DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

Jl. Yoesoef Dalie Kelurahan Wongkaditi Barat Kec. Kota Utara

Kota Gorontalo Telp. (0435) 823062

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA UTARA

NOMOR : 800 /PKM-KU/SK/

/ I / 2016

TENTANG
KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS KOTA UTARA
TAHUN 2016
KEPALA PUSKESMAS KOTA UTARA,
MENIMBANG

: a. bahwa pengaturan sistem tata naskah, dokumentasi

dalam penyelenggaraan tertib administrasi dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi;
b. bahwa agar pendokumentasian dokumen akreditasi
puskesmas dapat terdokumentasi dengan tertib dan baik
maka perlu ditetapkan ketentuan tata naskah dan
pendokumentasian dokumen akreditasi Puskesmas;

MENGINGAT

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
3. Keputusan menteri Kesehatan No. 828 / Menkes / SK / IX
/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kes No.75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA UTARA

TENTANG
KETENTUAN
TATA
NASKAH
DAN
PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS PUSKESMAS KOTA UTARATAHUN 2016

PERTAMA

: Kebijakan Ketentuan Tata Naskah dan Pendokumentasian

Dokumen Akreditasi Puskesmas Kota Utara sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA

: Kebijakan ini dapat di gunakan dalam penyelenggaraan

pelayanan dan tertib administrasi manajemen Puskesmas.

KETIGA

KEEMPAT

: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Evaluasi terhadap kebijakan dan Prosedur monitoring

dilakukan setahun sekali.

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Gorontalo
: 08 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS KOTA UTARA,

MIRSAD HABIBIE
NIP. 19640929 199303 2 007

LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA
PUSKESMAS KOTA UTARA
NOMOR : 800/PKM-KU/SK/
/ I / 2016
TENTANG : KETENTUAN TATA NASKAH
DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS
KOTA
UTARA TAHUN 2016

A. KETENTUAN KEBIJAKAN (SURAT KEPUTUSAN DAN SURAT PENUGASAN):

1. Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik UndangUndang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman Teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kota.
2. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan ketentuan pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
meliputi:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, Jabatan pembuat keputusan ditulis
simetris, diakhiri dengan tanda koma (,) dan Nama pembuat keputusan
ditulis tidak menggunakan gelar.
b. Konsideran, meliputi :
- Menimbang memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca (;)
- Mengingat memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat surat keputusan dan yang menjadi dasar
adalah yang peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu dengan nomor 1, 2, dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
- Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, nama keputusan sesuai
dengan judul keputusan dan seluruhnya ditulis dengan huruf capital
- Batang Tubuh memuat semua substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum
- Kaki surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang terdiri dari:
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat/kepala puskesmas, nama lengkap pejabat yang menanda
tangani termasuk NIP dan dituliskan nama tanpa gelar
- Lampiran Surat Keputusan, halaman pertama harus dicantumkan nomor
dan judul surat keputusan, halaman terakhir harus ditandatangani oleh
kepala puskesmas
c. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan

B. KETENTUAN PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

1. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh puskesmas
2. Kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan
3. Dalam kerangka acuan dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan.
C. KETENTUAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Dalam rangka menyeragamkan dokumen digunakan istilah Standar Operasional
Prosedur (SOP)
2. Format SOP mengacu pada buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama tahun 2015
3. Komponen SOP meliputi : Pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, sasaran,
prosedur / langkah-langkah, diagram alir jika dibutuhkan, unit terkait, dokumen
terkait, rekam historis perubahan
D. PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
1. Identifikasi dan penyusunan dokumen oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas /
Penanggung Jawab Admen
2. Tim mutu / Tim Akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi dan
melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala
puskesmas
3. Pengesahan dokumen oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana
5. Petugas Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen, notulensi
adalah petugas bagian umum dan kearsipan / anggota Admen.
6. Tata cara penyimpanan dokumen yakni dokumen asli disimpan di sekretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas, dokumen
fotocopy di masing-masing unit upaya puskesmas, dimana dokumen tersebut
dipergunakan.

7. Penataan dokumen untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi

puskesmas di kelompokkan masing-masing bab dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan pejabat yang berwenang, setiap kali revisi seluruh
halaman akan mengalami perubahan dan isi revisi atau perubahan tercatat
pada riwayat perubahan dokumen

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Gorontalo
: 08 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS KOTA UTARA,

MIRSAD HABIBIE
NIP. 19640929 199303 2 007