Disusun oleh
Ryan Dwi Prabowo
01.208.5776
Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, M.Si, Med
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012
DAFTAR MASALAH
No.
Masalah Aktif
Tanggal
No.
Masalah
Inaktif
20 -12-2012
20-12-2012
20-12-2012
4 Afasia motorik5
20-12-2012
20-12-2012
6
7
SNH
Hipertensi
Hipokalemia
20-12-2012
21-12-2012
Tanggal
A.
IDENTITAS PASIEN
1.
Nama
: Ny. R
2.
Umur
: 55 tahun
3.
Jenis kelamin
: Perempuan
4.
No CM
: 029015
5.
Agama
: Islam
6.
Pendidikan
: SD
7.
Pekerjaan
8.
Status
: Menikah
9.
Diantar oleh
: Keluarga
B.
: 20 Desember 2012
SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 21 Desember 2012
pukul 07.00 WIB di bangsal Teratai.
1. Keluhan Utama : Anggota gerak kanan lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
Onset
Kualitas : Tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan, menggeser (-).
Keluhan lain: Sulit bicara (+), nyeri kepala (+), wajah perot (+).
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
: disangkal
Riwayat DM
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Stroke
: disangkal
C.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Status Present
Keadaan Umum
: Tampak lemah
Kesadaran
: Somnolen
GCS 10 E2M6V2
Vital Sign
b.
Tensi
: 160/110 mmHg
Nadi
: 73x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
Status Internus
Kepala
Mata
Leher
:
o Sikap
: Simetris
o Pergerakan
: Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Jantung
: Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
: Inspeksi : Kulit normal, cembung,
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+N)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
<2/ <2
<2/ <2
Capillary refill
c.
d.
Status Psikikus
o Cara berpikir
: Sulit dinilai
o Perasaan hati
: Sulit dinilai
o Tingkah laku
: Hipoaktif
o Ingatan
: Sulit dinilai
o Kecerdasan
: Sulit dinilai
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: Tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
Tajam penglihatan : Tidak dilakukan
Lapang penglihatan : Tidak dilakukan
Melihat warna
: Tidak dilakukan
Funduskopi
: Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dx
Sx
Pergerakan bulbus
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
Refleks konvergensi
Melihat kembar
Pupil
4. N V ( TRIGEMINUS )
Membuka mulut
: normal
Menelan
: normal
: normal, simetris
5. N VII (FACIALIS)
Dx
Sx
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menggembungkan pipi
Mencucu/bersiul
tidak dilakukan
tidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
Sx
JENTIK JARI
tidak dilakukan
tidak dilakukan
TES WEBER
tidak dilakukan
tidak dilakukan
TES RINNE
tidak dilakukan
tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah
: tidak dilakukan
Arkus faring
Sengau
: normal, simetris
: (-)
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
: simetris
Berbicara
:-
Menelan
: normal
Nadi
: 73 x/menit reguler.
Reflek muntah
: tidak dilakukan
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: tidak dilakukan
Memalingkan kepala
: tidak dilakukan
e.
Tremor lidah
: (-)
Artikulasi
: (-)
Lidah
: deviasi ke kanan
: normal
: normal
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
: tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik
Dx
Sx
Pergerakan
Kekuatan
(3)
(5)
Tonus
(Hipertonus)
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Dx
Sx
Taktil
Dbn
Dbn
Nyeri
Dbn
Dbn
Thermi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Dx
Sx
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer
Klonus
SENSIBILITAS
REFLEK
Dx
Sx
Pergerakan
Kekuatan
(4)
(5)
Tonus
Normotonus
Normotonus
Klonus
Eutrofi
Eutrofi
Trofi
SENSIBILITAS
Taktil
Dx
Sx
Dbn
Dbn
Nyeri
Dbn
Dbn
Thermi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Dx
Sx
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
REFLEK
f.
Gerakan Abnormal
Tremor : -
g.
Alat Vegetatif
Miksi
: dbn
Defekasi : dbn
Siriraj Stroke Score
h.
Gejala/tanda
Penilaian
Indeks
Total score
Kesadaran
Somnolen (1)
X 2,5
2,5
Muntah
Tidak (0)
X2
Nyeri kepala
Ya (1)
X2
Diastolik
110
X10%
11
Ateroma
DM
X -3
-3
Konstanta
-12
TOTAL SCORE
0,5
D.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hemoglobin
:
11,6
g%
Leukosit
8.200
/ul
Hematokrit
34
/ul
Trombosit
250.000/ul
N segmen
75
Limposit
20
Monosit
E.
137 mg%
Ureum
31 mg%
Creatinin
0,71
Cholesterol total
174
HDL
:-
LDL
:-
Trigliserida
95
Asam Urat
3,5
mg%
SGOT
16
U/l
SGPT
23
U/l
Kalium
3,14
mmol/L
Natrium
Clorida
Mg
7,9 mmol/L
RESUME
(3,6-5,5)
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 21 Desember 2012
di bangsal Teratai. Pasien usia 55 tahun, datang dengan hemiparesis dextra spastik
sejak 2 jam SMRS dan mendadak. Disertai afasia motorik, asimetri bentuk wajah, dan
cephalgia. Pasien belum pernah sakit seperti ini. Riwayat hipertensi (+) dan DM (+) sejak
5 tahun yang lalu dan tidak minum obat teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hiperefleks pada pada lengan kanan. Pemeriksaan refleks patologis babinski (+) pada
anggota gerak bawah sebelah kanan. Pemeriksaan nervus cranialis didapatkan paresis
nervus VII dan XII dextra sentral.
F.
ASSESMENT
1. D/ Klinis
D/ Topis
D/ Etiologis
2. Hipertensi grade II
G.
INITIAL PLANNING
1. Stroke Non Hemoragik
Ip. Dx:
Px. Laboratorium : darah rutin, GDS, Ureum, Creatinin, Elektrolit (Na,
Ip.Tx
Ip.Mx
Ip.Ed
Tanda-tanda vital
Perbaikan gejala dan tanda
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat, atur pola makan, tenangkan pikiran dan minum obat
secara teratur.
Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik syaraf.
Berikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.
2. Hipertensi
Ip. Dx
EKG
Ip. Tx
O2 2 liter/menit
Amlodipin 1x5 mg
Ip. Mx
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Ip. Ed
H.
PROGNOSA
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam