REKAM MEDIS

NO RM

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Anamnesa / Alloanamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda Vital : TD..........mmHg N : ..........x/mnt
S: ..........C
:...........x/mnt
BB :.........gram
TB :..................
Keadaan Umum
:
Kesadaran

RR

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Kajian Sosial

Diagnosa

Dokter
yang merawat

(.......................................)
Nama Terang