Anamnesa / Alloanamnesa Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat Penyakit Keluarga : Pemeriksaan Fisik Tanda tanda Vital : TD..........mmHg N : ..........x/mnt S: ..........C :...........x/mnt BB :.........gram TB :.................. Keadaan Umum : Kesadaran
RR
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Radiologi
Kajian Sosial
Diagnosa
Dokter yang merawat
(.......................................) Nama Terang