Evaluasi Sebelum Terapi

Ulasan Klinis
Ulasan Radiologi Pneumothorax
A R OConnor,W E Morgan

Pneumotoraks

spontan

sering

terjadi di lingkungan masyarakat umum.1

Sulit

untuk

terjadinya

memperkirakan
pneumotoraks

kapan

iatrogenik,

namun kejadiannya semakin meningkat

seiring

dengan seringnya

penggunaan

ventilasi mekanik (ventilator) dan tindakan

intervensi lainnya seperti biopsi paru dan
central line placement. Interpretasi yang
benar dari radiografi dada dengan klinis
dan mengetahui waktu yang tepat untuk
melakukan permintaan pencitraan yang

Gambar1. gambaran klasik pneumothorax

dengan sisi kiri tampak garis pleura
visceral (panah)

lebih kompleks sangatlah penting. Dalam

Diagnosis

pneumotoraks

secara

ulasan ini kami membahas peran radiografi

radiologi biasanya langsung dapat terlihat

dada

pneumothorax

(gambar 1). Sebuah garis pleura visceral

sebelum dan sesudah pengobatan beserta

terlihat tanpa adanya kelainan di paru

penilaian dari CT scan dan panduan untuk

distal. Foto posisi Lateral atau dekubitus

chest

(penempatan

direkomendasikan untuk kasus-kasus yang

saluran drainase di dada) secara radiologis.

meragukan.2 Pada foto lateral, garis pleura

Sumber dan Kriteria Seleksi

visceral dapat dilihat di posisi retrosternal

dalam

drain

menilai

placement

atau melewati tulang vertebra, sejajar

Kami mengambil sumber dari buku

dengan dinding dada.3 Foto lateral atau

mengenai variasi pencitraan dan radiologi

dekubitus dapat digunakan untuk pasien

dada normal. Kami juga mencari Medline

yang

(basis data utama bidang kedokteran di

neonatus. Menilai gambaran foto saat

AS) untuk artikel-artikel yang berkaitan

ekspirasi adalah hal yang kontroversial4 ,

tentang

namun

gambaran

pencitraan

dan

penanganan penumothorax secara klinis.

menggunakan

masih

melakukannya

ventilasi

atau

banyak

ahli

yang

untuk

menemukan

pneumohtoraks yang minimal di saat

adanya kecurigaan klinis yang besar dan
1

foto inspirasi yang normal. Berdasarakan

British Thoracic Society 2, pneumothorax
dibagi menjadi penumothorax ringan dan
berat,

dinilai

berdasarkan

jarak

dari

permukaan pleura (tepi paru-paru) visceral

ke dinding dada. Bila kurang dari 2 cm
disebut ringan dan lebih dari 2 cm berat.
Gambaran

udara

di

rongga

pleura

sebenarnya memberikan informasi bahwa

telah berkurangnya volume paru, misalnya
pneumothorax

yang

menginformasikan
mengisi

sekitar

Pneumothorax

mencapai

bahwa
50%

berat

udara

cm
telah

hemithorax.2

mengindikasikan

untuk dilakukannya drainase.2

Gambar
3
(kiri)
pada
pasien
pneumothorax berlokulus dengan penyakit
obstruksi saluran nafas kronis yang parah.
Penempatan drainase dada ke ruang
intercostal V (panah) mungkin telah
memasuki parenkim paru-paru dan
drainase kurang efektif. (kanan) kateter
bentuk
kepang
(pigtail)
perkutan
ditempatkan dalam komponen apikal dan
basal pneumothorax dibawah pengawasan
fluoroscopic. Setelah beberapa hari
drainase, paru-paru kembali meluas
sempurna.
Pada pasien yang terlentang, udara
di dalam rongga pleura biasanya dapat
dengan mudah terlihat di dasar paru
(gambar 2) di dalam sinus cardiophrenic
dan

dapat

memperbesar

sudut

kostofrenikus (tanda sulkus yang dalam).

Perlengketan pleura yang meradang pada
dinding
Gambar 2 proyeksi posisi telentang
menunjukkan berkumpulnya gambaran
udara di dasar paru-paru. Tanda paru
hilang dan garis pleura visceral (panah)
masih terlihat (P=pneumothorax). Dalam
kondisi ini drainase basal kiri perlu
dipertimbangkan.

dada

dapat

membatasi

pneumotoraks dengan lokulus di sekitar

lokasi

kebocoran

udara

(gambar

3).

Drainase (pengurasan) yang dilakukan

pada penumothorax jenis ini akan kurang
efektif.

Jika

operator

memasukkan

selang/kateter drainase ke area tempat

perlengketan pleura, parenkim paru akan
2

rusak dan kebocoran udara akan semakin

pneumonia yang aktif dan disertai kavitas,

parah (gambar 4). Oleh karena itu,

dan penyakit paru-paru interstitial yang

Menurut

untuk

kistik seperti histiocytosis sel Langerhans

pendekatan

dan lymphangiomyomatosis. Deteksi dari

radiologi terbaik yang dapat dilakukan

penyebab yang mendasarinya sangatlah

adalah fluoroskopi dan CT scan. Bula

penting karena beberapa alasan. Pertama,

emphysema

untuk penentuan jenis terapi. Kedua, tidak

pendapat

pneumothorax

jenis

juga

penulis,
ini,

dapat

menimbulkan

pneumothorax dengan lokulus), terutama

seperti

bila ada riwayat penyakit paru-paru kronis.

pasien dengan kebocoran udara sekunder

Kadang-kadang tanda bula pada paru dapat

tidak

terlihat bila menggunakan cahaya yang

mengeluarkan

lebih terang. Jika ada keraguan pada klinis

rongga pleura dan perlu adanya observasi.2

pada

Pada

pasien,

pemeriksaan

CT

dapat

dilakukan.

pneumotoraks
dapat

spontan

dijadikan
udara

akhirnya,

primer,

alasan

untuk

secepatnya
hampir

dari
semua

pneumotoraks sekunder yang minimal (< 1

cm)

memerlukan

pengobatan,

bahkan

ketika gejalanya minimal.2

Gambar 4. Perluasan fibrosis paru dan

pneumothorax kiri (p) yang dilakukan
drainase secara asal (tanpa bantuan
radiografi/pencitraan).
CT
aksial
menunjukkan bahwa drainase (panah)
telah melalui parenkim paru. Hal ini
menyebabkan perburukan kondisi klinis
pasien.
Foto thorax juga harus diperiksa
dengan benar untuk mencari penyabab
penyakit

parenkim

paru

yang

mendasarinya (gambar 5). Predisposisi

paling umum dari pneumotoraks adalah
emfisema, fibrosis paru, cystic fibrosis,

Gambar 5. Riwayat penyakit fibrosis paru

(underlying ulcerative colitis), yang
beresiko menjadi pneumothorax sekunder.
Meskipun batas medial skapula (panah)
mudah dikenali seperti pada radiografi ini,
kadang-kadang
dapat
disalahartikan
sebagai grais pleura visceral.
Beberapa gambaran lain dapat
menyerupai pneumotoraks dan harus selalu
3

diingat selama mengevaluasi foto dada.

Batas medial skapula dapat terlihat seperti
pinggir

paru-paru,

tetapi

dengan

menelusurinya kita dapat membedakan

antara tulang skapula atau pinggir paru
(gambar 5). Lipatan kulit yang melapisi
dinding dada (gambar 6) dapat terlihat
seperti garis pleura visceral dan dengan
relatif kurang terlihatnya paru-paru di zona
atas (apeks) dapat menyebabkan diagnosis
yang salah, terutama pada anak-anak.
Namun, dapat dibedakan dengan mudah.
lipatan kulit biasanya terlihat menuju ke
arah luar rongga dada, lurus atau hanya
sedikit melengkung, dan tidak sejajar
dengan dinding dada seperti garis pleura
visceral yang sesungguhnya. Jika dilihat
secara teliti, paru bagian distal dapat
terlihat. Pakaian juga dapat memberikan
gambaran artefak yang serupa.

Lipatan

kulit

juga

dapat

membentuk garis radio-opak, tajam di satu

sisi dan kabur di sisi lain. Ini berbeda
dengan garis pleura visceral yang kurang
opak. Kadang-kadang, keraguan bisa saja
terjadi.

Dalam

pemeriksaan

situasi

foto

ini,

ulangi

thorax

setelah

melepaskan pakaian dan merubah posisi

lengan. Garis radio-opak sering terlihat
mengikuti bagian inferior tulang rusuk,
yang dapat terlihat seperti garis pleura
visceral.

Ini

sering

companion

disebut

shadow

sebagai

(bayangan

penyerta), namun ada beberapa ahli

membatasi istilah ini untuk digunakan
pada bayangan opak di sekitar iga pertama
dan kedua.5,6 Gambaran ini terlihat akibat
penonjolan lemak extrapleural atau adanya
lekukan
normal

subkostal.
tersebut

Variasi

dapat

gambaran

terlihat

jelas

hubungannya dengan batas bawah tulang

rusuk yang menyertainya, sedangkan garis
pleura visceral menyimpang dari tulang
rusuk dan sejajar dengan dinding dada.
Meskipun biasanya berdekatan dengan
tulang

rusuk,

companion

shadow

(bayangan penyerta) terkadang dapat juga

menonjol ke arah bawah, dan dapat terlihat
membingungkan
Gambar 6. lipatan kulit (panah) melewati
hemithorax kanan. Tanda paru-paru bagian
distal mudah terlihat. Catatan penting
adalah lipatan kulit relatif lurus, tidak
seperti pleura visceral yang bentuknya
melengkung pada pneumothorax.

(gambar

7).

Setelah

pleurectomy pada pneumotoraks yang

berulang, garis radiopak dapat terlihat di
lokasi operasi karena adanya bekas jahitan
atau staples (gambar 8). Hal ini mungkin
4

dapat disalahartikan sebagai kebocoran

udara baru, terutama jika dibandingkan
dengan foto thorax sebelum operasi atau
ketidaktahuan

akan

riwayat

operasi

sebelumnya.

daripada garis pleura visceral dan jangan

dibingungkan dengan kecurigaan akan
adanya kebocoran udara yang berulang.
Bandingkan dengan pneumothorax apikal
yang berdekatan (panah).
Evaluasi Setelah Terapi
Foto

thorax

setelah

drainase

(pengurasan) sangat penting dilakukan

untuk mendokumentasikan perbaikan dari
pneumotoraks,

mendeteksi

komplikasi,

dan menentukan posisi yang tepat untuk

melakukan drainase lanjutan. Jika jaringan
yang rusak pada tempat pengurasan terlalu
dangkal,

daerah

subkutan

atau

intramuskular dapat diidentifikasi dengan

jari operator dan mengarahkannya ke
Gambar 7 (kanan) Tonjolan atau
bayangan penyerta (companion shadow) di
inferior dari iga keenam. Garis ini relatif
sejajar dengan rusuk dan tanda-tanda
bagian distal paru terlihat jelas.

ruang pleura yang sebenarnya. Hal ini

sering terjadi jika lokasi pengurasan
berada di posterior, dan posisi radiografi
yang bagus selanjutnya akan muncul pada
film bagian frontal (gambar 9).

Gambar 8. Pasien ini sedang menjalani

pleurektomi
karena
mengalami
pneumothorax berulang. Bahan jahitan
pada bagian kanan apex (panah) lebih tebal
5

Gambar 9. (atas) rontgen dada

menunjukkan gambaran biasa dari drainase
interkostal (panah), terlepas dari lokasi
medialnya yang belum diketahui. (bawah)
CT axial menunjukkan saluran yang
terletak pada jaringan subkutan (panah).
Gambar
ini
menunjukkan
bahwa
selang/kateter dihentikan pada posisi yang
dangkal.

Gambar 10. (atas) dua lubang saluran

drainase pada dada yang merubah
pneumothorax sekunder menjadi kavitas
pneumonia. Selang/keteter bagian bawah
(panah putih) terlihat jelas, sedangkan
kateter atas (panah transparan) memilliki
lubang yang menonjol ke jaringan
subkutan, yang menyebabkan kebocoran
udara. (bawah) kateter pigtail (kepang)
yang kecil dimasukkan ke bagian basal
pneumothorax (p). Tarikan progresif pada
kateter telah menyebabkan ekstrusi dari
sisi lubang ke dalam jaringan subkutan
(panah transparan) dan melalui permukaan
kulit (panah putih).
Foto thorax secara lateral atau
pemeriksaan CT akan mendeteksi masalah
ini. Dalam Memasukkan alat penguras
juga harus adekuat sehingga semua sisi
lubang berada di dalam rongga pleura. Bila
gagal, akan menyebabkan drainase yang
tidak memadai dan masuknya udara ke
jaringan subkutan. Panjang tube (saluran)
dengan

lubang

di

sisinya

dapat

diidentifikasi pada pembedahan dainase

standar dengan ditemukannya celah di
garis penanda radio-opak (gambar 10).
Setelah didapatkan resolusi (perbaikan)
dari pneumothorax, kateter drainase dapat
dilepas dan pemeriksaan radiograf lanjutan
dapat

dilakukan

untuk

mendeteksi
6

kekambuhan.

Garis

lurus

radio-opak

(tube) dihubungkan ke underwater seal

atau

tube dari kateter tersebut, dikenal sebagai

dilakukan foto rontgen dada setiap hari

"drain track" (gambar 11). Hal ini

sampai pneumothorax-nya hilang. Penting

mungkin

untuk diperhatikan agar botol pembuangan

dapat

disalahartikan

sebagai

kebocoran udara yang berulang.

flutter

valve.7

kadang-kadang terlihat di sepanjang bekas

Pasien

biasanya

drainase tidak ditempatkan lebih tinggi

dari dada pasien selama perjalanan ke
ruang

radiologi.

Hal

ini

dapat

mengakibatkan terjadinya akumulasi udara

dan cairan di dalam rongga pleura,
sehingga

dapat

terbentuk

hydropneumothorax pada foto. Jika botol

tersebut kemudian dikembalikan ke posisi
semula tanpa sepengetahuan dokter, maka
drainase akan tidak tepat atau prosedur
drainase

tambahan

dilakukan.

mungkin

Kemungkinan

dapat

ini

harus

dipertimbangkan bila suatu saat posisi

botol berada di atas dada tanpa diketahui,
khususnya

untuk

pasien

yang

tidak

bergejala. Bertanya pada pasien juga dapat

membantu. Masalah ini dapat dicegah
dengan menekankan kepada perawat dan
petugas
Gambar 11. (atas) kateter drainase pada
apek dada kiri (panah transparan) dalam
posisi baik setelah lobektomi. (bawah)
rontgen dada setelah pengangkatan kateter,
pada hari berikutnya menunjukkan garis
radiopak yang samar (panah), yang dikenal
dengan drain track. Hal ini biasa terlihat
pada rontgen pada hari berikutnya.

pembawa

pentingnya

pasien

menjaga

posisi

tentang
botol

pembuangan drainase.
Menjepit saluran drainase sebelum
pemeriksaan radiografi sering dilakukan
untuk mendeteksi kebocoran udara yang
minimal. Berdasarkan pedoman British
Thoracic Society 7, umumnya metode ini

Setelah memasukkan kateter/selang

ke lokasi yang telah ditentuakn, selang

tidak

direkomendasikan

dilakukan
pengawasan

bila

tetapi

dilakukan

perawat

yang

boleh
dibawah
terlatih.
7

Mengenai

manfaat

penjepitan

saluran

duduk di bangku dan gambar intensifier

drainase

tersebut

masih

menjadi

diputar untuk proyeksi anteroposterior.

kontroversi di kalangan spesialis.8

Terkadang pemeriksaan secara lateral tidak

dapat dilakukan, dimana tusukan dinding

Computed tomography

dada pada pasien yang duduk harus

Indikasi utama untuk dilakukannya

CT ini adalah untuk membedakan bula

dilakukan di ruang interkostal dua atau

pertama. (gambar 12).

emphysematous dari pneumotoraks, yang

sulit terlihat pada radiografi standar.
Resolusi tinggi dari CT juga dapat
membantu untuk menentukan penyakit
dasar parenkim paru yang dicurigai, bila
tidak ditemukan pada foto radiografi yang
standar.

Kateter

ekstrapleura

atau

intrapulmonal dapat dengan mudah dilihat

pada

CT.

Pencitraan

dengan

cross

sectional kadang-kadang diperlukan untuk

drainase pneumotoraks dengan lokulus di
lokasi yang sulit.
Drainase (Pengurasan) Dengan Bantuan
Radiologi
Bila terjadi pneumothorax dengan
lokulus, pendeketan yang paling baik
adalah dengan melakukan tusukan jarum
langsung melalui bimbingan fluoroskopi.
Pasien

biasanya

dapat

diposisikan

terlentang di bawah gambar intensifier,

pemeriksaan ini lebih nyaman dirasakan
oleh pasien dan operator. Pneumothorax
apikal (bagian apeks) yang ringan pada
pasien dengan penyakit paru-paru kronis
yang mungkin disertai adhesi pleura dapat
diperiksa melalui axila, dimana pasien
8

pembuangan drainase pada kateter kecil

yang

tidak

dijahit

misalnya,

dapat

menyebabkan ekstrusi yang progresif,

dengan prolaps dari sisi lubang. Jika
saluran

tersebut

digunakan,

haruslah

didukung dengan pita dan perekat. Selain

itu diperlukan penjahitan di sekitar kateter,
jika saluran tersebut akan ditempatkan
dalam jangka waktu yang lama (lebih dari
24 jam) atau untuk pasien yang tidak
Gambar 12. (kiri atas) pneumothorax
ringan pasca pleurectomy di apeks kanan
(panah transparan). Tusukan jarum dengan
fluoroskopi sedang dilakukan (panah
putih). Pendekatan ini melalui ruang
interkostal pertama yang bisa merusak
pembuluh sublklavia, dimana harus
dihindari dengan pemeriksaan USG awal
jalur yang dilewati jarum (panah= jahitan).
(kanan atas) kawat yang ditempatkan
setelah pengeluaran udara (panah).
(bawah) kateter pigtail melingkar di ruang
pneumothorax
dan
terhubung
ke
underwater seal.

kooperatif.
Poin Rangkuman
Pneumothorax

berat

adalah

pneumothorax dengan jarak pelura

viseral dengan dinding dada >2 cm;
ini juga menjadi indikasi utama
untuk

dilakukannya

drainase

(pengurasan)
Pada posisi pasien yang terlentang,
pneumothorax dapat dengan sangat

Kateter Pigtail (berbentuk kepang)

mudah terlihat di dasar paru dan

berukuran 8-10 French dengan locking

suture device (perangkat jahitan kunci)

berdekatan dengan jantung

Lipatan kulit, companion shadow

adalah kateter radiologi yang paling sering

(bayangan penyerta), skapula dan

digunakan di departemen kami. Alat ini

bekas operasi paru atau riwayat telah

diterima baik secara kosmetika, lebih

melakukan drainase dada (chest

nyaman untuk digunakan daripada bore

drain placement) dapat menyerupai

besar ukuran 20 atau 28 French, dan lebih

gambaran pneumothorax.
Drainase
dinding
dada

pada

pneumothorax

dapat

mudah untuk dipasang pada pneumothorax

yang ringan. Selain itu, kateter bore kecil
telah terbukti efektif seperti kateter yang
lebih

besar

pneumothorax.2

di

dalam
Tarikan

pengobatan
oleh

botol

berlokulus

menyebabkan kebocoran udara baru

akibat trauma langsung di pleura dan
memperburuk kondisi klinis pasien.

Perlunya
setelah

pemeriksaan
terapi

radiologi

pengobatan

untuk

mendeteksi komplikasi yang muncul

dan

melihat

perbaikan

dari

Philadelphia: WB Saunders, 1996:2931.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS
guidelines for the insertion of a chest
drain. Thorax 2003;58:53-9.
8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE,

pneumothorax.

Light R, Kirby TJ, Klein J, et al.

Daftar Pustaka

Management

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP.

Incidence

of

pneumothorax

in

spontaneous
Olmsted

County,

of

spontaneous

pneumothorax. An American College of

Chest Physicians Delphi consensus
statement. Chest 2001;119:590-602

Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev

Respir Dis 1979;120:1379-82.
2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS
guidelines for the management of
spontaneous

pneumothorax.

Thorax

2003;58(Suppl 2):ii39-52.
3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS,
Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax:
appearances on lateral chest radiographs.
Radiology 1989;173:707-11.
4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG,
Neary M. Comparison of upright
inspiratory

and

radiographs

expiratory
for

chest

detecting

pneumothoraces. Am J Roentgenol
1996;166:313-6.
5. Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The
ribs:

anatomic

considerations.

and

radiologic

Radiographics

1999;19:105- 19;151-2. [Quiz.]

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R.
Fundamentals

of

chest

radiology.

10