ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI PKU MUHAMMADIYAH SELOGIRI WONOGIRI

A.Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2015. Jam 11.00 WIB. Data
diperoleh dari pasien, keluarga dan rekam medis.
1.Biodata
a. Biodata pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 80 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status keluarga

: Sudah kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT.

Alamat

: Jetis, pule, selogiri

B.Identitas penanggung jawab

Nama

:Ny. S

Umur

: 58 Tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

:Islam

Pendidikan

:SD

Pekerjaan

: Swasta

Suku bangsa

:Jawa, indonesia

Alamat

: Jetis, pule, selogiri

Hubungan dengan pasien

: Anak

C.Paien masuk RS
Diagnosa medis

: Decomp cordis + HT + Anoreksia

No. Rekam medis

: 042369

Tanggal masuk

:23 Agustus 2015, jam 10.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 23 Agustus 2015, jam 11.00 WIB

2.riwayat kesehatan
A. Keluhan utama

: pasien mengatakan Sesak nafas

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk rumah sakit PKU

MUHAMMADIYAH SELOGIRI lewat IGD
pada tanggal tanggal 23 agustus 2015 jam 10.00
WIB dengan keluhan sesak nafas sehari SMRS
dan batuk. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien di IGD mendapat terapi infus Ring-As
20 tpm ,injeksi furosemid 1x20 mg, santagesik
2x1000 mg, acran 2x50 mg , obat oral irtan
O2
1x150 mg . pasien dipasang
2-3 Lpm dan
pemeriksaan laboratorium. Pasien dipindah ke
bangsal Arafah pukul 10.30 WIB. Saat dikaji
pasien terlihat sesak nafas.
C. Riwayat penyakit dulu

: pasien mengatakan pernah di rawat di rumah

sakit KUSTATI SURAKARTA dengan keluhan
penyakit yang sama.

D. Riwayat penyakit keluarga :pasien dan keluarga mengatakan didalam

keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit menurun seperti hipertensi dan asma,
penyakit menahun seperti DM . Dan penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis.
3.Pemeriksaan fisik (Kepala-kaki)
a. Kesadaran

: Compos mentis GCS E4 V5 M6 = 15

b. Tanda-tanda vital

TD
N
S
RR

c. BB/TB

: 190/90 mmHg
: 64x/menit
: 36C
:28 x/menit

BB : 65kg
TB : 155cm
IMT = BB/(TB)
=60/(1,6)
=60/2,56
=23,43

d. Kepala

: Mesocepal, rambut putih, tidak terdapat lesi

tidak terdapat benjolan abnormal

e. Mata

: Pandangan jelas , konjungtiva tidak anemis,

simetris kanan kiri , sklera putih.

f. Wajah

: Tidak terdapat masa , tidak terdapat lesi,

simetris kanan kiri ,tidak ada benjolan
abnormal, pasien tampak lemas.

g. Hidung

: Simetris kanan kiri, Terpasang

O2

2-3 Lpm,

tidak ada sekret, tidak ada polip.

h. Mulut

: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis,

tidak ada luka, simetris kanan kiri, gigi kotor.

i. Telinga

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak

terdapat penumpukan serumen , tidak terpasang
alat bantu pendengaran.

j. Leher

Tidak terdapat odema, tidak terdapat

pembesaran
kelenjar
tyroid,tidak
ada
pembesaran kelenjar getah bening.

k. Dada (paru-paru)
Inspeksi

: pengembangan paru simetris kanan kiri ,nafas

pendek.

Perkusi

: pekak.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, raba dada kanan kiri

sama.

Auskultasi

:wheezing pada pulmo dexstra dan sinestra.

Dada(Jantung)
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS 4 dan 5.

Perkusi

: redup.

Auskultasi

: S1 lup dan S2 dub

l. Abdomen
Inspeksi

: Simetris kanan kiri, tidak terdapat luka

Auskultasi

: Peristaltik usus 20x/menit , bising usus

terdengar

Palpasi

: Tidak ada pembesaran intra abdominal

Perkusi

: Tympani

m. Genetalia

: Tidak terpasang DC

n. Anus

: Bersih , tidak terdapat hemoroid

o. Ekstremitas
Atas

: Lengkap, tidak ada kelainan, terpasang infus

Ring as 20tpm di tangan kiri.

Bawah

: Lengkap, tidak ada kelainan

p. Kulit

: Warna kulit sawo matang, bersih tidak terdapat

odema, turgor kulit baik

4. Pengkajian pola fungsi menurut henderson

a. Pola bernafas
sebelum sakit

: Pasien mengatakan bernafas spontan, tidak

menggunakan alat bantu nafas.

selama sakit

: Pasien mengatakan bernafas menggunakan alat

O2
bantu nafas nasal kanul
2-3 Lpm.

b. Pola makan
sebelum sakit

: Pasien mengatakan makan sering, kadang

makan 3x sehari (pagi,siang,dan sore) dengan
menu bervariasi :nasi,sayur,lauk ,daging dengan
habis 1 porsi

selama sakit

: pasien mengatakan makan 3x sehari ,dengan

menu yang disediakan rumah sakit sekali makan
hanya habis porsi

c. Pola minum
sebelum sakit

pasien mengatakan minum air mineral

1600cc/hari dan teh panas 200 cc/ hari.

selama sakit

Pasien mengatakan minum

1000cc/hari dan tidak minum teh.

air

putih

d. Pola eliminasi
sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan

konsisten padat warna kekuningan, bau khas,
tidak ada darah. Buang air kecil 3-4x/hari
(kurang lebih 1000 ml)

selama sakit

: Pasien dan keluarga mengatakan BAB1x sehari

dengan konsisten padat, warna kekuningan, bau
khas, tidak ada darah. Buang air kecil 3-4x/hari
(kurang lebih 1000ml)

e. Pola gerak
sebelum sakit

: Pasien mengatakan bebas bergerak mandiri.

selama sakit

:Pasien mengatakan tidak bebas bergerak

mandiri terpasang infus ditangan kirinya Ring
O2
as 20 tpm dan terpasang nasalkanul
2-3
lpm.

f. Pola pemeliharaan postur tubuh

sebelum sakit

: pasien mengatakan berolah raga setiap hari.

selama sakit

: pasien mengatakan hanya duduk ditempat tidur

karena sesak nafas dan terpasang nasal kanul
O2
2-3 Lpm dan tangan kiri terpasang infus
Ring As 20 tpm.

g. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh

sebelum sakit

: Pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah

sakit,mandi,gosok gigi dan ganti pakaian 2x
sehari

selama sakit

: Pasien mengatakan mandi disibin 2x sehari,

tanpa gosokgigi dan ganti pakaian 1x sehari
dibantu keluarga.

h. Pola tidur dan istirahat

sebelum sakit

: Pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah

sakit tidur 7 jam/hari, tidur nyenyak dan tidak
tidur siang.

selama sakit

: Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak 5 jam

tidur malam dan 1jam tidur siang terganggu
oleh suasana rumah sakit.

i. Pola komunikasi
sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat berkomunikasi baik

dengan keluarga dan tetangga

selama sakit

: Pasien mengatakan hanya dapat berkomunikasi

dengan keluarga, dokter, perawat, dan teman
teman yang mengjenguknya.

j. Pola beribadah
sebelum sakit

: Pasien mengatakan sholat 5 waktu rutin.

selama sakit

: Pasien mengatakan tidak melakukan sholat

dengan berdiri.

l. Pola bekerja

sebelum sakit

: Pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah

tangga

selama sakit

: Pasien mengatakan tidak bisa mengerjakan

pekerjaan rumah seperti biasa karena dirawat
dirumah sakit.

m. Pola rekreasi
sebelum sakit
selama sakit

: pasien mengatakan senang berkumpul dengan

keluarga.
: pasien mengatakan bahwa hiburan di rumah
sakit hanya keluarga yang menunggui dan
kerabat yang menjenguk.

n. Pola belajar
sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.

selama sakit

: Pasien mengatakan belum tahu tentang

penyakitnya.

5.Data penunjang

a. Hasil Laboratorium tanggal 23 agustus 2015 Jam 10.15 WIB

Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokeit
MCU
MCH
MCHC
Leokosit
Trombosit
RDW-CV
MPV
Neotrofil
MXD
Limfosit
GDS
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum

Hasil
14,5
4,86
44,8
92,2
29,8
32,4
10,10
157
13
7,5
76,0
7,8
16,2
144
22
14
17,5

Unit

Nilai Normal

9/Dl
Juta/Ul
%
Fl
Pg
9/dL
ribu/uL
ribu/uL
%
Fl
%

12,2-18,1
4,04-6,13
37,7-53,7
80-97
27-31,2
31,8-35,4
4,5-11,5
150-450
11,5-14,5
0-99,9
37-80

%
mg/dL

19-48
<200

mg/dl

10-50

Kreatinin

1,19

Mg/dL

0,60-0,90

b. Terapi medis
- infus Ring-As 20 tpm
- injeksi furosemid 20 mg/ 24 jam
- injeksi santagesik 1gr/ 24 jam
- injeksi acran 50mg/24 jam
- irtan 1x 150mg
-divask 1x 150mg
O
-Oxopect syr 3x1 cth- 2 2-3 Lpm
- Nebu ventolin : Flexofid ektra
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data fokus
Data subjektif

:-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk.

-Pasien mengatakan di sibin 1x sehari,ganti
pakaian 1x/hari dibantu keluarga
- pasien mengaatakan tidak gosok gigi selama
sakit.
-Pasien mengatakan hanya bisa tidur kurang
lebih 5 jam/hari, tidur tidak nyenyak , pola tidur
tidak teratur karena situasi lingkungan
(Ruangan) yang kurang nyaman.

Data objektif

:- Pasien tampak lemas.

-Badan terlihat kotor , gigi kuning & kotor.
-Pasien terpasang
:TTV
TD :190/90 mmHg
N

: 64x/menit

: 28x/menit

:36 c

O2

2-3 Lpm

2. Analisis data
N
o
1

Tgl

Data

Problem

Etiologi

23/08/201
5

Ds:
- Pasien mengatakan, sesak
nafas.
Do:
- RR 28x/m,pasien tampak
sesak
-Pasien terpasang nasalkanul
O2
3Lpm

Pola nafas tidak

efektif

Penurunan
ekspensi paru

23/08/201
5

Defisit
perawatan diri

Defisit
perawatan
diri

23/08/201
5

Ds:
Pasien mengatakan mandi
sibin 1x sehari
Do:
-Pasien tampak lemas,
-badan tampak kotor,
-gigi tampak kuning dan kotor
Ds:
-Pasien mengatakan hanya
tidur 5jam perhari,tidur tidak
nyenyak karena lingkungan
rumah sakit yang kurang
nyaman
Do;
-Pasien tampak lemas
-TTV
TD= 190/90 mmHg
S = 36C
RR = 28x/menit
N = 64x/menit

Gangguan pola
tidur

hospitalisasi

Rumusan diagnosa keperawatan

Tgl. Ditemukan

Tgl. Teratasi

Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan penurunan ekspansi paru
Defisit perawatan diri berhubungan

23/08/2015

3. Prioritas masalah
No
Dx
1
2

23/08/2015

dengan kelemahan fisik

Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hospitalisasi

23/08/2015

C. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl
23/08/20
15

23/08/20
15

Dx
1

Tujuan dan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam,
sesak nafas
teratasi dengan
kriteria hasil:
Sesak
nafas
berkurang
Pasien
dapat
bernafas
tanpa alat
bantu lagi
RR dalam
batas
normal
(1620x/menit
)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24jam ,
defisit perawatan
diri dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
Pasien
bersih ,
bau nafas
hilang ,
gigi

Intervensi

Rasional

observasi KU
dan Kaji pola
nafas & TTV
Berikan terapi
nebulizer
ventolin
Ajarkan
pasien dan
keluarga untuk
melakukan
posisi semi
fowler
Kolaborasi
dengan dokter

Observasi
kebersihan diri
pasien
Anjurkan
pasien
mandi,mengga
nti pakaian &
gosok gigi 2x
sehari
Ajarkan
pasien cara
menggosok
gigi

Mengetah
ui keadaan
umum
pasien
Untuk
menguran
gi sesak
nafas
Memberik
an rasa
nyaman
untuk
mendapat
kan terapi
obat yang
tepat

Mengetah
ui pola
kebersihan
diri pasien
Untuk
menjaga
kebersihan
diri pasien
Mengetah
ui cara
menggoso
k gigi
yang

Paraf

tampak
bersih

23/08/20
15

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam , gangguan
pola tidur teratasi
dengan kriteria
hasil;
Pasien
menamba
h waktu
tidurnya
kurang
lebih 3-4
jam per
hari

Kolaborasi
dengan
keluarga

Mengobservas
i KU dan TTV
& pola tidur
Ciptakan
lingkungan
yang aman
dan nyaman
Anjurkan
pasien untuk
melakukan
pola tidur
yang efektif
Kolaborasikan
dengan
keluarga
tentang
baiknnya pola
tidur yang
efektif

benar
untuk
membantu
kebersihan
diri pasien
Untuk
mengetah
ui KU
pasien
Memberik
an rasa
nyaman
pada
pasien
Memperm
udah
proses
penyembu
han
Untuk
membantu
menjaga
pola tidur
pasien.

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/
jam
23/08/20
15
11.00
WIB

NOD
x
1

TINDAKAN
KEPERAWATAN
Mengkaji keadaan
umum dan TTV

RESPON PASIEN

S :Pasien mengatakan
bersedia
O : TTV
TD= 190/90
mmHg
N = 64x/menit
S =36C
RR= 28x/menit

PARAF

O2

23/08/20
15
11.30
WIB

23/08/20
15
12.00WI
B

Memberikan obat oral

irtan

S : pasien mengatakan
iya
O: obat diminum pasien

23/08/20
15
12.15
WIB

1,3

Melakukan posisi semi

fowler

S : Pasien mengatakan
bersedia

23/08/20
15
15.00
WIB

Melakukan TTV

S: pasien mengatakan
bersedia ditensi
O : TD =160/70mmHg
N = 88x/menit
S = 36,2 C
R = 26x/menit

23/08/20
15
16.00
WIB

Membantu pasien untuk

mandi sibin , gosok gigi
dan ganti pakaian

S : Pasien mengatakan
mau dibantu mandi/sibin

Memasang

2-3

Lpm

S : pasien mengatakan
iya
O
O : terpasang 2 2-3
Lpm

O : Pasien tampak nyaman

dan tenang

O : Pasien tampak mau

dibantu mandi/ sibin

23/08/20
15
17.00
WIB

1,3

Mengganti flabot infus

Ring As 20 tpm

S :Pasien mengatakan
infus habis
O: infus Ring As
terpasang20 tpm

23/08/20
15
20.00WI
B

Memberikan injeksi
melalui IV
Inj. Furosemid
Inj. acran
Inj. Norages
cefaplox

S : Pasien mengatakan
mau diberi obat melalui IV

23/08/20
15
22.15
WIB

Memberikan posisi
tempat tidur dan posisi
senyaman mungkin

S : Pasien mengatakan
bersedia

23/08/20
15
22.20
WIB

24/08/20
15
04.30
WIB

O : Pasien nampak
menahan sakit

O : Pasien terlihat tampak

nyaman
Mengobservasi KU Dan S : Pasien mengatakan
Menganjurkan pasien
mau untuk berdoa
untuk berdoa sebelum
tidur
O : Pasien tampak sudah
bisa tidur
Melihat keadaan umum S : Pasien mengatakan
dan melakukan TTV
bersedia
O :- Pasien terlihat tenang
dan membaik
-KU cukup
TTV :
TD : 140/90 mmHg
N :80 x/ menit
S : 36 x/menit
R : 24 x/ menit

24/08/20
15
07.30
WIB

24/08/20
15
08.00
WIB

Memberikan posisi
semi fowler

S : Pasien mengatakan
Iya
O :pasien terlihat nyaman

Memberikan injeksi
furosemid 1 ampul,
norages 1 ampul, acran
1 ampul

S:pasien mengatakan iya

O : obat masuk melalui IV

S: Pasien mengatakaniya

O : Pasien terlihat
meminum obatnya

24/08/20
15
11.00
WIB

Memberikan obat oral

oxopect 2cth

24/08/20
15
13.00
WIB
24/08/20
15
14.00
WIB
25/08/20
15
15.00
WIB

Menambahkan
S: Pasien mengatakan
aquabides di Humidifier terimakasih
O : humidifier terisi
aquabides
Menganjurkan pasien
S:pasien mengatakan iya
untuk banyak istirahat
O : Pasien tampak
beristirahat

24/08/20
15
16.00
WIB

Mengobservasi KU dan
melakukan TTV

S : Pasien mengatakan
iya
O : KU cukup
TTV :
TD 120/80 mmHg
N :68 x/ menit
S : 35 x/menit
R : 24 x/ menit

Memberikan air hangat

untuk sibin

S: Pasien mengatakan
terimakasih
O: pasien tampak siap
untuk disibin

25/08/20
15
16.15
WIB

Menganjurkan pasien
untuk menggosok gigi

S: Pasien mengatakan
iya
O: pasien tampak
menggosok gigi

25/08/20
15
17.00
WIB

1,3

Memberikan obat oral

irtan 1tablet

S: pasien mengatakan
iya
O : Obat tampak diminum
pasien

25/08/20
15
20.00
WIB

1,3

Memberikan terapi
injeksi furosemid
1ampul,acran
1ampul,norages
1ampul,cefaflox ,
hexilon

S: pasien mengatakan
iya
O: obat masuk melalui
selang infus

Mengobservasi KU dan
Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat

S: pasien mengatakan
iya
O: pasien tampak
beristirahat

25/08/20
15
22.00
WIB

E. CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI

1. Evaluasi tanggal 23/08/2015 jam 22.20 WIB
Tgl/jam

23/08/2015
22.20 WIB

N
O
D
X
1

CATATAN PERKEMBANGAN

S :Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O:Pasien tampak masih menggunakan alat bantu
nafas
A:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

PARAF

23/08/2015
22.20 WIB

23/08/2015
22.20 WIB

P:Intervensi dilanjutkan
Memonitor / kaji respirasi pasien
Memberi oksigen
Memberi posisi semi fowler
Menganjurkan istirahat
S: Pasien mengatakan mandi 1x/hari dan Tanpa
gosok gigi
O : Pasien terlihat tampak sedikit bersih
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sudah bisa sedikit tidur
O : Pasien sudah bisa tidur 5jam perhari
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. evaluasi tanggal 24 Agustus 2015 jam 22.00 WIB

Tgl/jam

24/08/2015
22.20 WIB

N
O
D
X
1

CATATAN PERKEMBANGAN

S :Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O:Pasien tampak masih menggunakan alat bantu
nafas
A:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

24/08/2015
22.20 WIB

24/08/2015
22.20 WIB

P:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

:Intervensi dilanjutkan
Memonitor / kaji respirasi pasien
Memberi oksigen
Memberi posisi semi fowler
Menganjurkan istirahat
S: Pasien mengatakan mandi 1x/hari dan gosok gigi
O : Pasien terlihat tampak sedikit bersih
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sudah bisa sedikit tidur
O : Pasien sudah bisa tidur 6jam perhari
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

PARAF

P : Intervensi dilanjutkan
3. Evaluasi tanggal 25 Agustus 2015 jam 05.00 WIB

Tgl/jam

25/08/2015
22.20 WIB

N
O
D
X
1

CATATAN PERKEMBANGAN

S :Pasien mengatakan sesak nafas sudah hilang

O:Pasien tampak sudah tidak menggunakan alat
bantu nafas
A:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
P:Intervensi dihentikan

25/08/2015
22.20 WIB

25/08/2015
22.20 WIB

S: Pasien mengatakan mandi 2x/hari dan gosok gigi

O : Pasien terlihat tampak bersih
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur
O : Pasien sudah bisa tidur 8jam perhari
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan

PARAF