Kepada

Yth. Responden
di
Tempat
Dengan hormat,
Sebelumnya saya perkenalkan bahwa, saya:
Nama

: Waroi

Status

: Mahasiswa STIKes Cirebon

Saat ini saya akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan

Konsumsi Makanan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Lansia Di Puskesmas
Kedawung Kabupaten Cirebon Tahun 2016.
Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi semua item
pertanyaan kuesioner. Hasil pengisian ini tidak mempengaruhi bentuk pelayanan
apapun terhadap Bapak/ Ibu, oleh karena itu dimohon kesediannya mengisi semua
item pertanyaan sesuai dengan sebenarnya sehingga hasil penelitian ini akurat..
Demikian sebelum dan sesudahnya dihaturkan banyak terima kasih.
Cirebon, 2016
Wassalam,

Waroi
4201.0114.A.092

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapatkan penjelasan dari maksud dan tujuan dari penelitian ini,
saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh :
Nama

: Waroi

Status

: Mahasiswa STIKes Cirebon

Dengan judul yang diambil Hubungan Konsumsi Makanan Dengan

Kejadian Hipertensi Pada Lansia Di Puskesmas Kedawung Kabupaten Cirebon
Tahun 2016.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Cirebon,

2016
Responden

(.............................................)