LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA

BAKAR

RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

DISUSUN OLEH :
DEWA GEDE SASTRA ANANTA WIJAYA
(PO7120214005)

TINGKAT 3 SEMESTER V
D IV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2016

I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif.

B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor

4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya

pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi
Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar
superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan
pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka
bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya
tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka
bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa
berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut
yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran
napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak,
dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta
terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan
masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga
bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.

Jenis

Lapisan
yang
dilibatkan

Tampilan

Tekstur

Sensasi

Waktu
Penyemb
uhan

Prognosis

Contoh

Nyeri

5-10 hari

Sembuh dengan
baik, Sengatan
matahari yang
berulang
meningkatkan
risiko kanker
kulit di
kemudian hari

Merah
denganlepuh
yang jelas.
Lembab
Pucat
dengan
tekanan.

Sangat
nyeri

kurang
dari 23
minggu

Infeksi lokal
biasanya tanpa
parut

Meluas ke
lapisan
dermis
(retikular)
dalam

Kuning atau
putih. Lebih
tidak pucat.
Mungkin
melepuh

Tekana
n dan
tidak
nyaman

38 ming
gu

Parut, kerut
(mungkin
memerlukan
eksisi
dancangkok
kulit)

Seluruh
lapisan
kulit
(Derajat
III)

Meluas ke
seluruh
lapisan
dermis

Kaku dan
putih/coklat
tidak pucat

Tidak
nyeri

Lama
(berbulan
-bulan)
dan tidak
sempurna

Parut, kerut,
amputasi (eksisi
dini dianjurkan)

Derajat IV

Meluas ke
seluruh
lapisan kulit,
dan ke dalam
lapisan
lemak, otot
dan tulang di
bawahnya

Hitam;
hangus
dengan eska
r

Perlu
eksisi

Amputasi,
gangguan
fungsional yang
signifikan dan,
dalam beberapa
kasus, kematian

Superfisial
(derajat I)

Epidermis

Merah tanpa
lepuh

Agak
superfisial,
mengenai
sebagian
lapisan
kulit
(derajat II)

Meluas ke
lapisan derm
is(papiler)
superfisial

Cukup
dalam,
mengenai
sebagian
lapisan
kulit
(derajat II)

Kering

Agak
kering

Kasar]

Kering

Tidak
nyeri

C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas

c. Luka bakar karena bahan kimia

d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih

utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit

yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)

tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.

3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi

penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan
sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan
plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
berisiko

tinggi

untuk

mengalami

sepsis.

Hilangnya

kulit

menyebabkan

ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013)

F. KOMPLIKASI
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang
paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang
paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat
meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan.
Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka
bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi
pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera
inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari
10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom
kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam
vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik
yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat
menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa
terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan
berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma
dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan
gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan

isolasi

sosial, kemiskinan

ekstrim dan

di

kalangan

anak-

anak pengucilan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%

mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera

jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit
akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan.
Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1.

Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30
menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara
perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak
dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien
dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2.

Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di

bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement
secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3.

Obat-obatan
a. Antibiotika

: Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.

b. Analgetik
c. Antasida

II.

: Kuat (Morfin, petidin)

: Kalau perlu

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :

fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan

kesehatan

keluarga

dan

penyakit

yang

berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,

kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka
bakar
2) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat

lesi

merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga

potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut
kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

Bagian tubuh
Kepala leher

1 th
18%

2 th
14%

Dewasa
9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)

Badan depan
Badan belakang
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)
Genetalia

18%
18%
18%
27%
1%

18%
18%
18%
31%
1%

18 %
18%
18%
30%
1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera,
3.
4.
5.
6.

kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.

Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.
Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera

aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,
9.

ronkhi secret dalam jalan nafas

Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh,
ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b.
Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung
11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan

Factor risiko:
1.
Kehilangan volume cairan aktif
2.
Kurang pengetahuan
3.
Usia lanjut
4.
Kegagalan fungsi regulator
5.
Status hipermetabolik
6.
Penyimpangan absorpsi
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut)
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6
bulan
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.
4. Kerusakan Integritas Kulit
a. Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
b. Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2) Gangguan permukaan kulit (epdermis)

3) Invasi struktur tubuh

c. Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
a) Zat kimia,radiasi
b) Usia yang ekstrim
c) Kelembapan
d) Hipertermia,hipotermia
e) Faktor mekanik
f) Medikasi
g) Lembab
h) Imobilitas fisik
2) Internal
a) Perubahan status cairan
b) Perubahan pigmentasi
c) Perubahan turgor
d) Faktor perkembangan
e) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
f) Penurunan imunologis
g) Penurunan sirkulasi
h) Kondisi gangguan metabolik
i) Gangguan sensasi
j) Tonjolan tulang
5. Resiko Infeksi
a.Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b.
Faktor-faktor resiko
1)
Penyakit kronis
a) Diabetes melitus
b) Obesitas
2)
Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen
3)
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
4)
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk

imunosupresan,

steroid,

antibodi

imunomudulator)
c) Supresi respon inflamasi
5)Vaksinasi tidak adekuat
6)
Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a) Wabah
7)
Prosedur invasif

monoklonal,

8)
Malnutrisi
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak
a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu
kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1)
Masa tromboplastin parsial abnormal
2)
Masa protrombin abnormal
3)
Sekmen ventrikel kiri akinetik
4)
Ateroklerosis aerotik
5)
Diseksi arteri
6)
Fibrilasi atrium
7)
Miksoma atrium
8)
Tumor otak
9)
Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme
14) Trauma kepala
15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
7. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
a.
Definisi :
Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengganggu
b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)

kesehatan
Faktor Risiko
Sindrome kompartemen abdomen
Usia lanjut
Nekrosis kortikal bilateral
Luka bakar
Pembedahan jantung
Bypass kardiopulmunal
Diabetes melitus
Pajanan terhadap toksin
Jenis kelamin wanita
Glomeluronefritis
Hipertensi
Hipoksemia, hipoksia
Infeksi (mis.,sepsis ,infeksi likal)

14)
Interstitial nephritis
15)
Keganasan
16)
Hipertensi malignan
17)
Asidosis metabolic
18)
Multitrauma, Polinefritis
19)
Stenosis arteri renalis
20)
Penyakit ginjal (ginjal polikistik)
21)
Merokok
22)
Penyalahgunaan zat
23)
Sindrome respon inflamasi sistemik
24)
Efek samping terkait terapi (mis., obat, pembedahan) emboli vascular
25)
Vaskulitis
8. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan
8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi
15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah
24) Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis
9. Ansietas
a. Definisi :

Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai
berikut
1) Perilaku
a)

Penurunan produktivitas

b)

Gerakan yang irelevan

c)

Gelisah

d)

Melihat sepintas

e)

Insomnia

f)

Kontak mata yang buruk

g)

Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup

h)

Agitasi

i)

Mengintai

j)

Tampak waspada
2) Afektif

a)

Gelisah

b)

Kesedihan yang mendalam

c)

Distress

d)

Ketakutan

e)

Perasaan tidak adekuat

f)

Berfokus pada diri sendiri

g)

Peningkatan kewaspadaan

h)

Iritabilitas

i)

Gugup

j)

Senang berlebihan

k)

Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

l)

Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten

m)

Bingung

n)

Menyesal

o)

Ragu/tidak percaya diri

p)

Khawatir
3) Fisiologis

a)

Wajah tegang

b)

Tremor tangan

c)

Peningkatan keringat

d)

Peningkatan ketegangan

e)

Gemetar

f)

Tremor

g)

Suara bergetar
4) Simpatik

a)

Anoreksia

b)

Eksitasi kardiovaskuler

c)

Diare

d)

Mulut kering

e)

Wajah merah

f)

Jantung berdebar-debar

g)

Peningkatan tekanan darah

h)

Peningkatan denyut nadi

i)

Peningkatan reflex

j)

Peningkatan frekuensi pernapasan

k)

Pupil melebar

l)

Kesulitan bernapas

m)

Vasokonstriksi superficial

n)

Kedutan pada otot

o)

Lemah
5) Parasimpatik

a)

Nyeri abdomen

b)

Penurunan tekanan darah

c)

Penurunan denyut nadi

d)

Diare

e)

Vertigo

f)

Letih

g)

Mual

h)

Gangguan tidur

i)

Kesemutan pada ekstremitas

j)

Sering berkemih

k)

Anyang-anyangan

l)

Dorongan segera berkemih

6) Kognitif

a)

Menyadari gejala fisiologis

b)

Bloking pikiran

c)

Konfusi

d)

Penurunan lapang persepsi

e)

Kesulitan berkonsentrasi

f)

Penurunan kemampuan untuk belajar

g)

Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah

h)

Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

i)

Lupa

j)

Gangguan perhatian

k)

Khawatir

l)

Melamun

m)

Cenderung menyalahkan orang lain

c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah
sebagai berikut

1)

Perubahan dalam :

a)

Status ekonomi

b)

Lingkungan

c)

Status kesehatan

d)

Pola interaksi

e)

Fungsi peran

f)

Status peran

2)

Pemajanan toksin

3)

Terkait keluarga

4)

Herediter

5)

Infeksi/kontaminan interpersonal

6)

Penularan penyakit interpersonal

7)

Krisis maturasi

8)

Krisis situasional

9)

Stress

10)

Penyalahgunaan zat

11)

Ancaman kematian

12)

Ancaman pada :

a)

Status ekonomi

b)

Lingkungan

c)

Status kesehatan

d)

Pola interaksi

e)

Fungsi peran

f)

Status peran

g)

Konsep diri

13)

Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup

14)

Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting

15)

Kebutuhan yang tidak dipenuhi

10. Gangguan citra tubuh

a. Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
b. Batasan karakteristik :
1) Prilaku mengenali tubuh individu
2) Prilaku menghindari tubuh individu
3) Prilaku memantau tubuh individu
4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu dalam penampilan
c. Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik
2) Budaya
3) Kognitif
4) Tahap perkembangan
5) Penyakit
6) Cedera
7) Perseptual
8) Psikososial

9) Spiritual
10) Pembedahan
11) Trauma
12) Terapi penyakit
11. Defisiensi Pengetahuan
a. Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah
3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
5) Pengungkapan masalah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Keterbatasan kognitif
2) Salah interpretasi informasi
3) Kurang pajanan
4) Kurang minat dalam belajar
5) Kurang dapat mengingat
6) Tidak familier dengan sumber informasi
12. Penurunan Curah Jantung
a. Definisi:
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
b. Batasan Karakteristik:
1. Perubahan frekuensi/irama jantung
a. Aritmia
b. Bradikardia, takikardia
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan pre load
a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP dan PAWP
e. Distensi vena jugular
f. Murmur
g. Peningkatan berat badan
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Penurunan resistensi vascular paru
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk, crackle
b. Penurunan indeks jantung
c. Ortopnea
d. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku

a. Ansietas, gelisah
13. Hambatan mobilitas fisik
Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
a. Kesulitan membolak-balik posisi
b. Dispnea setelah beraktivitas
c. Perubahan cara berjalan
d. Gerakan bergetar
e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
f. Pergerakan lambat
g. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor berhubungan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Intoleran aktivitas
Ansietas
Penurunan ketahanan tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan kekuatan otot
Kaku sendi
Nyeri
Malnutrisi
Gaya hidup monoton

14. Risiko jatuh

Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
Factor risiko
Dewasa
a. Riwayat jatuh
b. Penggunaan alat bantu
c. Kursi roda
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Pengekangan
Medikasi
a.
b.
c.
d.
e.

Agens antihipertensi
Agens antiansietas
Diuretic
Hipnotik
Obat penenang

Fisiologis
a. Sakit akut
b. Anemia

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Arthritis
Neoplasma
Kesulitan melihat
Kesulitan mendengar
Gangguan keseimbangan
Kondisi postoperatif
Neuropati
Penurunan kekuatan ekstremitas

C. INTERVENSI
N
o

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Pola Nafas tidak

NOC :

NIC :

efektif

Airway Management

Respiratory status:
Airway patency
- Rentang nafas
1 2 3 4 5
- Rithme pernafasan
1 2 3 4 5
- Depth of inspiration
1 2 3 4 5

Vital Signs
- Suhu tubuh
1 2 3 4 5
- Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
- Ritme nadi
1 2 3 4 5
- Frekuensi

pernafasan
1 2 3 4 5
Ritme pernafasan

Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas

buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukanfisioterapi dada jika

perlu
Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

1 2 3 4 5
TD sistol
1 2 3 4 5
TD diastole
1 2 3 4 5

Berikan bronkodilator bila

perlu
Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

Respiratory status :
Ventilation
- Rentang pernafaan
1 2 3 4 5
- Ritme pernafasan
1 2 3 4 5
- Volume tidal
1 2 3 4 5
- Kapasitas vital
1 2 3 4 5
- Tes fungsi paru
1 2 3 4 5
- Hasil pemeriksaan
foto thorak (sinar x)
1 2 3 4 5

Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2

mengoptimalkan
-

O2
Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang

paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

penyimpangan

substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang

Vital sign Monitoring

RR

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

skala 5 = tidak ada

penyimpangan

Monitor TD, nadi, suhu, dan

skala 4 = penyimpangan
ringan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

Risiko Kekurangan
Volume Cairan

perubahan vital sign

NIC :

NOC:

Fluid balance
-

Identifikasi penyebab dari

Fluid management

Tekanan darah
1 2 3 4 5
Turgor kulit
1 2 3 4 5
Kelembaban

Timbang popok/pembalut jika

diperlukan
Pertahankan catatan intake dan

Membrane mukosa
1 2 3 4 5
Elektrolit serum
1 2 3 4 5
Hematokrit
1 2 3 4 5
Keseimbangan input

output yang akurat

Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah

sesuaidengan retensi cairan

dan output cairan

selama 24 jam
1 2 3 4 5

Penurunan sodium

serum
1 2 3 4 5
Peningkatan sodium
serum
1 2 3 4 5

(BUN ,Hmt , osmolalitasurin )

Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori

Electrolyte balance
-

ortostatik), jika diperlukan

Monitor hasill Ab yang

harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Electrolyte management
- Pertahankan pemberian
cairan IV

Peningkatan klorida

Monitor ketidaknormalan

hasil elektrolit serum

Monitor hilangnya banyak

serum
1 2 3 4 5
Penurunan klorida

serum
1 2 3 4 5
Peningkatan kalsium

serum
1 2 3 4 5
Penurunan kalsium

serum
1 2 3 4 5
Peningkatan

magnesium
1 2 3 4 5
Penurunan

cairan (diare, drainase)

magnesium
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2

penyimpangan

substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
Risiko

penyimpangan
NOC :

NIC :

Ketidakefektifan

Circulation status

Circulatory care: arterial venous

perfusi jaringan
otak

TD sistol
1 2 3 4 5
TD diastole
1 2 3 4 5
MAP
1 2 3 4 5
Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
CRT

insuficiene

Hitung ABI
Monitor edema dan nadi perifer
Monitor tingkat kesadaran dan

GCS pasien
Monitor peningkatan leukost dan
peningkatan suhu tubuh

1 2 3 4 5

Keterangan:

Monitoring (Monitor tekanan

skala 1 = penyimpangan

intrakranial)
Berikan informasi kepada

keluarga
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap

stimuli
Monitor tekanan intrakranial

parah
skala2

penyimpangan

substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan

pasien dan respon neurology

ringan
skala 5 = tidak ada
Resiko infeksi

Intrakranial Pressure (ICP)

penyimpangan
NOC :
Risk control
-

Mencari informasi

terhadap aktivitas
Monitor intake dan output cairan
Monitor vital signs

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung

mengenai factor

risiko infeksi
1 2 3 4 5
Mengidentifikasi

factor risiko
1 2 3 4 5
Monitor factor risiko

berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia

lingkungan
1 2 3 4 5
Monitor factor risiko
individu/

untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kperawtan

Gunakanbaju, sarungtangan

sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line

perseorangan
1 2 3 4 5
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan

untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah

central dan dressing sesuai

Skala 3: dilakukan kadangkadang

dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten

Skala 4: sering dilakukan

untuk menurunkan infeksi

Skala 5: selalu dilakukan

kandung kencing

Knowledge: Infection

perlu

Management
-

cara penularan

infeksi
1 2 3 4 5
Mempraktikkan cara

mencegah penularan
1 2 3 4 5
Menjelaskan tanda

dan gejala infeksi

1 2 3 4 5
Melakukan

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap

infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap

infeksi
1 2 3 4 5
Follow up diagnose

penyakit menular
Partahankan teknik asepsis pada

infeksi
1 2 3 4 5

pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada

area epidema
Inspeksi kulit dan membran

pengobatan terhadap

Keterangan:
Skala 1: tidak tahu

mukosa terhadap kemerahan,

Skala 2: pengetahuan
terbatas
Skala 3: pengetahuan
sedang
Skala 4: pengetahuan
substantial
Skala 5: tahu detail

Nyeri

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila

nyeri):

panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah
Dorong masukkan nutrisi yang

cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :

NOC :
a. Pain

level

(level Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara

Klien tidak melaporkan

komprehensif termasuk lokasi,

adanya nyeri

karakteristik, durasi, frekuensi,

1 2 3 4 5
-

Klien

tidak

merintih

ataupun menangis

1 2 3 4 5
-

Klien

menunjukkan ekspresi
wajah terhadap nyeri
-

Klien

tidak

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim

tampak

berkeringat dingin

ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui

tidak

1 2 3 4 5

kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri

Keterangan:
Skala 1: parah

Skala 2: substansial

mencari dan menemukan

Skala 3: sedang
Skala 4: ringan

Skala 5: tidak

ruangan, pencahayaan dan

b. Pain control (kontrol

Klien dapat mengontrol

kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan

nyerinya

nyeri (farmakologi, non

nyeri):

menggunakan

dengan
teknik

manajemen nyeri non

farmakologis

farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non

1 2 3 4 5
-

dapat

farmakologi
Berikan analgetik untuk

sesuai

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol

Klien
menggunakan
analgesik
indikasi
1 2 3 4 5

dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu

masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk

Klien melaporkan

nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter

nyeri terkontrol

jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien

Keterangan:
Skala 1: tidak pernah

tentang manajemen nyeri

dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan

Analgesic Administration

Skala 3: dilakukan kadang-

Tentukan lokasi, karakteristik,

kadang

kualitas, dan derajat nyeri

Skala 4: sering dilakukan

sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan

Skala 5: selalu dilakukan

1

atau kombinasi dari analgesik

2

ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik

pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan

NOC :

integritas kulit b/d

Tissue Integrity: Skin &

mucous

NIC : Pressure Management

membran

menggunakan pakaian yang

(integritas jaringan: kulit

dan membrane mukosa)

Anjurkan pasien untuk

longgar

Hindari kerutan padaa tempat

Temperatur kulit
1 2 3 4 5

tidur

Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

Sensasi kulit

posisi pasien) setiap dua jam

1 2 3 4 5
-

sekali

Elastisitas kulit

1 2 3 4 5

Hidrasi kulit

Warna kulit

yang tertekan

1 2 3 4 5
-

Ketebalan kulit
1 2 3 4 5

Bebas lesi jaringan

1 2 3 4 5

Kulit intak (tidak ada

eritema dan nekrosis)
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2

penyimpangan

substansial
skala 3 = penyimpangan

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

Tekstur kulit

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah

1 2 3 4 5
-

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

1 2 3 4 5
-

Mobilisasi pasien (ubah

Monitor status nutrisi pasien

sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
Gangguan Citra
Tubuh

penyimpangan
NOC Label :
Body Image
-

NIC Label :
Body Image Enhancement

Klien mengatakan bisa

menerima

kondisi

fisiknya
1 2 3 4 5
Klien mengungkapkan

body presentation
1 2 3 4 5
Puas dengan fungsi

yang

berdasarkan

tubuh
1 2 3 4 5

tahap

perkembangan.
Bantu klien untuk mendiskusikan
penyebab

kesesuaian antara body

reality, body ideal, dan

Kaji harapan citra tubuh klien

perubahan

penyakitnya.
Monitor frekuensi

karena

pernyataan

mengkritik diri.
Identifikasi strategi koping yang
digunakan klien dalam merespon

Keterangan:
Skala 1: tidak pernah

perubahan penampilan.
Bantu
klien

dalam

mengidentifikasi bagian tubuh

positif
Skala 2: jarang positif

Skala 3: kadang-kadang

yang dipersepsikan positif.

Fasilitasi kontak dengan individu

positif
Skala 4: sering positif
Skala 5: selalu positif

citra tubuh yang sama dengan

yang memiliki perubahan pada

klien.
Identifikasi

support

groups/keluarga untuk klien.

Defisiensi
Pengetahuan

NOC :

NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process

-

Karakter spesifik

penyakit
1 2 3 4 5
Factor risiko
1 2 3 4 5
Tanda dan gejala

penyakit

Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang

proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi

1 2 3 4 5
Komplikasi yang

potensial terjadi
1 2 3 4 5
Manfaat manajemen

penyakit
1 2 3 4 5
Factor penyebab
penyakit
1 2 3 4 5

Keterangan:
Skala 1: tidak tahu

dan fisiologi, dengan cara yang

yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit,

dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang

Skala 3: pengetahuan

substantial

yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan

sedang
Skala 4: pengetahuan

tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara

Skala 2: pengetahuan
terbatas

tepat.
Gambarkan tanda dan gejala

cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan

Skala 5: tahu detail

untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau

diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang

tepat
Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai

tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Ansietas

NOC :

NIC :

Anxiety level

Anxiety Reduction (penurunan

gelisah
kecemasan)
1 2 3 4 5
Gunakan pendekatan yang
Klien distress
1 2 3 4 5
menenangkan
Klien panik
Nyatakan dengan jelas harapan
1 2 3 4 5
terhadap pelaku pasien
Klien mengungkapkan
Jelaskan semua prosedur dan apa
ansietas
yang dirasakan selama prosedur
1 2 3 4 5
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan

Keterangan:
Skala 1: parah

Skala 2: substansial

mengenai diagnosis, tindakan

Skala 3: sedang
Skala 4: ringan
Skala 5: tidak

mengurangi takut
Berikan informasi faktual

prognosis
Dorong keluarga untuk

menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh

perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Ketidakseimbangan

NOC :

NIC :

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

1. Nutritional status
- Intake nutrient
1 2 3 4 5
- Intake makanan
1 2 3 4 5
- Intake cairan
1 2 3 4 5
- Tenaga
1 2 3 4 5
- Rasio berat badan dan

tinggi badan
1 2 3 4 5
Hidrasi
1 2 3 4 5

1. Nutritional Monitoring
- Pantau berat badan pasien
- Pantau
pertumbuhan
-

dan

perkembangan
Pantau turgor kulit
Identifikasi abnormalitas kulit
(perdarahan,

terlalu

banyak

memar, penyembuhan luka yang

-

buruk)
Identifikasi abnormalitas rambut

(kering, rapuh, rontok)

Identifikasi abnormalitas kuku

Ket :

(bentuk

skala 1 = penyimpangan
parah

skala 2 = penyimpangan -

berpuncak runcing)
Pantau mual dan muntah
Pantau intake dan diet kalori
Tentukan rekomendasi sumber

substansial

energy (diet yang diperbolehkan,

skala 3 = penyimpangan

tergantung kondisi pasien : usia,

sedang

berat

skala 4 = penyimpangan
-

aktivitasfisik)
Identifikasi perubahan aktivitas

akibat kelelahan
Pantau tipe dan jumlah latihan

: -

biasa
Pantau status mental (bingung,

depresi, cemas)
Mulai pengobatan atau rujukan,

ringan
skala

tidak

ada

penyimpangan
2. Nutritional
-

Status

Nutrient Intake
Intake kalori
1 2 3 4 5
Intake protein
1 2 3 4 5
Intake karbohidrat
1 2 3 4 5
Intake vitamin
1 2 3 4 5
Intake mineral
1 2 3 4 5

jenis

kelamin,

intoleransi
Beritahu

pasien

tentang

kebutuhan

nutrisi

(diskusi

panduan

diet

dan

piramida

makanan)
Tentukan banyaknya kalori dan

tipe nutrisi yang diperlukan

Sesuaikan
diet
(sediakan

skala 2 = sedikit adekuat

skala 3 = cukup

badan,

rapuh,

bila diperlukan
2. Nutrition Management
- Tentukan status nutrisi pasien
- Identifikasi alergi makanan atau

ket :
skala 1 = tidak adekuat

sendok,

skala 4 = penyimpangan

makanan

tinggi

ringan

mengurangi

atau

skala 5 = adekuat

kalori,

protein,
menambah

mengurangi

atau

menambah vitamin, mineral, dan

-

suplemen)
Rawat kebersihan mulut pasien

sebelum makan
Kelola
pengobatan/medikasi

sebelum makan
Pantau intake dan diet kalori
Pantau gejala kelebihan atau
kekurangan berat badan
Instruksikan pasien untuk
memantau intake dan diet kalori

Penurunan Curah

NOC

NIC

Jantung

Tissue perfusion: cardiac

Shock management: cardiac

Monitor tanda dan gejala

penurunan kardiak output

Auskultasikan perubahan suara

TD sistol
1 2 3 4 5
TD diastole
1 2 3 4 5
MAP
1 2 3 4 5
Enzim Jantung
1 2 3 4 5
Frekuensi denyut nadi
1 2 3 4 5

pernafasan atau suara abnormal

-

lainnya
Monitor EKG, enzim jantung
Monitor adanya hipoksia
(saturasi oksigen, saturasi
tekanan vena sentra (CVP)

Tissue perfusion: cerebral

-

Tekanan intracranial
1 2 3 4 5
Hasil pemeriksaan

Vital signs monitoring

-

Monitor tekanan darah, denyut

nadi, suhu, dan frekuensi

angiogram serebral
1 2 3 4 5
-

pernafasan
Monitor tekanan darah pasien

Tissue perfusion:

pada tiga posisi yang berbeda

peripheral
-

(tidur, duduk dan berdiri)

Monitor tekanan darah sebelum

dan setelah melakukan aktivitas

Monitor suara jantung
Monitor pernafasan abnormal

CRT
1 2 3 4 5
Suhu ekstremitas
1 2 3 4 5

Kekuatan Denyut nadi

karotis kanan
1 2 3 4 5
Kekuatan denyut nadi

kiri
1 2 3 4 5
Kekuatan nadi

brakhialis kanan
1 2 3 4 5
Kekuatan nadi

brakhialis kiri
1 2 3 4 5
Kekuatan nadi radialis

kanan
1 2 3 4 5
Kekuatan nadi radialis
kiri
1 2 3 4 5

(cheyness stoke, kusmaul, biot)

Monitor adanya klubing pada
kuku

Cardiac risk management

-

Beritahukan pada pasien perilaku

yang berisiko (merokok,
obesitas, hipertensi, gaya hidup
kurang sehat, trauma jantung,

riwayat keluarga)
Identifikasikan gaya hidup yang
baik untuk pasien (diet, olah
raga, berhenti rokok dan alcohol,

rendah kolesterol)
Beritahukan pasien untuk
mengurangi stress dan depresi

Tissue perfusion:

yang dapat memperburuk kondisi

Pulmonary

jantung

Hambatan
mobilitas
berhubungan
dengan nyeri

Tekanan arteri paru

1 2 3 4 5
- Irama pernafasan
1 2 3 4 5
- Frekuensi pernafasan
1 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- Ph arteri
1 2 3 4 5
NOC :
fisik Joint Movement
Kriteria hasil:
1. Leher
1 2 3 4 5
2. Punggung
1 2 3 4 5
3. jari-jari kanan
1 2 3 4 5
4. jari-jari kiri

NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera

1 2 3 4 5

4. Ajarkan pasien atau tenaga

5. bahu kann

kesehatan lain tentang teknik

1 2 3 4 5

ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam

6. bahu kiri

mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan

1 2 3 4 5
7. tumit kanan

kebutuhan ADLs secara mandiri

1 2 3 4 5

sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat

8. tumit kiri
1 2 3 4 5

mobilisasi dan bantu penuhi

9. lutut kanan

kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika klien

1 2 3 4 5
10. lutut kiri

memerlukan.
2. Ajarkan pasien bagaimana

1 2 3 4 5

merubah posisi dan berikan

Ket :

bantuan jika diperlukan

skala 1 = penyimpangan
parah
skala 2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala

tidak

ada

penyimpangan
Risiko

jatuh NOC
Fall prevention
berhubungan
behavior
dengan
1. menempatkan pengaman
penurunan
untuk mencegah jatuh
kekuatan
1 2 3 4 5
ekstremitas
2kontrol kegelisahan
1 2 3 4 5

NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi faktor resiko
pasien terjadinya jatuh
2.

kaji

kemampuan

mobilitas

pasien
3. Monitor tanda tanda vital
4. Bantu pasien dalam berjalan atau

3. menggunakan
prosedur transfer
aman
1 2 3 4 5
4. menggunakan

mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
6. Berikan

Bantu

jika

diperlukan

tindakan pencegahan
ketika mengambil

alat

7. Libatkan

obat yang

keluarga

dalam

membatu pasien mobilisasi.

meningkatkan risiko
untuk jatuh
1 2 3 45
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadangkadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi
keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita
membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah:
1

Mencegah terjadinya komplikasi

Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi

Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan

kebutuhan pengobatan lainnya

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik
pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan

klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga
perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk
mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan)

DAFTAR PUSTAKA

Crowin,E.J.2008. BukuSakuPatofisiologi. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2009. Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman
Gloria, Howard, Joanne, Cheryl, 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition. Missouri: Elsevier
Moenadjat Y. 2007. Luka Bakar Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Morhead, Johnson, L. Maas, Swanson, 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Fifth Edition. Missouri :Elsevier

NANDA NIC-NOC. 2012. AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisJilid

2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, 2006 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta
Suriadi, Rita. 2010. AsuhanKeperawatanPadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.
Sutami, Linda.2014. Laporan Pendahuluan Luka Bakar ( online ). Available :
https://www.scribd.com/doc/80426990/Laporan-Pendahuluan-Luka-Bakar (Diakses
pada tanggal 1 Maret 2016)