risiko akumulasi
Toleransi
Hipotensi
Mahal

35

KETAMINE

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Analgesia kuat, sedasi, amnesia

Reek/tonus otot jalan nafas atas baik
dan pernafasan spontan
Hipersalivasi (11%)
Muntah(6%)

36

METAMIZOLE
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Analgesia nyeri sedang/berat

Kombinasi opioid: efek, toleransi
Agranulositosis
Aplasia sumsum tulang

37

TRAMADOL

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Kerja sentral
Ketergantungan
Hindari pada pasien
kejang, trauma kepala,
ketergantungan opioid

38

Drug

Dose (mg/ kg)

Onset (minutes)

Indica6on

Comments

Morphine

IV: 0.1-0.2 mg/kg/4-6h

INF: 10-40 g/kg/h

20

SedaXon and analgesia in MV

Acute or chronic pain
Pulmonary edema

Lower dose in renal or liver

failure
Releases histamine
Nausea and vomiXng

Fentanyl

IV: 1-3 g/kg

INF: 1-10 g/kg/h

1-2

Short painful procedures

Same as morphine

Prolonged clearance
Beger hemodynamic
tolerance
Thoracic rigidity aher quick
administraXon

Remifentanil

IV: 1 g/kg
INF: analgesic: 0.5-6 g/kg/h
SedaXon: 6-12 g/kg/h

SedaXon and analgesia in MV

Immediate postoperaXve period

immediate clearance
Beger hemodynamic
tolerance
Thoracic rigidity aher quick
administraXon

Alfentanil

IV: 15-25 g/kg in 60 min

INF: 0.4-2 g/kg/min

1-2

Short painful procedures

High-priced
Not to be used in liver
failure

Methadone

IV: 0.1-0.2 mg/kg/h

45

Treatment of withdrawal syndrome Nausea and vomiXng

Chronic pain

Tramadol

IV: 1-2 mg/kg/4-6 h

INF: 0.2-0.4 mg//kg/h

10

Acute pain

Good hemodynamic
tolerance

Paracetamol

IV: 10-15 mg/kg/6 h

30

Moderate pain
Hyperthermia

Central acXon
Hepatotoxicity

Ketorolac

OR: 2 mg/kg/day every 6-8 h

IV, IM: 0.2-1 mg/kg/6 h

30

Moderate to severe pain

AnX-inammatory drug

GastrointesXnal bleeding
Nephrotoxicity

Metamizole

IV: 10-40 mg/kg/4-6 h

INF: 4-6.6 mg/kg/h

15-30

Moderate to severe pain

Hyperthermia

SynergisXc eect with

opioids
Hypotension in case of
quick infusion

IM = intramuscular; INF = conXnuous infusion; IR = intrarectal; IV = intravenous; MV = mechanical venXlaXon; OR = oral route

39

PEMANTAUAN

PEDIATRI GAWAT DARURAT

SEBELUM

SETELAH

SELAMA

40

PEMANTAUAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

S
O
A
P
M
E

suction
oxygen
airway
pharmacy
monitors
equipment

41

Clinical Situa6on

Indica6ons

Procedural
Requirements

Suggested Seda6on Strategist

Noninvasive procedures

Computed tomography
Echocardiography
Electroencephalography
MagneXc resonance imaging
Ultrasonography

MoXon control

ComforXng alone
Chloral hydrate PO (in paXents < 3 yr of age)
Pentobarbital IV or IM
Methohexital PR
Midazolam IV

Procedures associated with

low level of pain and high
anxiety

Dental procedures
Flexible beropXc laryngoscopy
Foreign-body removal, simple
Intravenous cannulaXon
LaceraXon repair, simple
Lumbar puncture
Ocular irrigaXon
Phlebotomy
Slit-lamp examinaXon

SedaXon
Anxiolysis
MoXon control

ComforXng and topical or local analgesia

Midazolam PO, IN, PR, or IV
Nitrous oxide

Procedures associated with

high level of pain, high
anxiety, or both

Abscess incision and drainage

Arthrocentesis
Bone marrow aspiraXon
Burn debridement
Cardiac catheterizaXon
Cardioversion
Central catheter placement
Endoscopy
Foreign-body removal, complicated
Fracture or dislocaXon reducXon
Hernia reducXon
IntervenXonal-radiology procedures
LaceraXon repair, complex
Paracentesis
Paraphimosis reducXon
Sexual-assault examinaXon
Thoracentesis
Thoracostomy-tube placement

SedaXon
Anxiolysis
Analgesia
Amnesia
MoXon control

Midazolam and fentanyl IV

ketamine IM or IV

42

KESIMPULAN
PEDIATRI GAWAT DARURAT

Penggunaan sedasi dan analgesia harus

memperhatikan indikasi, dosis, farmakologi,
dikerjakan klinisi terlatih, diikuti monitoring
sehingga meningkatkan kualitas terapi dan
mencegah efek samping

43

PEDIATRI GAWAT DARURAT

TERIMA KASIH

44