LEMBAR REKOMENDASI PAGUYUBAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2016/2017

Nama Mahasiswa
NIM
Jurusan
Fakultas
No Hand Phone
Alamat Email

:
:
:
:
:

Keterangan*

Saat ini menerima BEASISWA:

Ya , Ket.
Berakhir pada:..
Tidak
* Kelengkapan dan Urutan Berkas Pengajuan Beasiswa Karya Salemba Empat Tahun
Ajaran 2016 / 2017
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13

Kelengkapan
Foto seluruh badan ukuran 3R 2 lembar
Pas Foto 4x6 Berwarna 2 lembar (Memakai Almamater )
Copy KTP & Copy KTM
Form KSE
Print Out Registrasi Online (data registrasi beasiswa.or.id)
Surat Permohonan Beasiswa
Curriculum Vitae
Essay Pendek Maksimal 2 halaman A4
# Alasan Pemilihan Jurusan
# Alasan Pengajuan Beasiswa
# Rencana Jangka Panjang Setelah Lulus Kuliah
Transkrip Nilai Beregalisir
Rekomendasi Fakultas
Rekomendasi Paguyuban
Copy Kartu Keluarga
Copy Rekening Listrik, Telepon dan Air

** Peminatan Program Softskill Beasiswa KSE

Paguyuban KSE ITS 2015-2016
Semangat Mengabdi

Keterangan

1. Berikut merupakan bidang peminatan Program Softskill KSE yang bisa didapatkan
oleh penerima beasiswa KSE. Berilah keterangan sesuai prioritas yang ingin
didapatkan.
Nama Program
Urutan Prioritas
Leadership
Profesional
Riset / Teknology for Indonesia
Entrepreneurship
Education

Alasan Pemilihan Program Softskill KSE Menurut Skala Prioritas :

1. Program.
Alasan
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Program
Alasan
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Program
Alasan
:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Program.
Alasan
:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Program.
Alasan
:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penghasilan Orang Tua :
Pekerjaan Orang tua
:
a) Ayah :
Paguyuban KSE ITS 2015-2016
Semangat Mengabdi

b) Ibu

IPK :
Catatan:

Pemberi rekomendasi,
Malang, .

()
NB :
*Diisi oleh pihak interviewer
**Diisi oleh peserta

Paguyuban KSE ITS 2015-2016

Semangat Mengabdi

SCORING

PERMOHONAN BEASISWA
KARYA SALEMBA EMPAT (KSE) TH. AJARAN 2016-2017

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama
:
NRP.
:
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Telp.& HP
:
Jurusan
:
Semester
:
IPK
:
SKS yang ditempuh
:
Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa dengan pertimbangan
orang tua sebagai berikut :
Nama Ayah
:
Nama Ibu
:
Pekerjaan Ayah
:
Pekerjaan Ibu
:
Alamat Orang Tua
:
Penghasilan Orang Tua :
Jumlah Saudara yang masih
Sekolah/tanggungan Ortu:
Malang, .

()

Paguyuban KSE ITS 2015-2016

Semangat Mengabdi