Lampiran : Format format

1. Format care plan

KARS

KARS

Contoh Format Care plan

KARS

2. Contoh Format pencatatan DPJP Untuk setiap Pasien (Std APK 2.1.)
Diagnosa

DPJP
Nama

DPJP Utama
Tgl
Mulai

Tgl Akhir Nama

Tgl
Mulai

Ket
Tgl Akhir

3. Contoh Format Discharge Plan

RS BERMUTU
Nama

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLAN)
Diagnosa Medis :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal / Jam Masuk RS :
Alasan Masuk RS :
Tanggal / jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
Nama Perawat :
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
Pengaruh rawat inap terhadap:
Pasien dan keluarga pasien
1
Pekerjaan
Keuangan

Antisipasi terhadap masalah saat pulang

Bantuan diperlukan dalam hal:

Minum Obat
Makan
Mandi
Diet

No. RM :
Tgl.Lahir :
Perempuan
Ruangan :

Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas

Apakah Pasien hidup/ tinggal sendiri setelah keluar

dari rumah sakit?

Apakah pasien menggunakan peralatan medis di

rumah setelah keluar rumah sakit (cateter, NGT,
double lumen, oksigen)?
Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah
keluar dari rumah sakit (tongkat, kursi roda,walker
,dll) ?

Laki-laki

(Discharge Planning) :

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Penjelasan
.

..

Menyiapkan Makanan
Berpakaian

Edukasi Kesehatan
Transportasi

Tidak
Ya, Jelaskan
.

.
Tidak
Ya, Jelaskan orang yang akan
merawat

.
Tidak
Ya, Jelaskan

.
Tidak
Ya, Jelaskan

Apakah memerlukan bantuan /perawatan khusus di

rumah setelah keluar rumah sakit(homecare, home
visit, dll) ?

Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi

kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit
(makan, minum, toileting, dll) ?

10

Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan

setelah keluar dari rumah sakit?

11

Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi

kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obatobatan, nyeri,diet, mencari pertolongan, follow
up,dll)?

12

Apakah pasien dan keluarga memerlukan

keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)?

Tidak
Ya, Jelaskan
.

.
Tidak
Ya, Jelaskan
.

.
Tidak
Ya, Jelaskan
.

.
Tidak
Ya, Jelaskan
.

.
Tidak
Ya, Jelaskan
.

Catatan tambahan (notes) apabila ada perubahan discharge plan setelah initial
assesement
Catatan

Latihan I :

Nama/Paraf

Buat panduan operasional pelaksanaan DPJP di RS anda

Latihan II Kasus :
Seorang pasien laki laki usia 45 tahun masuk ke RS melalui IGD dengan riwayat sebagai berikut :
1. Kaki kanan membusuk sebatas pergelangan kaki
2. Pasien demam tinggi dan bicara kacau
3. Pemeriksaan Lab ; GDS 400 mg/dl, Ureum 60 mg, Hb 13
4. Pasien dirawat untuk rencana amputasi tungkai kanan below knee
5. Pasca amputasi pasien kesadaran menurun, sepsis, dirawat di ICU
6. Setelah 3 hari di ICU kondisi membaik, pindah ruangan perawatan biasa
7. Fisioterapi belajar jalan dengan tongkat
8. Direncanakan untuk membuat protese tungkai below knee
9. Pasien dipulangkan dengan kondisi GDS terkontrol dengan ij Insulin 3 X 8 unit

Soal :
1. Buat care plan pasien ini
2. Buat daftar DPJP yang akan bertanggung jawab
3. Buat CPPT
4. Buat Discharge planning pasien ini