ASUHAN - KEPERAWATAN - Burn Center

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TNBS
DENGAN COMBUSTIO GRADE II AB 37% ET CAUSA LEDAKAN KOMPOR GAS

REGIO THORACOLUMBAL, EXKREMITAS INFERIOR DEXTRA ET SINISTRA,
EXKREMITAS SUPERIOR DEXTRA ET SINISTRA FACIALIS COLLI
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH
TANGGAL 19 SEPTEMBER S/D 24 SEPTEMBER 2016
OLEH :
NI PUTU AMELIA ROSALITA DEWI

P07120214003
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

DIV KEPERAWATAN TK.III / SEMESTER V
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
I.
Nama Mahasiswa
: NI PUTU AMELIA ROSALITA DEWI
Tempat Pratek
: RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH
Tanggal Pengkajian
: 19 s/d 24 September 2016
Identitas Diri Klien

Nama
: TN. BS
Tanggal Masuk RS
: 19 September 2016
Tempat/Tanggal Lahir
: Sragen, 02 November 1992
Sumber Informasi
: Pasien, Keluarga, Pengkajian fisik, Rekam Medis
Umur
: 23 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan
: Belum menikah
Pendidikan
: SMA
Suku
: Bali
Pekerjaan
: Wiraswasta
Lama Bekerja
:-
Alamat
: Griya Kusuma Indah, No.2 Canggu Permai
Diagnosa Medis
: Combustio Grade II AB 37% et causa ledakan kompor gas Regio
Thoracolumbal, exkremitas inferior dextra et sinistra, exkremitas superior dextra et sinistra

facialis colli.
KELUHAN UTAMA :
Keluhan utama saat masuk rumah sakit : pasien mengeluh nyeri akibat luka bakar di
punggung, kaki, dan tangan.
Keluhan saat pengkajian : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
RIWAYAT PENYAKIT :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada Hari Rabu, 14 September 2016 pukul 20.30
wita dengan kondisi sadar dan keluhan nyeri akibat luka bakar di punggung, kaki, dan
tangan akibat terkena ledakan kompor gas pada hari Rabu, 14 September 2016 pukul
18.30 wita. Insiden terjadi saat pasien hendak mengganti gas elpiji di sebuah warung sate
tempat ia bekerja, pada saat itu pasien tidak mengetahui gas dalam keadaan bocor dan
terdapat sumber api dari pembakaran sate sehingga menyebabkan gas elpiji meledak.
Pasien mengalami luka bakar hampir disebagian tubuhnya yaitu pada wajah bagian kiri,
kedua tangan, kedua kaki dan punggungnya. Pasien dirujuk menggunakan ambulan ke
RSUP Sanglah dan mendapatkan penanganan pertama di UGD yaitu pemberian O 2,
resusitasi cairan, pemasangan CVC, dan perawatan luka bakar. Hasil perhitungan
Resusitasi cairan pasien yaitu:
Rumus Baxtare = 4 x luas LB x kgBB = 4 x 47% x 80 = 15,040
8 Jam I = 7520 cc Ringer Laktat = 940 cc RL/jam
16 Jam II = 7520 cc Ringer Laktat = 470cc RL/jam
Target urine :
0,5cc/kgBB/jam = 0,5 x 80 = 40 cc/jam
Target CVC : 5 cmH2O
Pada tanggal 15 September 2016 pasien dipindahkan ke ruang burn unit untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensive dan pasien mendapatkan terapi:
1. IVDL RL 8 jam I (07.20 wita) : 7520 ml
2. IVDL RL 16 jam II (03.20 wita-19.30 wita) : 7520 ml
3. IVDL Dextrose 5% 500cc
4. IVDL NaCl 3% 500ml/24 jam
Post Resusitasi
5. Albumin 20% flash 100ml/24jam
6. Paracetamol 1 gram tiap 8 jam
7. Fentanyl 300mg dalam dextrose 5% 500ml habis dalam 24 jam
8. Ranitidine 50 mg tiap 12 jam
9. Vitamin C 200mg dalam tiap infuse RL
b. Riwayat Penyakit terdahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes, penyakit jantung, dll.
c. Riwayat Penyakit keluarga
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada riwayat
1.
penyakit keturunan.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri ,anakdan lainlain)
2.
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Griya Kusuma Indah, No.2 Canggu Permai
Pendidikan
: SMP
Alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman ataupun
3.
obat
Tipe
:Reaksi : Tindakan : Kebiasaan
: Merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika Ya, jelaskan : Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasanya
merokok.
4.
5.
6.
Obat-obatan : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan lain.
Lamanya
:Sendiri
:Orang lain (resep): Pola Nafas
Pasien mengatakan
Pola Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi/porsi makan
: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit
pasien biasa makan 3 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit pasien mendapat diet
makanan tinggi kalori tinggi protein (2400 kkal, protein 100 gam/hari). Pasien tidak
mengalami gangguan pada sistem percernaan atas, pasien tidak mengeluh mual muntah,
ADL makan dibantu penuh.
Berat Badan
: 80 kg Tinggi Badan
: 165 cm
IMT: 29,41
Jenis makanan
: saat dirawat di rumah sakit pasien mendapat diet bubur
Makanan yang disukai
: pasien mengatakan menyukai segala jenis makanan
Makanan tidak disukai
: Pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai
Makanan pantangan : Nafsu makan
[ ] baik
Perubahan BB 3 bulan terakhir
[V] sedang, alasan
: mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan
: mual/muntah/sariawan/dll
:
[ ] bertambah ........................... kg
[V] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
b.
Minum dan Cairan

Cairan Masuk : Ibu pasien mengatakan pasien minum sebanyak 3600ml/24 jam
IVDL RL = 1800 cc/24 jam
NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Albumin 20% 100cc /24 jam
Cairan Keluar : Pasien BAK sebanyak 7.530 ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x 4ml
= (25+37) x 1,897 x 4
= 470cc
Ballance Cairan = CM-CK= 6000ml-8000ml= -2000ml
7.
Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi
: 1 kali/hari
Warna: Coklat
Waktu
Konsistensi
: pagi/siang/sore/malam
: padat
Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil

Frekuensi
: (pasien menggunakan dower kateter)
Warna
kuning
jernih
Bau
8.
: khas urine
Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur (jam)
: Pukul 21.00 WITA
Lama tidur/hari
: 9 Jam
Kebiasaan pengantar tidur
:-
Kebiasaan saat tidur
:-
Kesulitan dalam hal tidur
[ ] menjelang tidur
[V]
sering/mudah terbangun, pasien mengatakan
sering terbangun apabila nyeri pada luka bakarnya timbul.

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
9.
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah
sakit pasien sehari-hari bekerja sebagai kariawan di sebuah warung sate, setelah masuk
rumah sakit pasien tidak bisa bekerja seperti biasanya.
b.
Olah raga
: Ibu pasien mengatakan pasien dalam
kesehariannya jarang berolahraga

c. Kegiatan di waktu luang
: Keluarga pasien mengatakan apabila pasien
memiliki waktu luang pasien biasa menghabiskan waktu dengan keluarga

d.
Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[V] pergerakan tubuh
[V] bersolek
[V] mandi, berhajat
] mudah merasa kelelahan
[V ] mengenakan pakaian
sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas
10.
a.
b.
c.
d.
Pola Kerja
Jenis pekerjaan
: Petani
Jumlah jam kerja
: Tidak menentu
Jadwal kerja
: Tidak menentu
Lain-lain (sebutkan) : -
II.
Riwayat Keluarga
Genogram :
lamanya : lamanya : -
Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
= tinggal serumah
III.
Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah pasien bersih
Budaya
: Budaya yang dianut pasien serta keluarga adalah budaya jawa
tengah
Polusi
: Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien terbebas
dari polusi
IV.
1.
Aspek Psikososial
Pola Pikir dan Persepsi
a.Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata
b.
[ - ] alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami :

[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
2.
Persepsi Diri
Hal yang dipikirkan saat ini
: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
agar pasien bisa melanjutkan bekerja kembali

Harapan setelah menjalani perawatan
: Pasien berharap agar bisa sembuh sesegera
mungkin setelah mendapatkan perawatan luka bakar
Perubahan yang dirasakan setelah sakit
: Pasien mengatakan setelah
pasien sakit
dan dirawat di rumah sakit pasien mengalami hambatan mobilitas fisik, ADL dibantu
penuh dan tidak dapat melakukan aktifitas seperti sebelum pasien dirawat.
3.
Suasana hati
: pasien mengatakan gelisah dengan kondisinya saat
ini, dan cemas karena pasien akan mendapatkan tindakan operasi debridemen+eksisi
tangensial+SKM graf. Pasien meminta doa kepada ibunya agar operasinya berjalan lancar.
4.
Hubungan/komunikasi
a.
: Baik
Bicara
[V] jelas
bahasa utama : Indonesia
[V] relevan
bahasa daerah : Jawa
[V] mampu mengekspresikan

[V] mampu mengerti orang lain
b.
Tempat tinggal
[ ] sendiri
[V] bersama orang lain, yaitu keluarga
c.
Kehidupan keluarga
a) adat istiadat yang dianut
: Adat istiadat Jawa
b) pembuatan keputusan dalam keluarga:
Dalam membuat keputusan pasien
dibantu keluarga
c) pola komunikasi
: baik
d) keuangan
: [V] memadai
[ ] kurang
d.
Kesulitan dalam keluarga : [ - ] hubungan dengan orang tua

[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri
5.
Kebiasaan Seksual
a.Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ - ] fertilitas
[ - ] menstruasi
[ - ] libido
[ - ] ereksi
[ - ] kehamilan
[ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan paham dengan

gendernya sebagai laki-laki dan mengetahui fungsi organ seksualnya.
6.
Pertahanan Koping
a.Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ V ] dibantu orang lain; keluarga pasien
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya sendiri
karena pasien tidak suka mengeluh, rajin bekerja dan mampu membantu keuangan
keluarganya
c.Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
dapat bekerja seperti sebelum dirawat di rumah sakit
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] cari pertolongan
[ ] makan
[ ] makan obat
[ ] tidur
[V] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan : mengobrol dengan keluarganya
7.
Sistem Nilai Kepercayaan

a.Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya
[ ] tidak
c.Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : pasien megatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia sholat 5 kali sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Sebutkan : pasien ingin melakukan sholat dengan keluarganya
V.
Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah
: 105/58 mmHg
Suhu
: 380 C
Nadi
: 118 x/menit
Pernafasan
: 30 x/menit
Saturasi
: 98%
B. Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 15
Eye : 4 (Pasien dapat membuka mata dengan spontan)
Verbal : 5 (Pasien mampu berbicara dengan biasa)
Motorik:6 (Pasien dapat mengukuti gerakan yang
diperintahkan)
C. Keadaan umum :
1.
Sakit/ nyeri
: 1. ringan
2. sedang
3. berat
Skala nyeri
:3
Nyeri di daerah
: Luka bakar
P : Nyeri akibat trauma luka bakar

Q : Kualitas nyeri tajam dan terasa panas
R : di daerah Luka bakar (kedua tangan, kedua kaki, dan punggung)
S : 3 (1-10)
T : Hilang Timbul
2.
Status gizi
: 1. gemuk
BB
3.
4.
Sikap
Personal hygiene
2. normal
: 80 kg
: 1. tenang
: 1. bersih
3. kurus
TB : 165 cm IMT :29,41

2. gelisah
2. kotor
3. menahan nyeri
3.
lain-lain
cukup
(kebutuhan personal hygiene dibantu dengan bantuan perawat mengelap bagian

5.
tubuh pasien menggunakan gass.

Orientasi waktu/ tempat/ orang :
1. baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
a.
Bentuk
: 1. mesochepale
3. hidrochepale
b.
Lesi/ luka
1. hematom
2. perdarahan
2. terganggu
2. mikrochepale
4. lain- lain
3. luka sobek
4. lain-lain (di daerah wajah kiri pasien mengalami luka bakar 2% grade IIA)
2.
Rambut :
a.Warna : Hitam
b. Kelainan
:-
a.Penglihatan
Mata
: 1. normal
2. kaca mata/ lensa
b. Sklera
: 1. ikterik
2. tidak ikterik
c.Konjungtiva
: 1. anemis
2. tidak anemis
d. Pupil
: 1. isokor
2.anisokor
e.Kelainan
: kebutaan kanak/kiri : -
3.
3. lain-lain.
3. midriasis
4. katarak
f. Data tambahan : 4.
Hidung
a.Penghidu
: 1. normal
b. Sekret/ darah/ polip
:-
c.Tarikan caping hidung: 1. ya

5.
2. ada gangguan
2. tidak
Telinga
a. Pendengaran
: 1. normal
4. tinnitus
2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri

5. alat bantu dengar
6. lainnya
b. Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau...... 3. warna

6.
Mulut Dan Gigi

a. Bibir
: 1. Lembab 2. Kering
3. cianosis
4.pecah-
pacah
b. Mulut dan tenggorokan : 1. Normal 2. lesi
c. Gigi
7.
3. stomatitis
: 1. penuh/normal 2. ompong
Leher
a. Pembesaran tyroid
: 1. ya
2. tidak
b. Lesi
: 1. tidak
2. ya, di sebelah.
c. Nadi karotis
: 1. teraba
2. tidak
d. Pembesaran limfoid
: 1. ya
2. Tidak
3. lain-lain..
8.
Thorax
a. Jantung
1. nadi 108x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah

3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain.
b. Paru
1) frekwensi nafas
2)
3)
4)
5)
: teratur/ tidak
kwalitas
: normal/ dalam/ dangkal
suara nafas
: vesikuler/ ronchi/ wheezing
batuk
: ya/ tidak
sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
c. Retraksi dada : 1. ada
2. tidak ada
9.Abdomen
a. Peristaltik usus: 1. Ada; 8x/menit
2. tidak ada
3. hiperperistaltik
4. lain-lain
b. Kembung
: 1. ya
2. tidak
c. Nyeri tekan
: 1. tidak
2. ya di kuadran../bagian.
d. Ascites
: 1. ada
2. tidak ada
a. Pimosis
: 1. ya
2. tidak
b. Alat Bantu
: 1. ya (Dower Catheter)
c. Kelainan
: 1. tidak
11. Genetalia
2. tidak
2. ya, berupa
12. Kulit
a. Turgor : 1. normal
b. Laserasi
2. kering
: 1. luka
3. lain-lain
2. memar
3.lain-lain
Terdapat luka bakar grade II AB 37% di daerah wajah bagian kiri, kedua tangan,
kedua kaki, dan punggung
c. Warna kulit
: 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat
3. cianosis
4. ikterik
5. lain-lain.
d. Tampilan kulit : merah dengan lepuh, dan mengelupas

e. Tekstur kulit pasien lembab
13. Ekstrimitas
a. Kekuatan otot
: 333 333
333
333
b. R O M
: 1. penuh
2. terbatas
c. Hemiplegi/parese
: 1. tidak
2. ya, kanan/kiri
d. Akral
: 1. hangat
2. dingin
e. Capillary refill time
: 1. < 3 detik 2. > 3 detik
f. Edema
: 1. tidak ada 2. ada di daerah.
g. Lain-lain
: ..
14. Data Status Gizi /Nutrisi pada Pasien (ABCD)

a.Antropometri
BB : 80 kg
TB : 165 cm
IMT : 29,4
b. Balance Cairan
Cairan Masuk : Ibu pasien mengatakan pasien minum sebanyak 3600ml/24 jam
(6 botol aqua tanggung 600ml/botol)
NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Cairan Keluar : Pasien BAK sebanyak 7.530 ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x 4ml
= (25+37) x 1,897 x 4
= 470cc
Ballance Cairan = CM-CK= 6000ml-8000ml= -2000ml
c. Pengukuran CVP pada tanggal 21 September 2016
Hasil pengukuran CVP : 10 ( 5-15 cm H2O)
15. Data Pemeriksaan Fisik Neurologis : -
VI.
Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
Hasil pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 18 September 2016
Analisa Gas Darah
PARAMETER
HASIL
PH
7.47
PCO2
33.3
PO2
SATUAN
NILAI
RUJUKAN
REMARKS
7.35-7.45
Tinggi
mmHg
35.00-45.00
Rendah
183.50
mmHg
80.00-100.00
Tinggi
BEed
-0.1
mmol/L
-2-2
Rendah
HCO3
23.60
Mmol/L
22.00-26.00
SO2c
99.4
95%-100%
TCO2
24.60
mmol/L
24.00-30.00
Natrium (Na)
126
mmol/L
136-146
Rendah
Kalium (K)
3.13
mmol/L
3.50-5.10
Rendah
Klorida (Cl)
99
mmol/L
96-108
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 17 September 2016
PARAMETER
HASIL
SATUAN
NILAI
RUJUKAN
REMARKS
Albumin
2.80
g/dL
3.40-4.80
Rendah
BUN
8.70
mg/dL
8.00-23.00
Kreatinin
0.86
mg/dL
0.70-1.20
Natrium - Serum 131
mmol/L
136-145
Kalium Serum
4.01
mmol/L
3.50-5.10
GD (Sewaktu)
129.00
mg/dL
70.00-140.00
Rendah
Hasil Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 17 September 2016

PARAMETER
HASIL
SATUAN
NILAI
RUJUKAN
WBC
10.43
103L
4.1-11.0
NE%
61.04
47-80
LY%
21.66
13-40
MO%
11.95
2.0-11.0
EO%
4.04
0.0-5.0
BA%
1.31
0.0-2.0
NE#
6.37
103L
2.50-7.50
REMARKS
Tinggi
LY#
2.26
103L
1.00-4.00
MO#
1.25
103L
0.10-1.20
EO#
0.42
103L
0.0-0.50
BA#
0.14
103L
0.0-0.1
RBC
5.53
103L
4.5-5.9
HGB
14.21
g/dL
13.5-17.5
HCT
44.76
41.0-53.0
MCV
80.87
fL
80.0-100.0
MCH
25.68
Pg
26.0-34.0
MCHC
31.76
g/dL
31-36
RDW
12.45
11.6-14.8
PLT
144.20
103L
150-440
Tinggi
Tinggi
Rendah
Rendah
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik pada tanggal 1 September 2016

PARAMETER
HASIL
SATUAN
NILAI
RUJUKAN
REMARKS
SGOT
44.40
11.0-33.0
Tinggi
SGPT
38.30
11.00-50.00
Albumin
3.66
g/dL
3.40-4.80
BUN
10.00
mg/dL
8.00-23.00
Kreatinin
0.87
mg/dL
0.70-1.20
Natrium - Serum 135
mmol/L
136-145
Kalium Serum
4.22
mmol/L
3.50-5.10
GD (Sewaktu)
111.00
mg/dL
70.00-140.00
Rendah
Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax pada tanggal 15 September 2016

Cor : Besar dan betuk kesan normal
Pulmo : Tak tampak infiltrate/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus Pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan-kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan:
Cord dan Pulmo tak tampak kelainan
b. Program Terapi
Tanggal
Nama Obat
Dosis
Rute
Indikasi
Terapi
Obat saat
MRS: 15
Septembe
r 2016
Paracetamol
3 x 1 (1@8 jam)
Intra Vena
Mengurangi rasa nyeri Tidak boleh diberikan
flash 1 gram
ringan-sedang
Kontraindikasi
pada orang yang alergi
teradap obat antiinflamasi non-steroid
Fentanyl
Habis dalam 24
300 mg
jam
Intra Vena
dalam
Suplemen analgesik
(AINS)
Depresi pernapasan.
narkotik pada anestesi
Cedera kepala.
regional atau general.
Alkoholisme akut.
dextrose 5%
Serangan asma akut.
500mg
Intoleransi. Hamil,
laktasi.
Ranitidine
50mg
2 x 1 (1@24jam)
Intra Vena
Pengobatan jangka
pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan
Ranitidin
kontraindikasi bagi
pasien yang yang
hipersensitif atau
alergi terhadap
Ranitidin.
setelah
penyembuhan tukak
usus 12 jari, tukak
lambung.
Pengobatan keadaan
hipersekresi
patologis, misal
sindroma Zollinger
Ellison dan
mastositosis
sistemik.
Vitamin C
1 x 1 (1@24jam)
Intra Vena
200mg
dalam
infuse RL
Metformin
500mg
3x1 (1@8jam)
Intra Oral
Untuk mencegah dan

mengobati
kekurangan
vitamin C
Sariawan
Pengobatan penderita
diabetes yang baru
terdiagnosis setelah
dewasa, dengan atau
tanpa kelebihan
berat badan dan bila
diet tidak berhasil
Hipersensitivitas
terhadap komponen
dalam sediaan
Penderita
kardiovaskular, gagal
ginjal, gagal hati,
dehidrasi dan
peminum alkohol,
koma diabetik,
ketoasidosis, infark
miokardial, keadaan
penyakit kronik akut
yang berkaitan dengan
hipoksia jaringan,
keadaan yang
berhubungan dengan
asidosis laktat seprti
syok, insufisiensi
pulmonar, riwayat
asidosis laktat.
Propanolol
1x1 (1@24jam)
Intra Oral
Angina
Aritmia
Hipertensi
Pencegahan Migrain
10mg
- Penderita asma
bronkial dan
penyakit paru
obstruktif menahun
yang lain.
- Penderita asidosis
metabolik (diabetes
militus ).
- Penderita dengan
payah jantung
termasuk payah
jantung
terkompensasi dan
yang cadangan
kapasitas jantung
kecil.
- Kardiogenik syok.
Kontraindikasi
Tanggal
Nama Obat
Dosis
Rute
Indikasi
Terapi
Obat saat
MRS: 15
Septembe
r 2016
Paracetamol
3 x 1 (1@8 jam)
Intra Vena
Mengurangi rasa nyeri Tidak boleh diberikan
flash 1 gram
ringan-sedang
pada orang yang alergi

teradap obat antiinflamasi non-steroid
Fentanyl
Habis dalam 24
300 mg
jam
Intra Vena
dalam
Suplemen analgesik
(AINS)
Depresi pernapasan.
narkotik pada anestesi
Cedera kepala.
regional atau general.
Alkoholisme akut.
dextrose 5%
Serangan asma akut.
500mg
Intoleransi. Hamil,
laktasi.
Ranitidine
50mg
2 x 1 (1@24jam)
Intra Vena
Pengobatan jangka
pendek tukak usus
12 jari aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi gejala
refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan
setelah
penyembuhan tukak
Ranitidin
kontraindikasi bagi
pasien yang yang
hipersensitif atau
alergi terhadap
Ranitidin.
usus 12 jari, tukak

lambung.
Pengobatan keadaan
hipersekresi
patologis, misal
sindroma Zollinger
Ellison dan
mastositosis
sistemik.
Vitamin C
1 x 1 (1@24jam)
Intra Vena
200mg
dalam
infuse RL
Metformin
3x1 (1@8jam)
Intra Oral
500mg
Propanolol
10mg
1x1 (1@24jam)
Untuk mencegah dan

mengobati
kekurangan
vitamin C
Sariawan
Pengobatan penderita
diabetes yang baru
terdiagnosis setelah
dewasa, dengan atau
tanpa kelebihan
berat badan dan bila
diet tidak berhasil
Hipersensitivitas
terhadap komponen
dalam sediaan
Penderita
kardiovaskular, gagal
ginjal, gagal hati,
dehidrasi dan
peminum alkohol,
koma diabetik,
ketoasidosis, infark
miokardial, keadaan
penyakit kronik akut
yang berkaitan dengan
hipoksia jaringan,
keadaan yang
berhubungan dengan
asidosis laktat seprti
syok, insufisiensi
pulmonar, riwayat
asidosis laktat.
- Penderita asma
Intra Oral
Angina
Aritmia
-
bronkial dan
penyakit paru
obstruktif menahun
yang lain.
- Penderita asidosis
Hipertensi
Pencegahan Migrain
metabolik (diabetes
militus ).
- Penderita dengan
payah jantung
termasuk payah
jantung
terkompensasi dan
yang cadangan
kapasitas jantung
kecil.
- Kardiogenik syok.
B. ANALISIS DATA
Data focus
Analisis
DS : Pasien mengeluh sesak nafas

DO:
Fre
Masalah
Ketidakefektifan pola
napas
kuensi nafas pasien cepat

-
Sua
ra nafas vesikuler
Pasi
en mengalami dispnea
Tek
anan darah : 105/58 mmHg

Suh
u : 380 C
Nad
i : 118 x/menit
Per
nafasan
: 30
x/menit
DS : Pasien mengatakan sering
kehausan
DO :
- Mukosa bibir tampak kering
-
dan pecah-pecah
Pasien sering minta minum
Pasien banyak memproduksi
urine
Natrium (Na) : 126 (136-146)
Termis
Luka bakar Grade II AB 37%
Mengenai kulit
Kerusakan kulit
Penguapan
Ekstravasasi cairan
mmol/L
Tekanan onkotik menurun
Balance Cairan
-
Cai
Cairan intravaskuler menurun
Risiko Kekurangan
Volume Cairan
ran Masuk :
Ibu pasien mengatakan pasien
Hipovolemia dan
minum sebanyak 3600ml/24
hemokonsentrasi
jam (6 botol aqua tanggung
600ml/botol)
NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Cai
Risiko Kekurangan volume

cairan
ran Keluar :
Pasien BAK sebanyak 7.530
ml/24 jam
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml
= (25+37) x 1,897 x 4
= 470cc
-
Ball
ance Cairan = CM-CK=
6000ml-8000ml= -2000ml
DS :
Pasien mengatakan nyeri di
Termis
daerah luka bakarnya

Mengenai kulit
P : Nyeri akibat trauma luka

bakar
Kerusakan kulit
Q : Kualitas nyeri tajam dan
Kerusakan sel
terasa panas
R : di daerah Luka bakar (kedua
tangan, kedua kaki, dan
punggung)
Merangsang nosiseptor
S : 3 (1-10)
System aktivasiretikuler: system

limbic dan hipothalamus
T : Hilang Timbul
Persepsi nyeri
DO :
-
Kes
adaran compus mentis
Pelepasan mediator nyeri:

histamine, prostaglandin,
brandikinin, ion kalsium
Nyeri akut
Nyeri Akut
Ter
dapat luka bakar pada wajah
bagian kiri, kedua tangan,
kedua kaki dan punggung
pasien
Pasi
en tampak meringis saat luka
dibersihkan
Tek

Suh
u : 380 C
Nad
i : 118 x/menit
Per
nafasan
: 30
x/menit
-
Sat
urasi : 98%
DS :
Termis
Pasien mengatakan perih dan
panas pada luka bakar yang ada di

Mengenai kulit
tubuhnya
DO :
-
Kerusakan kulit
Ko
Luka terbuka
ndisi umum pasien lemah

-
Pasi
en mengalami luka bakar
Grade II AB 37%
Pasi
en terpasang CVC
Pasi
en terpasang infuse pada CVC

Pasi
en terpasang dower catheter
Risiko Infeksi
Risiko Infeksi
Suh
u : 380 C
DS: Pasien mngatakan badannya
Hipertermia
terasa panas
DO:
-
Tek

Suh
u : 380 C
Nad
i : 118 x/menit
Per
nafasan
: 30
x/menit
-
Sat
urasi : 98%
saat
palpasi badan pasien terasa
hangat
Kul
it pasien kemerahan
DS :
Pasien mengatakan mengatakan
Termis
Luka bakar grade II AB 37%
perih dan panas pada luka bakar

Mengenai kulit
yang ada di tubuhnya

DO :
-
Pada wajah dan daerah
Pasien mengalami luka bakar
ekstremitas
Grade II AB 37% pada wajah

-

Kulit pasien mengelupas
Kulit pasien merah dengan
lepuh
Tekstur kulit pasien lembab
Kerusakan integritas kulit
YTTano
Kerusakan Intergritas
Kulit
DS :
Termis
Pasien mengatakan tubuh
terasa lemas
Pasien mengatakan kesulitan
menggerakkan tubuh karena
tubuh pasien mengalami luka
Luka Bakar grade II AB 37%

Terputusnya kontinuitas pada
jaringan
bakar
DO :
Pembatasan Gerak pada Pasien
Pasien tampak kesulitan untuk
miring kanan miring kiri

Pasien tampak sulit
Keterbatasan Rentang Gerak
menggerakan anggota gerak

-
badan
Pasien dapat mengangkat
tangan dan kedua kaki
beberapa detik, kemudian
terjatuh
Pasien mengalami
Ketergantungan berat, total
skor ADL: 5 (5-8)

Kekuatan otot
333
333
333
333
Hambatan Mobilitas Fisik
Hambatan Mobilitas
Fisik
DS : -
Luka Bakar agen termis luka
DO :
bakar grade II AB 37%
Total Skor Skala Morse yaitu
9 pasien tinggi risiko jatuh

Terpasang label kuning pada
bed pasien
Terpasang pengaman di sisi
kanan dan kiri tempat tidur
Risiko Jatuh
Gangguan fungsi motorik

Pembatasan Gerak pada Pasien
Segala aktifitas dibantu
pasien
Risiko jatuh
DS: Pasien mengatakan tidak
Defisit Perawatan Diri
mampu makan, minum, memakai

pakaian dan ke toilet sendiri
DO :
-
Pasi
en mengalami
Ketergantungan berat, total
skor ADL: 5 (5-8)
Pasi
en makan dan minum dibantu
ibunya
Pasi
en tidak mampu berjalan ke
toilet
Pasi
en BAK menggunakan dower
catheter
Pasi
en menggunakan pampers
Pasi
en dilap oleh ibunya
DS:
-
Pasi
Gangguan Citra
Tubuh
en mengatakan sedikit malu

dengan kondisi tubuhnya saat
ini
-
Pasi
en berharap ingin luka
bakarnya cepat sembuh dan
kulitnya kembali seperti awal
DO:
-
Pasien mengalami luka bakar

Grade II AB 37% pada wajah

Luk
a bakar pasien dibalut elastic
bandage
Kulit pasien mengelupas
Kulit pasien merah dengan
lepuh
- Tekstur kulit pasien lembab
DS :
-
Pasi
en mengatakan gelisah
dengan kondisinya saat ini,
dan cemas karena pasien akan
mendapatkan tindakan operasi
debridemen+eksisi
tangensial+SKM graf.
DO:
-
Pasi
en terlihat cemas
Pasi
Ansietas
en tampak gelisah
-
Pasi
en meminta doa kepada
ibunya agar operasinya
berjalan lancar.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai
dengan pasien mengeluh sesak nafas, frekuensi nafas pasien cepat, suara nafas
vesikuler pasien mengalami dispnea, tekanan darah : 105/58 mmHg, suhu : 38 0 C,
nadi : 118 x/menit, pernafasan: 30 x/menit
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Luka bakar Grade II AB
37% dibuktikan dengan pasien mengatakan sering kehausan, mukosa bibir tampak
kering dan pecah-pecah, pasien sering minta minum, pasien banyak memproduksi
urine, natrium (Na) : 126 (136-146) mmol/L, ballance cairan pasien = CM-CK=
6000ml-8000ml= -2000ml
3. Nyeri Akut berhubungan dengan Luka bakar Grade II AB 37% ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri di daerah luka bakarnya, kualitas nyeri tajam dan terasa
panas, skala nyeri 3 (1-10) nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis saat luka
dibersihkan, tekanan darah pasien : 105/58 mmHg, suhu : 38 0 C, nadi : 118 x/menit,
pernafasan: 30 x/menit
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka terbuka akibat luka bakar dibuktikan dengan
pasien mengatakan merasa perih dan panas pada luka bakar yang ada di tubuhnya,
kondisi umum pasien lemah, pasien mengalami luka bakar Grade II AB 37% , pasien
terpasang CVC, pasien terpasang infuse pada CVC, pasien terpasang dower catheter,
suhu : 380 C.
5. Hipertermia berhubungan dengan luka bakar Grade II AB 37% ditandai dengan
pasien mngatakan badannya terasa panas, tekanan darah : 105/58 mmHg, suhu : 380
C, nadi : 118 x/menit, pernafasan : 30 x/menit, saturasi : 98%, saat palpasi badan
pasien terasa hangat, kulit pasien kemerahan
6. Kerusakan Intergritas Kulit berhubungan dengan Luka bakar ditandai dengan pasien
mengalami luka bakar grade II AB 37% pada wajah bagian kiri pasien, kedua tangan,
kedua kaki dan punggung pasien, kulit pasien mengelupas, kulit pasien merah dengan
lepuh, tekstur kulit pasien lembab
7. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan agen termis luka bakar grade II AB
37% ditandai dengan pasien mengatakan tubuh terasa dan kesulitan menggerakkan
tubuh karena tubuh pasien mengalami luka bakar, pasien tampak kesulitan untuk
miring kanan miring kiri, pasien tampak sulit menggerakan anggota gerak badan,
pasien dapat mengangkat tangan dan kedua kaki beberapa detik kemudian terjatuh,
pasien mengalami ketergantungan berat, total skor ADL: 5 (5-8), kekuatan otot:
333
333
333
333
8. Risiko Jatuh berhubungan dengan Luka Bakar agen termis luka bakar grade II AB
37% dibuktikan dengan Total Skor Skala Morse yaitu 9 pasien tinggi risiko jatuh,
terpasang label kuning pada bed pasien, terpasang pengaman di sisi kanan dan kiri
tempat tidur pasien
9. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan agen termis luka bakar grade II AB 37%
ditandai dengan Pasien mengatakan tidak mampu makan, minum, memakai pakaian
dan ke toilet sendiri, pasien mengalami ketergantungan berat, total skor ADL: 5 (5-8),
pasien makan dan minum dibantu ibunya, pasien tidak mampu berjalan ke toilet,
pasien BAK menggunakan dower catheter, pasien menggunakan pampers, pasien
dilap oleh ibunya
10. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan agen termis luka bakar ditandai dengan
pasien mengalami luka bakar Grade II AB 37% pada wajah bagian kiri, kedua tangan,
kedua kaki, dan punggung, pasien mengatakan sedikit malu dengan kondisi tubuhnya
saat ini, pasien berharap ingin luka bakarnya cepat sembuh dan kulitnya kembali
seperti awal, Luka bakar pasien dibalut elastic bandage, kulit pasien mengelupas,
kulit pasien merah dengan lepuh, tekstur kulit pasien lembab
11. Ansietas berhubungan dengan tindakan pre op. debridemen+eksisi tangensial+SKM
graf ditandai dengan pasien terlihat cemas, pasien tampak gelisah, pasien meminta
doa kepada ibunya agar operasinya berjalan lancar.
D. PERENCANAAN
No. Dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
Pola Nafas
NOC :
1. agar pasien dapat
tidak efektif
Respiratory
respirasi dengan
status: Airway
maksimal
patency
- Rentang nafas
2. untuk memudahkan
Airway Management
pasien daam respirasi
dalam keadaan
1. Posisikan pasien untuk
3. untuk menyiapkan alat
normal (18-20
memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya
oksigenasi bila
kali/menit)
Rithme
pernafasan
dalam keadaan
normal
NIC :
Vital Signs
- Suhu tubuh
pemasangan alat jalan nafas

buatan
Terapi Oksigen
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
dalam keadaan
normal (36-
370C
Frekuensi nadi
dalam rentang
5. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR
normal 80- 100
6. Catat adanya fluktuasi
kali/menit
Ritme nadi kuat
TD sistol dalam
tekanan darah
rentang normal
-
Vital sign Monitoring
120 mmHg
TD diastole
diperlukan pasien
4. untuk memantau
oksigen yang masuk ke
pasien
5. untuk memantau TD,
nadi, suhu dan RR pasien
dalam rentang normal
6. untuk memantau
perubahan tekanan darah
pada pasien
7. mengetahui adanya
tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
7. Monitor adanya cushing
peningkatan sistolik pada
triad (tekanan nadi yang
pasien
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
dalam rentang
normal 80
mmHg
1.
NOC
Risiko
Fluid balance
Kekuranga
NIC
1.
Fluid management
Unt
n Volume Hydration
Cairan
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
sesuaidenganretensicair
an (BUN ,Hmt ,
osmolalitasurin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan
makanan / cairan dan
dengan usia dan
hitung intake kalori
normal, HT normal
Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh
urine output sesuai

BB, BJ urine
3. Monitor hasil Lab yang
dalam batas normal

Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
harian
6. Dorong keluarga untuk
m
e
n
g
e
t
membantu pasien
makan/minum
h
u
i
h
a
s
i
l
l
a
b
d
a
n
m
e
n
e
n
t
u
k
a
n
i
n
t
e
r
v
e
n
s
i
b
e
r
i
k
u
t
n
y
a
2.
Unt
u
k
m
e
n
g
e
t
a
h
u
i
s
t
a
t
u
s
p
e
r
k
e
m
b
a
n
g
a
n
p
a
s
i
e
n
3.
Unt
u
k
m
e
n
g
e
t
a
h
u
i
C
M
d
a
n
C
K
p
a
s
i
e
n
u
n
t
u
k
m
e
n
g
h
i
t
u
n
g
b
a
l
a
n
c
e
c
a
i
r
a
n
4.
Unt
u
k
m
e
m
u
d
a
h
k
a
n
m
e
m
e
n
u
h
i
k
e
b
u
t
u
h
a
n
p
a
s
i
e
n
m
a
k
a
n
/
m
i
n
u
m
.
2.
NOC :
Nyeri Akut Pain Level,

Pain control,
NIC :
1. pengkajian berguna
Pain Management
1.
Lakukan
untuk
mengidentifikasi
Comfort level
pengkajian nyeri secara
nyeri yang dialami
Kriteria Hasil :
komprehensif termasuk
klien meliputi lokasi,
Mampu
lokasi, karakteristik,
karasteristik, durasi,
mengontrol nyeri
durasi, frekuensi,
frekuensi, kualitas,
(tahu penyebab
kualitas dan faktor
intensitas nyeri serta
presipitasi
Pilih dan
faktor-faktor yang
nyeri, mampu
menggunakan
2.
lakukan penanganan
tehnik
nyeri (farmakologi, non
nonfarmakologi
farmakologi dan inter
untuk mengurangi
nyeri, mencari
tentang teknik non

4.
farmakologi
Berikan
analgetik untuk
menggunakan
mengurangi nyeri
Tingkatkan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
intensitas, frekuensi
5.
istirahat
Analgesic Administration
6.
dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian
nyaman setelah
Ajarkan
dengan
nyeri (skala,
3.
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
personal)
7.
analgesik pertama kali

Berikan
analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
dapat memicu nyeri

klien sehinggga
dapat menentukan
intervensi yang tepat.
2. dengan mengetahui
rasa tidak nyaman
klien secara non
verbal maka dapat
membantu
mengetahui tingkat
dan perkembangan
nyeri klien.
3. Membantu klien
dalam
menginterpretasikan
nyerinya.
4. peningakatan tekanan
darah, respirasi rate,
dan denyut nadi
umumnya
menandakan adanya
peningkatan nyeri
yang dirasakan
5. membantu
memodifikasi dan
menghindari faktorfaktor yang dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan
klien.
6. membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan klien,
serta membantu klien
untuk mengontrol
nyerinya.
7. membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan klien.
3.
Risiko
Infeksi
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol
Knowledge : Infection
infeksi)
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari

tanda dan gejala
1. Bersihkan lingkungan
1. Agar bakteri dan

penyakit tidak
menyebar dari
lingkungan dan orang
setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila
lain
2. Mengurangi paparan
perlu
4. Instruksikan pada
dari lingkungan
3. Mencegah terjadinya
infeksi
Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
infeksi dari
tangan saat berkunjung dan
mikroorganisme
proses penularan
setelah berkunjung
penyakit, factor
yang
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun
mempengaruhi
antimikrobia untuk cuci
penularan serta
tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum
penatalaksanaannya
dan sesudah tindakan
yang ada di tangan

4. Mencuci tangan
menggunakan sabun
lebih efektif untuk
membunuh bakteri
5. Mencegah infeksi
nosokomial.
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas normal

Menunjukkan
keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
6. Mencegah infeksi
tangan sebagai alat
nosokomial
7. infeksi lebih lanjut
pelindung
8. Gunakan kateter intermiten
dapat memperburuk
resiko infeksi pada
untuk menurunkan infeksi
klien.
8. untuk mempercepat
kandung kencing
perilaku hidup sehat Infection Protection

(proteksi terhadap infeksi)
perbaikan kondisi
klien
9. agar memudahkan
9. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal
10. Monitor hitung granulosit,
pengambilan
intervensi
10. sebagai monitor
WBC
adanya reaksi infeksi

4.
NOC
Hipertermia Thermoregulation
kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan
tidak ada pusing
NIC
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering
1.
Untuk mengetahui
perkembangan
mungkin
penyakit, demam
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu 2.
kulit
4. Monitor TD, RR, dan
Untuk mengetahui jumlah

cairan keluar yang
Nadi
5. Monitor WBC, Hb, dan
tidak disadari
3.
Hct
Warna kuit pucat dapat
6. Monitor intake dan output
menunjukan adanya
cairan
sianosis, kemerahan
7. Berikan anti piretik
8. Selimuti pasien
menunjukan adanya
9. Kolaborasi pemberian
inflamasi, suhu yang
cairan intravena
tinggi dapat
menunjukan adanya
tanda infeksi
4.
Untuk mengetahui adanya

penurunan tanda vital
akibat demam
5.
Untuk mengetahui tanda
dan gejala infeksi dan
kekuragan Hb dalam
darah
6.
Untuk menjaga
keseimbangan cairan,
demam atau suhu yang
tinggi dapat membuat
kehilangan cairan
dalam tubuh.
7.
Sebagai obat penurun
panas
8.
Untuk mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh
9.
Untuk menambak intake
cairan pasien
5.
NOC :
NIC :
Kerusakan
Tissue Integrity : Skin
Pressure Management
Intergritas
and Mucous
Kulit
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang

baik bisa
1.
Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
3.
tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah
1. Agar memudahkan
pasien dalam bergerak
2. Mengurangi kolonisasi
bakteri
3. Agar tidak terjadi
dekubitus pada kulit
pasien
4. Untuk mengetahui
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
posisi pasien) setiap dua

jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
adanya tanda-tanda
infeksi
5. Untuk membuat kulit
tidak kering dan
terjaga dari kuman
yang tertekan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
6.
Hambatan
Mobilitas
Fisik
alami
NOC
NIC
Joint movement :
Exercise therapy :
perkembangan
Active
ambulation
kondisi pasien
Mobility Level
1. Monitoring vital sign
sebagai bentuk
Self care : ADLs
sebelum/sesudah latihan
perbandingan dan
Transfer performance
dan lihat respon pasien
kemajuan sebelum
saat latihan
dan sesudah latihan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan pasien dapat
2. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi
3. Dampingi dan bantu
meningkatkan ADL
pasien saat mobilisasi dan
dengan kriteria hasil :
bantu penuhi kebutuhan
1. Untuk mengetahui
ROM
2. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan
kemampuan
mobilisasi pasien
3. Membantu pasien
Klien meningkat
pasien
dalam aktivitas fisik
dalam memenuhi
kebutuhannya
Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
7.
Risiko
Jatuh
NOC
1
Trauma risk for
Injury risk for
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan risiko jatuh
dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
1
Keseimbangan
Gerakan
terkoordinasi:
kemampuan otot
untuk bekerja sama
secara volunteer
untuk melakukan
gerakan yang
bertujuan
Perilaku pencegahan
jatuh
Tidak ada kejadian

jatuh
NIC
Fall Prevention
1. Kaji kemampuan mobilitas

pasien
2. Monitor tanda-tanda vital

3. Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
1. Untuk mengetahui
seberapa besar
kekuatan pasien dalam
mobilisasi
2. Untuk memantau
kondisi pasien
3. Untuk menghindari
pasien jatuh atau pun
cedera
8.
Defisit
Perawatan
Diri
NOC
a. Activity
intolerance
b. Mobility :
Physical
impaired
c. Fatique level
d. Anxiety self
control
e. Ambulation
NIC
1. Bantuan Perawatan Diri:
Mandi, higiene mulut,
penil/vulva, rambut, kulit
a. Bantu klien untuk
mandi (dilap)
2. Bantuan perawatan diri :
berpakaian
a. Ganti pakaian klien
setelah personal
hygiene, dan pakaikan
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x24 jm
Klien mampu :
a. Melakukan ADL
mandiri : mandi,
hygiene
mulut,kuku,
penis/vulva,
rambut,
berpakaian,
toileting, makanminum, ambulasi
b. Mandi sendiri atau
dengan bantuan
tanpa kecemasan
c. Terbebas dari bau
badan dan
mempertahankan
kulit utuh
d. Mempertahankan
kebersihan area
perineal dan anus
pada ektremitas yang

sakit/ terbatas terlebih
dahulu, Gunakan
pakaian yang longgar
3. Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
a. Dampingi dan dorong
keluarga untuk
membantu klien saat
makan
4. Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
a. Sediakan alat bantu
(pispot, urinal, chateter)
di tempat yang mudah
dijangkau
1. Agar badan pasien

bersih dan terhidar
dari kuman
2. Untuk menjaga
kondisi baju pasien
tetap bersih,
mengurangi rasa nyeri
3. untuk memudahkan
pasien makan
4. untuk memudahkan
pasien toileting
e. Berpakaian dan
melepaskan
pakaian sendiri
f. Melakukan
keramas, bersisir,
bercukur,
membersihkan
kuku, berdandan
g. Makan dan minum
sendiri, meminta
bantuan bila perlu
h. Mengosongkan
kandung kemih
dan bowel
9.
NOC Label :
Gangguan
Citra Tubuh Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x24 jam
diharapkan
Klien mampu :
Body Image
-
Klien mengatakan
bisa menerima
kondisi fisiknya
Klien
mengungkapkan
kesesuaian antara
body reality, body
ideal, dan body
presentation
Puas dengan fungsi
tubuh
NIC Label :
Body Image Enhancement
1. Kaji harapan citra tubuh
klien yang berdasarkan
tahap perkembangan.
2. Bantu klien untuk
mendiskusikan penyebab
perubahan karena
penyakitnya.
3. Identifikasi support
groups/keluarga untuk
klien.
10.
NOC :
NIC :
1. Agar dapat membina
Ansietas
Setelah dilakukan
Anxiety Reduction
hubungan saling percaya
asuhan keperawatan
(penurunan kecemasan)
antara perawat dengan
selama 3 x24 jam
1. Gunakan pendekatan yang
pasien
diharakan
menenangkan
2. Dengarkan dengan penuh
2. untuk meningkatkan
Klien mampu :
perhatian dan temani
Anxiety level
-
gelisah
Klien distress
Klien panik
Klien
pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi
takut
3. Berikan informasi faktual
mengungkapkan
ansietas
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
4. Instruksikan pasien
rasa percaya pasien

dengan perawat
3. agar pasien memiliki
pengetahuan mengenai
diagnose dan tindakan
prognosis yang akan
dijalani sehingga
mencegah rasa cemas
menggunakan teknik
4. untuk mengurangi
relaksasi
kecemasan pasien
E. PELAKSANAAN
No.
Tgl/ jam
Implementasi
Respon
Dx
1,2,3,4
Senin ,5
Mengkaji KU pasien secara
DS :
,5,6
September
komprehensif, Mengkaji Nyeri,
Pasien mengatakan mengalami
2016 pukul
Mengkaji kemampuan mobilitas
kecelakaan terkena luka bakar
08.00 WITA
pasien, mengukur vital sign pasien
saat menghidupkan gas
,Memonitor hasil Lab WBC,
elpiji ,Pasien mengatakan
Memberikan terapi/Obat oral
merasa nyeri hilang timbul di
Captopril 25 mg
area luka bakar pada bagian

wajah, lengan kiri dan kanan
serta kaki kiri pasien. Pasien
mengatakan tubuh lemas
Paraf
DO :
TD : 150/80 mmHg
S : 360C
N : 80x/menit
R : 21x/menit
SpO2 : 98
- Luka bakar tampak di area
wajah, lengan kiri dan kanan,
serta kaki kiri.
- Luka sudah dirawat dan
dibalut
- Skala nyeri 3
- pasien tampak sulit
menggerakkan anggota gerak
badan,
- pasien dapat mengangkat
tangan dan kedua kaki
beberapa detik, kemudian
terjatuh,
- Skala tingkat ketergantungan
pasien yaitu (0-4) pasien
mengalami ketergantungan
total.
- Hasil pemeriksaan lab
menunjukkan tingginya
jumlah leukosit pasien (WBC:
21,1 103/Ul)
1,2,5,6
Pukul 09.00
Menempatkan pasien di tempat
- Obat oral masuk

DS :
WITA
isolasi,Mengukur vital sign pasien,
Keluarga pasien mengatakan
Monitoring masukan CM/CK
akan mengikuti anjuran dari
1,2,4,6
Menganjurkan ke keluarga untuk
perawat.
membantu pasien makan/minum,
DO :
Menganjurkan ke keluarga pasien
TD : 160/80 mmHg
agar membatasi pengunjung,
S : 370C
Menganjurkan ke keluarga pasien
N : 80x/menit
agar sebelum dan sesudah
R : 21x/menit
mengunjungi pasien agar mencuci
SpO2 : 98
tangan.,
CM 3 jam : 360
Pukul 10.00
Menganjurkan pasien
CK 3 jam :300
DS :
WITA
menggunakan pakaian yang
Pasien dan keluarga
longgar, Mobilisasi
mengatakan mengerti dan
pasien,Mengukur vital sign pasien,
akan mengikuti instruksi dari
Mengajari pasien teknik non
perawat
farmakologi dalam penanganan
DO :
nyeri
TD :150/90 mmHg
S : 360C
N : 90 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98
Pasien tampak sudah
1,2,3,
Pukul 11.00
diposisikan di tempat nyaman

Membersihkan lingkungan setelah DS:
5,6
WITA
dipakai pasien, Mengukur vital
Pasien mengatakan bersedia
sign pasien , Menggunakan sabun
bed dibersihkan
antibiotic untuk cuci tangan,
DO :
Mencuci tangan setelah tindakan
TD :160/90 mmHg
keperawatan
S : 37,50C
N : 90 x/menit
R : 22 x/menit
1,2,5,6
Pukul 12.00
Mengukur vital sign pasien,
SpO2 : 99
DS :
WITA
Monitoring masukan CM/CK,
pasien mengatakan mengerti
Menganjurkan pasien untuk
dan akan mengikuti instruksi
istirahat
perawat
DO :
TD :160/80 mmHg
S : 36,50C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 570
1,2,5,6
Pukul 13.00
WITA
CK 3 jam : 800
DS:DO :
TD :165/90 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 97
1,2,5,6
Pukul 13.30
Operan Pasien
WITA
Pukul 14.00
WITA
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :170/100 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
1,2,5,6
Pukul 15.00
SpO2 : 98
DS: -
WITA
DO :
TD :150/90 mmHg
S : 37,50C
N : 90 x/menit
Pera
wat
R : 22 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 780
1,2,5,6
Pukul 16.00
WITA
CK 3 jam : 900
DS: -
Pera
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 17.00
Mengukur vital sign pasien
WITA
SpO2 : 99
DS : DO :
TD :170/90 mmHg
Pera
S : 36,20C
wat
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 18.00
SpO2 : 98
DS: -
WITA
DO :
Pera
wat
TD :160/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 99
CM 3 jam : 1040
1,2,5,6
Pukul 19.00
CK 3 jam :1090
DS : -
WITA
DO :
Captopril 25 mg
TD :160/90 mmHg
S : 370C
N : 78 x/menit
Pera
wat
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
Obat oral masuk
1,2,5,6
Pukul 19.30
Operan Pasien
WITA
Pukul 20.00
WITA
DS:-
Pera
DO :
wat
TD :150/60 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 21.00
SpO2 : 97
DS : -
WITA
DO :
Pera
wat
TD :145/80 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99
CM 3 jam : 1400
1,2,5,6
Pukul 22.00
WITA
CK 3 jam : 1390
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :140/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 23.00
WITA
SpO2 : 98
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :150/90 mmHg
S : 36,50C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 24.00
Mengukur vital sign pasien ,
SpO2 : 97
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 1860
CK 3 jam :1540
4ml
= (25+17) x 1,5 x 4
= 252cc
CM= INFUS + MINUM
= 1400 + 480
= 1880
CK= URINE + IWL
= 1660 + 252
= 1912
BC pada tanggal 5 September
2016 = 1880-1912
1,2,5,6
= - 32
DS : -
Pera
September
DO :
wat
2016 pukul
TD :150/90 mmHg
01.00 WITA
S : 360C
Selasa ,6
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 02.00
SpO2 : 99
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 03.00
SpO2 : 98
DS : -
WITA
DO :
Pera
wat
TD :160/80 mmHg
S : 36,80C
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 2020
1,2,5,6
Pukul 04.00
WITA
CK 3 jam : 1645
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :170/90 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
1R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 05.00
WITA
SpO2 : 98
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 06.00
SpO2 : 98
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 36,40C
N : 82 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 2180
1,2,5,6
Pukul 07.00
WITA
CK 3 jam :1790
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/80 mmHg
S : 36,50C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
Pukul 07.30
Operan Pasien
WITA
1,2,5,6
Pukul 08.00
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
Captopril 25 mg
TD :150/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 97
1,2,5,6
Pukul 09.00
Obat oral masuk

DS : -
Pera
WITA
, Monitoring masukan CM/CK
DO :
wat
TD :150/70 mmHg
S : 36,50C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 260
CK 3 jam :250
1,2,5,6
Pukul 10.00
Mengukur vital sign pasien
WITA
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :155/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 11.00
WITA
SpO2 : 98
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 36,2C
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 12.00
SpO2 : 99
DS : -
WITA
Monitoring CM dan CK
DO :
Pera
wat
TD :160/80 mmHg
S : 36,50C
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 750
1,2,3
Pukul 13.00
WITA
CK 3 jam :550
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
1,2,5,6
Pukul 13.30
Operan Pasien
WITA
Pukul 14.00
Mengukur vital sign
DS : -
WITA
1,2,5,6
pasien,Mobilisasi pasin,
DO :
Mendampingi pasien dalam
TD :155/80 mmHg
pemenuhan kebutuhan,
S : 36,80C
Memasang pengaman pada bed
N : 82 x/menit
pasien
R : 18 x/menit
Pukul 15.00
SpO2 : 99
DS : -
WITA
Monitoring CM/CK
DO :
TD :160/90 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 97
CM 3 jam : 910
1,2,5,6
Pukul 16.00
WITA
CK 3 jam :850
DS: DO :
TD :160/80 mmHg
S : 36,60C
N : 76 x/menit
R : 21 x/menit
1,2,5,6
Pukul 17.00
WITA
SpO2 : 98
DS : DO :
TD :150/80 mmHg
S : 370C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 18.00
SpO2 : 99
DS : -
WITA
Monitoring CM/CK
DO :
TD :155/90 mmHg
S : 36,70C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 99
CM 3 jam : 1420
1,2,5,6
Pukul 19.00
CK 3 jam :1130
DS : -
WITA
DO :
Captopril 25 mg
TD :160/80 mmHg
S : 360C
N : 76 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98
Obat oral masuk
1,2,5,6
Pukul 19.30
Operan Pasien
WITA
Pukul 20.00
WITA
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :140/70 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 21.00
SpO2 : 99
DS : -
WITA
monitoring CM dan CK Pasien
DO :
Pera
wat
TD :150/80 mmHg
S : 360C
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 1680
1,2,5,6
Pukul 22.00
CK 3 jam :1330
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :150/70 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 23.00
WITA
SpO2 : 98
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 24.00
SpO2 : 99
DS : -
WITA
Monitoring CM dan CK,
Pasien mengerti dengan
Memberikan KIE pada pasien
instruksi perawat dan akan
untuk puasa karena akan dirawat
mengikutinya
luka
DO :
TD :160/70 mmHg
S : 36,20C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 2090
CK 3 jam :1580
4ml
= (25+17) x 1,5 x 4
= 252cc
CM= INFUS + MINUM
= 1620 + 480
= 2100
Pera
wat
CK= URINE + IWL

= 1880 + 252
= 2132
BC pada tanggal 6 September
2016 = 2100-2132
= - 32
1,2,5,6
Rabu ,7
DS : -
Pera
September
DO :
wat
2016 pukul
TD :140/80 mmHg
01.00 WITA
S : 36,50C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 02.00
WITA
SpO2 : 98
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :140/70 mmHg
S : 370C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 03.00
SpO2 : 97
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :165/90 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 2300
1,2,5,6
Pukul 04.00
WITA
CK 3 jam :1780
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :170/80 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,5,6
Pukul 05.00
WITA
SpO2 : 99
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :160/80 mmHg
S : 370C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
1,2,5,6
Pukul 06.00
SpO2 : 99
DS : -
Pera
WITA
DO :
wat
TD :160/90 mmHg
S : 360C
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 2360
1,2,5,6
Pukul 07.00
WITA
CK 3 jam :1880
DS : -
Pera
DO :
wat
TD :150/70 mmHg
S : 36,80C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 97
Pukul 07.30
Operan Pasien
1,2,4,
WITA
Pukul 08.00
Mengukur vital sign
DS : -
5,6
WITA
pasien,menjaga kebersihan kulit
DO :
pasien agar tetap
TD :140/70 mmHg
bersih,Mengoleskan minyak pada
S : 360C
daerah yang tertekan
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
SpO2 : 98
Kulit pasien bersih
1,2,5,6
Pukul 09.00
Tidak ada tanda dekubitus

DS : -
WITA
DO :
TD :145/70 mmHg
S : 36,70C
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 60
1,2,5,6
Pukul 10.00
WITA
CK 3 jam :140
DS : DO :
TD :150/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
1,2,3,4
Pukul 11.00
Menggunakan sabun antibiotic
SpO2 : 99
DS :
5,6,
WITA
cuci tangan, Menggunakan APD
Pasien mengatakan bersedia
Baju, dan sarung tangan,
dirawat lukanya
Melakukan perawatan luka bakar
DO :
dengan HVS pada pasien,
TD :160/90 mmHg
Mencuci tangan setelah tindakan
S : 36,70C
keperawatan Mengukur vital sign
N : 78 x/menit
pasien, Monitor kulit akan adanya
R : 22 x/menit
kemerahan, Membersihkan
SpO2 : 99
lingkungan setelah dipakai pasien,
-Pasien tampak meringis saat
Memasang pengaman pada bed
dirawat luka
pasien
- Warna kulit pasien

kemerahan sudah dibersihkan
- Pengaman pada bed pasien
1,2,3,4
Pukul 12.00
Mengkaji KU pasien secara
sudah dipasang
DS :
,5,6
WITA
komprehensif, Mengkaji Nyeri,
Pasien mengatakan merasa
Mengkaji kemampuan mobilitas
perih dan panas pada luka usai
pasien, mengukur vital sign pasien
dirawat
DO :
TD :162/82 mmHg
S : 36,70C
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
SpO2 : 98
CM 3 jam : 320
CK 3 jam :440
-Tampak Luka bakar pasien
sudah selesai dirawat,
-Luka sudah terbalut,
- Pasien tampak meringis saat
luka dibersihkan
- Kondisi umum pasien lemah
- Kesadaran : CM
- P : trauma luka bakar
- Q : terasa panas
- R : di daerah Luka bakar
-S:3
- T : Hilang timbul
- Terpasang label kuning pada
bed pasien
- Tampak pengaman pada bed

pasien sudah dipasang
- Skala tingkat ketergantungan
pasien yaitu (0-4) pasien
mengalami ketergantungan
total.
- Total Skor Skala Morse yaitu
No
Tgl / jam
Catatan Perkembangan
.
Dx
Rabu 7 September 2016,
S : Pasien mengatakan merasa perih dan panas pada
pukul
luka usai dirawat

O : Kesadaran pasien Compos Mentis , TD :162/82
Paraf
mmHg, S : 36,70C, N : 80 x/menit, R : 18 x/menit, SpO2

: 98, CM 3 jam : 32,CK 3 jam :440
A : Risiko Kekurangan Volume Cairan
P : Lanjutkan Intervensi monitor hasil lab,monitor vital
sign, Monitoring CM/CK dan balance cairan
No
Tgl / jam
Paraf
.
Dx
pukul
luka usai dirawat

: 98, Tampak Luka bakar pasien sudah selesai dirawat,
Luka sudah terbalut, P : trauma luka bakar, Q : terasa
panas ,R :di daerah Luka bakar, S : 3, T : Hilang timbul
A : Nyeri Akut
P : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
gunakan teknik komunikasi terapeutik,ajarkan teknik
non farmakologi, Tingkatkan istirahat, monitoring
penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
No
Tgl / jam
.
Dx
pukul
luka usai dirawat

Paraf

Luka sudah terbalut,: 440, Skala Nyeri 3
A : Risiko Infeksi
P : Pertahankan teknik isolasi, batasi pengunjung bila
perlu, intruksi pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan seteah mengunjungi pasien, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan, berikan terapi antibiotic pada pasien,
Monitoring tanda dan gejala infeksi, Laporkan
kecurigaan infeksi
No
Tgl / jam
Paraf
.
Dx
pukul
luka usai dirawat

Luka sudah terbalut,
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Hindari kerutan pada tempat tidur pasien, jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, monitor
No
Tgl / jam
kulit akan adanya tanda kemerahan

pukul
luka usai dirawat
.
Dx
Paraf

mmHg, S : 36,70C, N : 80 x/menit, R : 18 x/menit,
SpO2 : 98, Tampak Luka bakar pasien sudah selesai
dirawat, Luka sudah terbalut, Skala Nyeri 3 , Skala
tingkat ketergantungan pasien yaitu (0-4) pasien
mengalami ketergantungan total
A : Hambatan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan intervensi monitoring vital sign, mengkaji
kemampuan dalam mobilisasi, Mendampingi Pasien
dalam Pemenuhan Kebutuhan
No
Tgl / jam
.
Dx
pukul
luka usai dirawat

Luka sudah terbalut, Skala Nyeri 3 , Terpasang label
kuning pada bed pasien, Terpasang pengaman di sebelah
kanan dan kiri bed pasien. Total Skor Skala Morse yaitu
A : Risiko Jatuh
P : Lakukan pengkajian kemampuan mobilitas pasien,
Monitor vital sign,, ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien
Paraf
; .2016
Nama Pembimbing / CI:
Nama Mahasiswa
..
Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya
NIP
NIM. P07120214005
Nama Pembimbing / CT
..................................................................
NIP.

ASUHAN - KEPERAWATAN - Burn Center

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN - KEPERAWATAN - Burn Center

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TNBS

DENGAN COMBUSTIO GRADE II AB 37% ET CAUSA LEDAKAN KOMPOR GAS

NI PUTU AMELIA ROSALITA DEWI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

: NI PUTU AMELIA ROSALITA DEWI

: RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH

: 19 s/d 24 September 2016

Identitas Diri Klien

: Sragen, 02 November 1992

: Pasien, Keluarga, Pengkajian fisik, Rekam Medis

: Griya Kusuma Indah, No.2 Canggu Permai

: Combustio Grade II AB 37% et causa ledakan kompor gas Regio

Thoracolumbal, exkremitas inferior dextra et sinistra, exkremitas superior dextra et sinistra

: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit

: saat dirawat di rumah sakit pasien mendapat diet bubur

Makanan yang disukai

: pasien mengatakan menyukai segala jenis makanan

Makanan tidak disukai

: Pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai

Makanan pantangan : Nafsu makan

Perubahan BB 3 bulan terakhir

[V] sedang, alasan

Minum dan Cairan

Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil

: (pasien menggunakan dower kateter)

Pola Tidur dan Istirahat

: Pukul 21.00 WITA

Kebiasaan pengantar tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam hal tidur

sering/mudah terbangun, pasien mengatakan

sering terbangun apabila nyeri pada luka bakarnya timbul.

Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan

: Ibu pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah

: Ibu pasien mengatakan pasien dalam

kesehariannya jarang berolahraga

: Keluarga pasien mengatakan apabila pasien

memiliki waktu luang pasien biasa menghabiskan waktu dengan keluarga

Kesulitan/keluhan dalam hal ini :

[V] pergerakan tubuh

[V] mandi, berhajat

] mudah merasa kelelahan

sesak nafas setelah mengadakan

: Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah pasien terbebas

[ - ] alat bantu pendengaran

Kesulitan yang dialami :

: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

agar pasien bisa melanjutkan bekerja kembali

: Pasien berharap agar bisa sembuh sesegera

mungkin setelah mendapatkan perawatan luka bakar

Perubahan yang dirasakan setelah sakit

: Pasien mengatakan setelah

: pasien mengatakan gelisah dengan kondisinya saat

bahasa utama : Indonesia

bahasa daerah : Jawa

[V] mampu mengekspresikan

: Adat istiadat Jawa

b) pembuatan keputusan dalam keluarga:

Dalam membuat keputusan pasien

Kesulitan dalam keluarga : [ - ] hubungan dengan orang tua

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan paham dengan