Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik


Ilmu penyakit saraf
STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh
Ryan Dwi Prabowo
01.208.5776

Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, M.Si, Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

No.

Masalah
Inaktif

1 Hemiparesis dextra spastik5

20 -12-2012

2 Paresis N VII dextra sentral5

20-12-2012

3 Paresis N XII dextra sentral5

20-12-2012

4 Afasia motorik5

20-12-2012

20-12-2012

6
7

SNH
Hipertensi
Hipokalemia

20-12-2012
21-12-2012

Tanggal

A.

IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

: Ny. R

2.

Umur

: 55 tahun

3.

Jenis kelamin

: Perempuan

4.

No CM

: 029015

5.

Agama

: Islam

6.

Pendidikan

: SD

7.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

8.

Status

: Menikah

9.

Diantar oleh

: Keluarga

10. Tanggal Masuk

B.

: 20 Desember 2012

SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 21 Desember 2012
pukul 07.00 WIB di bangsal Teratai.
1. Keluhan Utama : Anggota gerak kanan lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: Anggota gerak kanan

Onset

: 2 jam SMRS, mendadak.

Kronologis : Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba sulit menggerakan


lengan dan tungkai kanan nya sesaat setelah bangun tidur pada tanggal 20
Desember 2012. Ketika di ajak berbicara pasien tidak dapat menjawab. Malam
sebelum tidur pasien makan ikan gurame dan daging dalam jumlah cukup banyak.
Pasien mengeluh nyeri kepala dan wajah perot. Keluarga pasien menyangkal ada
nya kejang, mual, dan muntah sebelum keluhan tersebut muncul. Tidak ada
riwayat terjatuh dan terbentur pada bagian kepala.

Kualitas : Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan, menggeser (-).

Kuantitas : Aktifitas sehari-hari (berdiri, berjalan) dibantu oleh keluarganya.

Faktor yang memperberat : Bangun dari tempat tidur,berdiri dan berjalan.

Faktor yang memperingan : Istirahat/tiduran.

Keluhan lain: Sulit bicara (+), nyeri kepala (+), wajah perot (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: ada ( sejak 5 tahun yang lalu, sempat berobat

ke puskesmas namun tidak teratur minum obat).

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: ada (sejak 5 tahun yang lalu, sempat berobat ke

puskesmas namun tidak tertaur minum obat).

Riwayat Stroke

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat penyakit maag

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat Hipertensi

: disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal


- Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

- Riwayat DM

: disangkal

- Riwayat Stroke

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Kesan ekonomi : kurang, biaya pengobatan dengan jamkesmas.

C.

PEMERIKSAAN FISIK
a.

Status Present
Keadaan Umum

: Tampak lemah

Kesadaran

: Somnolen
GCS 10 E2M6V2

Vital Sign

b.

Tensi
: 160/110 mmHg
Nadi
: 73x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
Status Internus

Kepala
Mata

: Mesocephale, alopesia (-)


: Reflek cahaya +/+
Pupil: bulat, isokor, 2,5mm/2,5 mm

Leher
:
o Sikap
: Simetris
o Pergerakan
: Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Jantung
: Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
: Inspeksi : Kulit normal, cembung,
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+N)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

<2/ <2

<2/ <2

Capillary refill
c.

d.

Status Psikikus
o Cara berpikir
: Sulit dinilai
o Perasaan hati
: Sulit dinilai
o Tingkah laku
: Hipoaktif
o Ingatan
: Sulit dinilai
o Kecerdasan
: Sulit dinilai
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: Tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
Tajam penglihatan : Tidak dilakukan
Lapang penglihatan : Tidak dilakukan
Melihat warna
: Tidak dilakukan
Funduskopi
: Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dx
Sx
Pergerakan bulbus

Nistagmus

Eksoftalmus

Strabismus

bulat, isokor, 2.5mm

bulat, isokor, 2.5mm

Refleks terhadap sinar

Refleks konvergensi

Melihat kembar

Pupil

4. N V ( TRIGEMINUS )
Membuka mulut

: normal

Menelan

: normal

Sensibilitas taktil dan nyeri muka

: normal, simetris

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menahan rangsang membuka mata

Menggembungkan pipi

Mencucu/bersiul

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Pengecapan lidah 2/3

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

JENTIK JARI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah
: tidak dilakukan
Arkus faring
Sengau

: normal, simetris
: (-)

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: simetris

Berbicara

:-

Menelan

: normal

Nadi

: 73 x/menit reguler.

Reflek muntah

: tidak dilakukan

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: tidak dilakukan

Memalingkan kepala

: tidak dilakukan

10.N XII ( HYPLOGOSSUS )


Pergerakan lidah : normal

e.

Tremor lidah

: (-)

Artikulasi

: (-)

Lidah

: deviasi ke kanan

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
Duduk
SENSIBILITAS

: normal
: normal

Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
: tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(3)

(5)

Tonus

(Hipertonus)

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

Klonus

SENSIBILITAS

REFLEK

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(4)

(5)

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Eutrofi

Eutrofi

Trofi

SENSIBILITAS

Taktil

Dx

Sx

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

REFLEK

f.

Gerakan Abnormal
Tremor : -

g.

Alat Vegetatif
Miksi
: dbn
Defekasi : dbn
Siriraj Stroke Score

h.

Gejala/tanda

Penilaian

Indeks

Total score

Kesadaran

Somnolen (1)

X 2,5

2,5

Muntah

Tidak (0)

X2

Nyeri kepala

Ya (1)

X2

Diastolik

110

X10%

11

Ateroma

DM

X -3

-3

Konstanta

-12
TOTAL SCORE

0,5

Siriraj Stroke Score = 0,5 (Stroke Hemoragik)

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hemoglobin
:
11,6

g%

Leukosit

8.200

/ul

Hematokrit

34

/ul

Trombosit

250.000/ul

N segmen

75

Limposit

20

Monosit

Hitung jenis Leukosit

E.

Gula Darah Sewaktu :

137 mg%

Ureum

31 mg%

Creatinin

0,71

Cholesterol total

174

HDL

:-

LDL

:-

Trigliserida

95

Asam Urat

3,5

mg%

SGOT

16

U/l

SGPT

23

U/l

Kalium

3,14

mmol/L

Natrium

138,8 mmol/L (135-155)

Clorida

100,4 mmol/L (75-108)

Mg

7,9 mmol/L

RESUME

(3,6-5,5)

Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 21 Desember 2012
di bangsal Teratai. Pasien usia 55 tahun, datang dengan hemiparesis dextra spastik
sejak 2 jam SMRS dan mendadak. Disertai afasia motorik, asimetri bentuk wajah, dan
cephalgia. Pasien belum pernah sakit seperti ini. Riwayat hipertensi (+) dan DM (+) sejak
5 tahun yang lalu dan tidak minum obat teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hiperefleks pada pada lengan kanan. Pemeriksaan refleks patologis babinski (+) pada
anggota gerak bawah sebelah kanan. Pemeriksaan nervus cranialis didapatkan paresis
nervus VII dan XII dextra sentral.

F.

ASSESMENT
1. D/ Klinis

: Hemiparesis dextra spastik


Paresis nervus VII dan XII dextra sentral

D/ Topis

: Hemisfer serebri sinistra

D/ Etiologis

: Stroke Non Hemoragik

2. Hipertensi grade II

G.

INITIAL PLANNING
1. Stroke Non Hemoragik
Ip. Dx:
Px. Laboratorium : darah rutin, GDS, Ureum, Creatinin, Elektrolit (Na,

Ip.Tx

Ip.Mx

K), Osmolaritas, Fluid deficit.


Osm = 2 (Na+K)+ GDS + Ur
18
6
FD = Osm-295 X 0,6 X BB
295
Px. Foto Thorax
EKG
CT-Scan kepala tanpa kontras
O2 2 liter/menit
Injeksi RL 20 tpm
Injeksi piracetam 4x3 gr I.V
Injeksi Citicolin 2x500 mg I.V
Asetosal 1x100 mg p.o
Ranitidin 2x150 mg p.o
Vitamin B1, B6, B12 3x1 p.o
Keadaan umum
Kesadaran

Ip.Ed

Tanda-tanda vital
Perbaikan gejala dan tanda
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat, atur pola makan, tenangkan pikiran dan minum obat
secara teratur.
Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik syaraf.
Berikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.

2. Hipertensi
Ip. Dx

Konsul penyakit dalam

Px. Laboratorium : darah rutin, GDS, Ureum, Creatinin, Elektrolit,


Osmolaritas, Fluid Deficit.

Px. Foto Thorax

EKG

Ip. Tx

O2 2 liter/menit

Amlodipin 1x5 mg

Vitamin B1, B6, B12 3x1 p.o

Ip. Mx

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Perbaikan gejala dan tanda

Ip. Ed

H.

Istirahat yang cukup

Diet rendah garam dan lemak

Olah raga teratur

Menghindari kegiatan yang melelahkan dan menghindari stres

Minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur

PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam