Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit Sansani

Nomor
: 001/RS-S/PER-DIR/II/2016
Tanggal
: 17 Februari 2016

BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Sansani. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Sansani adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakit Sansani secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani.
2. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Sansani.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam

penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit

Sansani.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

3. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani
yang efisien dan efektif.
4. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna

dalam

penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

5. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel, form dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
6. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Sansani, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Sansani dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Sansani.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

BAB II
TATA NASKAH

1. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansaniter diri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi, regulasi tersebut juga harus ada lembar pengesahan.
A. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sansani adalah naskah yang bersifat
umum dan abstrak (general and abstract) serta berlaku terus menerus. Yang
dimaksud dengan general and abstrac yaitu keberlakuannya ditujukan kepada
siapa saja yang dikenai perumusan kaidah umum. Peraturan Direktur
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Sansani untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, pelaksanakan peraturan perundangundangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Sansani.
B. Keputusan Direktur/ Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat individual and concrete, serta
bersifat sekali lalu selesai (enmahlig), keputusan hasil kegiatan penetapan
atau pengambilan keputusan administratif (beschikkings).
C. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
D. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
E. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

F. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
A. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
B. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
C. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
D. Surat Permohonan Cuti
Surat permohonan cuti adalah surat yang berisi tentang permohonan cuti
kepada Manager Umum & HRD, dengan terlebih dahulu mengisi form cuti
yang sudah disedia dibagian Kepala bagian Personalia/Kabag Personalia.
Form cuti diisi sesuai kebutuhan pemohon dan disetujui oleh atasan
langsung/kepala ruangan, diketahui oleh Kepala bagian/Kabag/Manager
terkait.
E. Surat Permohonan Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
F. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

G. Surat Undangan
Surat

undangan

adalah

surat

yang

memuat

undangan

kepada

pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,

misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
H. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
I. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
J. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Sansani.
K. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
L. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
M. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
1/2 kertas ukuran A4.
N. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun

pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
P. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
Q. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
R. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
S. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
T. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui
SPO.
Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

V. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil
implementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat
tingkat keberhasilannya.

BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
A. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1)Kepala
a. Lembar pertama dari Peraturan Direktur adalah Lembar Pengesahan.
b. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Sansani
c. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
d. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/RS-S/PER-DIR/XII/2015
Tahun penerbitan surat
Bulan Terbit
Singkatan Direktur
Singkatan Jenis Surat
Nama Rumah Sansani
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
minimal 2 angka

e. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital dengan ukuran huruf 14
ditebalkan.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

g. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf

kapital.
2) Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
b)Konsiderans Mengingat,yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang.
c.

Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua
c) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU

KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ada pengawasan.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada

halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel
RS Sansani dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

10

FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI

NOMOR :
TENTANG
JUDUL PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI
Menimbang :
1. .........................................................................................................................
....
2. .........................................................................................................................
....

Mengingat

1...........................................................................................................................
...
2...........................................................................................................................
....
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU

: .................................................................................................

KEDUA

: ..................................................................................................

KETIGA

: ..................................................................................................

Pekanbaru, ...........
Direktur,
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

11

Nama Direktur
NIK.

B. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Sansani
b. Lembar pertama dari Keputusan Direktur adalah Lembar
Pengesahan.
c. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
d. Nomor keputusanditulis dengan huruf kapital
Penomoran Naskah Keputusan Direktur
001/RS-S/KEP-DIR/XII/2015
Tahun penerbitan
surat
Bulan Terbit
Singakatan Direktur
Singkatan Jenis Surat
Nama Rumah
SakitSansani
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
minimal 2 angka

e. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
menggunakan rata kiri dengan huruf kapital.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

12

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok

pikiran

yang

menjadi

latar

belakang

dan

alasanpembuatan keputusan. Kata menimbang ditulis dengan huruf

kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU

Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada

halaman

terakhir

ditandatangani

oleh

pejabat

yang

menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Penandatanganan.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

13

Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi

stempel RS Sansani dankeabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
FORMAT NASKAH KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI

NOMOR :
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI
1.
2.

Menimbang
:
........................................
..........................................

1.
2.

Mengingat
:
..
..
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA

:
: .......
: .......
: .......

Pekanbaru, ........
Direktur,

Nama Direktur
NIK.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

14

C. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a)

Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit

Sansani.

b) Lembar

pertama

dari

Instruksi

Direktur

adalah

Lembar

Pengesahan.
c) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
d) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
001/RS-S/INS-DIR/XII/2015

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Singkatan RS Sansani
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

e) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
g) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan
huruf kapital.
2) Pembukaan
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

15

Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris

ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan

perundang-undangan

yang

memerintahkan

pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan

yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf kapital dandiletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak
kata Untuk.
4) Kaki

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

16

Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama

jabatan, tanda tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi stempel
RS Sansani dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

17

FORMAT NASKAH INSTRUKSI DIREKTUR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI

NOMOR :
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANSANI
Menimbang:

1. ................................................
....
2. ...

Mengingat:
1. ..
2. ..
3. Dst

MENGINSTRUKSIKAN
KEPADA

: 1. .
2. dst.

Untuk

PERTAMA

: ...

KEDUA

: dst.

Pekanbaru, ........
Direktur

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

18

Nama Direktur
NIK.

D. Surat Edaran Direktur

Bentuk

dan

susunan

naskah

dinas

surat

edaran

adalah

sebagaiberikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Sansani
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Sansani,ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran surat edaran
001/RS-S/SE-DIR/2015

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Singkatan RS Sansani

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

19

e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf

kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat :
a.

Tempat dan tanggal penetapan

b. Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d. Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan hurufawal
kapital
e. Stempel Rumah Sakit Sansani

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur, dibubuhi
stempel RS Sansani dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

20

FORMAT NASKAH SURAT EDARAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SURAT EDARAN
NOMOR :
TENTANG

......................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Pekanbaru,..............
Direktur,

Nama Jelas
NIK :

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

21

E. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut:
1.

Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Sansaniserta alamat Rumah Sakit Sansani di
bawahnya.
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Sansani
b. Kepala sebelah kanan memuat
a)

Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis dengan huruf

capital dengan ukuran font 14.

b)

Nomor Dokumen, Nama Bagian, Sub bagian, Tulisan SPO,

Singkatan Rumah Sakit Sansani, Bulan terbit, Tahun Terbit
dicantumkan secara simetris dibawah judul.

c) Nama unit ditulis dengan singkatan :

(a) Unit Pelayanan Medis disingkat YANMED
(b) Rawat Jalan disingkat RJ
(c) Rawat Inap disingkat RI
(d) Unit Gawat Darurat disingkat UGD
(e) Rehabilitasi Medik disingkat MR
(f) Unit Radiologi disingkat RAD
(g) Fisioterapi disingkat FIS
(h) Ruang Bogenville
(i) Neonatus Intensive Care Unit disingkat NICU
(j) Pediatric Intensive Care Unit disingkat PICU
(k) Intensive Care Unit disingkat ICU
(l) Kamar Operasi disingkat OK
(m)Kamar Bersalin disingkat KB
(n) Tenaga Kesehatan Rumah Sakit Lainnya disingkat TKRSL
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

22

(o) Keperawatan disingkat KPRT

(p) Sumber Daya Manusia dan Umum disingkat SDM
(q) Keuangan disingkat KEU
(r) Laboratorium disingkat LAB
(s) Humas dan Marketing disingkat HUMAS
(t) Informasi Teknologi disingkat IT
(u) Unit Gizi disingkat GIZI
(v) Inventaris Rumah Sakit disingkat INV
(w) Satuan Pemeriksa Internal disingkat SPI
(1) Poliklinik Gigi disingkat P.GIGI
(2) Petugas Kebersihan (Cleaning Service)disingkat CS
(3) Petugas Keamanan (Security)disingkat SCRT
(4) Supir (Driver)disingkat DRV
(5) Casemix disingkat CM
(6) Perlengkapan (Logistic) disingkat LOG
(7) Instalasi Prasarana dan Sarana Rumah Sakit disingkat
IPSRS
(8) Sekretaris Direktur disingkat SEKDIR
(9) Instalasi Farmasi Rumah Sakit disingkat IFRS
(10)Rekam Medis (Medical Record) disingkat MR
(11) Komite Keperawatan disingkat KOPER
(12)Komite Medik disingkat KOMED
(13)Keselamatan Pasien Rumah Sakit disingkat KPRS
(14)Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disingkat
PMKP
(15)Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
disingkat K3RS
(16)Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
(17)Informasi dan Pendaftaran (Customer

Service

Officer) disingkat CSO

(18)Kasir disingkat KSR
(19)Patologi Anatomi disingkat PA
(20)Kesehatan Lingkugan disingkat KES
(21)Akreditasi disingkat AKR

Penomoran dokumen
001/YANMED.KB/SPO/RS-S/XII/2015

Tahun
Terbit
Bulan
Pedoman Penyusunan Tata Terbit
Naskah

23

Nomor urut
SPO

Singkatan
Standar
Prosedur
Operasional

Singkatan
Rumah Sakit
Sansani

Singkatan Unit
Terkait

d) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

e)

Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan

standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi
dan halaman.

2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan dan unit terkait.
2. Bagan alur,maka diletakkan setelah point terakhir prosedur dengan
judul

bagan alur yang menjorok kedalam sebagai bagian dari

prosedur.
3. Baris terakhir terdapat tabel pengesahan oleh pejabat berwenang
sesuai fungsi dan tugas pokok masing masing.
CATATAN :
1.

SPO lembar kedua KOP SPO yang digunakan adalah berupa

5 kolom, tanpa ada tulisan SPO dan tanda tangan Pengesahan
SPO

2.

Jika revisi dilakukan terhadap SPO maka pada kolom No.

Dokumen tidak berubah, cukup merubah kolom No. revisi dan
Kolom Tanggal Terbit sesuai dengan tanggal revisi dilakukan.

FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

24

RS. SANSANI

No. Dokumen
001/YANMED.KB/
RS-S/XII/2015

No. Revisi

Halaman

03

1/4
Ditetapkan Oleh
Direktur

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit
09 Desember 2015

dr. Mochamad Islami

NIK :

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
A...................
PROSEDUR

B...................
C...................
Dst

UNIT TERKAIT

F. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Kop naskah surat perjanjian terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Sansani
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

25

b) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar

naskah dinas
c) Nomor dan tahun
d) Tulisan Tentang
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihakpihak yang terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan

yang

diperjanjikan, dirumuskan

dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan

dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
d) Sanksi sanksi Hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)

Penomoran Dokumen :
001/RS-S/SPK/XII/2015

Tahun
Terbit

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

26

Bulan
Terbit
Nomor urut
penerbitan
surat
berdasarkan
jenis

Singkatan Surat Perjanjian

dibagi menjadi Internal dan
Ekternal
Singkatan
Rumah Sakit
Sansani

FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

27

SURAT PERJANJIAN
NOMOR :
TENTANG
........................................................................
Pada hari ..............................., Tanggal ............................, Bulan ............................. dan
Tahun .............., bertempat di ........................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. .............................................................................................................................................
.................................PIHAK KE I
2. .............................................................................................................................................
................................. PIHAK KE II
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
...............................................................................................................................

PIHAK KE II

PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS
NIK
SAKSI-SAKSI :
1. ..
2.

NAMA JELAS
NIK

: (tandatangan).
: (tanda tangan).

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

28

1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
A. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat Biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat biasa terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RS-S/DIR/XII/2015
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit
Sansani
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

29

FORMAT NASKAH SURAT BIASA

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Pekanbaru, .......................................
Nomor
: .....................................
Lampiran : .....................................
Perihal
: ......................................
Kepada Yth.
...........................................
...........................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................

Nama Jabatan,

Nama Jelas
NIK

Tembusan :

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

30

B. Surat Keterangan
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Sansani.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/DIR/II/2015
Tahun pembuatan surat
Bulan
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan
jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

31

FORMAT SURAT KETERANGAN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Sansani menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan

: ................................................................
: .................................................................
Maksud

..................................................................................................................................................
................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,
Jabatan

Nama Jelas
NIK

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

32

C. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b)Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengahmargin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b)Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

33

Penomoran Surat Perintah

001/RS-S/S-PTH/XII/2015
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Singkatan dari Surat Perintah
Singkatan Rumah Sakit
Sansani
Nomor urut surat

FORMAT SURAT PERINTAH

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH
NOMOR.
Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................
Jabatan
: ...................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama
b. Jabatan

:
: ..................................................................
: ...................................................................

Untuk

.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.............................................................

Pekanbaru,
Jabatan,

Nama Jelas
NIK
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

34

Tembusan :

D. Surat Permohonan Cuti

Bentuk dan susunan surat permohonan cuti adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat permohonan cuti terdiri ataslogo Rumah Sakit Sansani.
b)Kata Permohonan Cuti ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian;
(4) Alamat;
(5) Nomor telepon.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian serta penyerahan pekerjaan
selama cuti
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki
a) Sebelah kiri bawah berisi :
(1)

Tempat dan tanggal surat;

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

35

(2)

Tanda tangan pemohon;

b) Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti.
c) Disposisi pimpinan yang bersangkutan.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

36

FORMAT PERMOHONAN CUTI

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SURAT PERMOHONAN CUTI

Kepada Yth.
.
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama / Nomor Induk Karyawan
Jabatan
Bagian
Alamat
No Telp/HP

:
:
:
:
:
:

Mengajukan permohonan untuk menjalankan hak cuti tahunan sebagai berikut :

Tanggal Rencana Cuti
:
Lama Cuti
:
Sisa Cuti
:
Keperluan
:
Nomor yang dapat dihubungi jika dalam kondisi mendesak, Telp/HP :
Pekanbaru,..............20...
Diajukan,

Diketahui,

(...........................................)
(...........................................)
Nama Jelas
Kepala Ruangan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------DISPOSISI PIMPINAN YANG BERSANGKUTAN
a. Setuju untuk dilaksanakan selama.......................................................................hari.
Dari tanggal..................................................s/d..........................................................
Pekanbaru,........20..........

(........................................)
Kabag

(........................................)
HRD

(........................................)
Direktur

Tembusan :
1. Bagian Personalia
2. Departemen/Bagian Ybs.
3. Arsip Ybs
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

37

E. Surat Permohonan Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah surat permohonan izin terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Sansani
b) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Izin.
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan izin ditulis permohonan
izin ditujukan.
2)

Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama
2) Jabatan
3) Bagian
4) Alamat
5) Nomor telepon
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.

3)

Kaki
a)Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kanan kolom berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan izin.

FORMAT PERMOHONAN IZIN

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

38

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

PERMOHONAN IZIN
Kepada Yth.
.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

: .

Jabatan

:...........................................

Bagian

: .

Alamat

: .

No.Telpon : .........................................
Mengajukan permohonan izin.
Mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja kembali
pada tanggal......................
Selama izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :
Telepon : .............................
Pekanbaru,
Hormat saya,
ManajerTerkait

Nama Jelas
NIK

Mengetahui,
Karu

Nama jelas
NIK

Nama Jelas
NIK

Menyetujui,
Manajer HRD

Nama Jelas
NIK

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

39

F. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dandiletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

40

FORMAT SURAT KUASA

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Alamat
Jabatan
No. KTP

:
:
:
:

...........................
...........................
...........................
...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama
Alamat
Jabatan
No. KTP

:
:
:
:

............................
............................
............................
............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat,.................
Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas
Jabatan
NIK

Nama Jelas
Jabatan
NIK

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

41

G. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara,serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
CATATAN :
Jika undangan dilakukan melalui media telepon atau Short Message
Service (SMS),BBM, email dan atau media lainnya, maka undangan
yang diedarkan harus di ketik ulang dengan dilampiri seluruh nama
penerima undangan serta tanda tangan pengundang.
Penomoran Undangan :
001/AKR.PPI/UND/XII/2015
Tahun Pembuatan Undangan
Bulan Pembuatan Undangan
Singkatan Undangan
Singkatan Unit yang

Pedoman Penyusunan
Tata Naskah Surat
42
mengeluarkan

Nomor Urut Undangan

FORMAT SURAT UNDANGAN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Pekanbaru, .
Nomor
: ...................................
Lampiran : ...................................
Perihal
: ....................................

Kepada Yth.
......................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................
Hari / tanggal
Pukul
Tempat
Acara

:.
:.
:
:

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................

Nama Jabatan,

Nama Jelas
NIK

Tembusan :
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

43

H. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop naskah panggilan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Sansani
b) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Perorangan yang dipanggil;
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal,Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Penomoran Surat Panggilan :
001/RS-S/S-PG/XII/2015
Tahun Pembuatan Undangan
Bulan Pembuatan Undangan
Singkatan Surat Panggilan
Singkatan Rumah Sakit Sansani
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

44

Nomor Urut Undangan

FORMAT SURAT PANGGILAN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Pekanbaru,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: .......................
: .......................
: .......................
: Panggilan.

Kepada Yth.
...................................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ....................
Hari
: ............................................
Tanggal
:............................................
Pukul
: ............................................
Tempat: ............................................
Menghadap
Kepada
Alamat

: ............................................
: ..............................................

Untuk
..................................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan,

Nama Jelas

NIK
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

45

Tembusan :

I. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a)
b)
c)
d)

Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani;

Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
Kata kepada ditulis di sebelah kiri;

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

46

FORMAT NASKAH MEMORANDUM

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

MEMORANDUM

Pekanbaru,
Kepada Yth.
..........................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................................................................
Nama Jabatan

NAMA JELAS
NIK.

Tembusan :
1.

.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

47

2.

..

J. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop pengumuman terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b)Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital,diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani
e) Stempel Jabatan atau Instansi

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

48

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

PENGUMUMAN
TENTANG
.....................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..............................................................................................

Pekanbaru,
Nama Jabatan,

NAMA JELAS
NIK.
Tembusan :
1. Direktur
2. Manager terkait
3. Arsip
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

49

K. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan

dan

saran

perlu

disampaikan

sebagai

bahan

pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Penomoran Laporan :
001/RS-S/LAP/XII/2015

Tahun Pembuatan Laporan

Bulan Pembuatan Laporan
Singkatan dari Laporan
Singkatan RS Sansani
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

50

Nomor Urut Laporan

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

51

L. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut,
b) Jenis naskah dinas yang dikirim,
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuat pengantar,
b) Tanda tangan,
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki ( di sebelah kiri penerima )
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan,
b) Nama jabatan penerima,
c) Tanda tangan,
d) Nama
e) Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk pengirim.
Penomoran Surat Pengantar :
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

52

001/RS-S/S-PTAR/XII/2015

Tahun Pembuatan Surat Pengantar

Bulan Pembuatan Surat Pengantar
Singkatan dari Surat Pengantar
Singkatan Rumah Sakit Sansani
Nomor Urut Surat Pengantar

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

53

FORMAT SURAT PENGANTAR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

Kepada Yth.
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No.

Jenis yang
dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan

Jabatan

NAMA JELAS
NIK

NAMA JELAS
NIK

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

54

M. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
INDEX :

KODE :

NO.URUT :

TGL PENYELESAIAN :

NOMOR :

LAMPIRAN :

PERIHAL/ISI RINGKAS :
ASAL SURAT :

TANGGAL TERIMA :

DITUJUKAN

INFORMASI / INSTRUKSI

CATATAN :

/DITERUSKAN

1.

Laksanakan

KEPADA :

2. Ajukan Usulan/Pertimbangan

1.

3.

Siapkan Laporan

2.

4.

Edarkan/Umumkan

3.

5.

Gandarkan/Foto copy

4.

6.

Buat Balasan

5.

7.

Biarkan

6.

8. ...........................................

7.

Setelah selesai diproses kembali ke

8.

arsip

N. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

55

a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Penomoran Berita Acara :
001/RS-S/S-BA/XII/2015

Tahun Pembuatan Berita

Acara
Bulan Pembuatan Berita
Acara
Singkatan dari Berita Acara
Singkatan Rumah Sakit
Sansani
Nomor Urut Berita Acara

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

56

FORMAT NASKAH BERITA ACARA

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal ..............................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, .
Pihak ke-1
Jabatan

Penanggung Jawab
Jabatan

Nama Jelas
NIK.

Nama Jelas
NIK

Pihak ke-2

Atasan

Nama Jelas
NIK

Nama Jelas
NIK.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

57

O. Telaah Staff
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Kop telaah staf terdiri atas logo Rumah Sakit Sansani
b) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
c) Telah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan
datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

58

d) Tembusan

Penomoran Telaah Staf :

Nomor/RS-S/S-TS/XII/2015

Tahun Pembuatan Berita Acara

Bulan Pembuatan Berita Acara
Singkatan dari Berita Acara
Singkatan Rumah Sakit Sansani
Nomor Urut Telaah Staf
P. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop naskah rekomendasi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
b)
c)
d)
e)

Sansani
Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi
Tulisan Tentang
Nama / Judul Rekomendasi

2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama Jelas
e) Stempel jabatan/instansi.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

59

Penomoran Rekomendasi :
Nomor/RS-S/S-REK/XII/2015

Tahun Pembuatan Rekomendasi

Bulan Pembuatan Rekomendasi

Singkatan dari Rekomendasi

Singkatan Rumah Sakit
Sansani
Nomor Urut Rekomendasi

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

60

FORMAT SURAT REKOMENDASI

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
Nama/Judul Rekomendasi

Isi
Rekomendasi
(dalam
uraian )..........................................................................

bentuk

a. ...............................................................................................................
.................
b. ...............................................................................................................
.................
............................................................................................................
.........................
............................................................................................................
.........................

Tempat, tanggal bulan tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
NIK

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

61

Q. Daftar Hadir
Daftar Hadir Rumah Sakit Sansani menggunakan buku khusus untuk
daftar hadir yang dalam penulisannya terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop naskah daftar hadir terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Sansani
b) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
c) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom ruangan
d) Kolom tanda tangan/paraf

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

62

FORMAT DAFTAR HADIR

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

RUMAH SAKIT SANSANI
Hari / Tanggal
Pukul
:
Perihal
:

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

63

No

Nama

Ruangan

TandaTangan/
Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

R. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

64

FORMAT SERTIFIKAT

RS. SANSANI

Sertifikat
Diberikan kepada:
____________________________________________
Atas partisipasinya sebagai:

Pekanbaru,.......................
Narasumber
Direktur RS. Sansani

S. Notulen
(Nama Jelas)
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1)Kepala
a) Kop naskah notulen terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Sansani
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital dan dicetak tebal, dibawahnya dtulisi judul rapat
menggunakan huruf besar;
c) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi, tempat, hari / tanggal,
waktu, pimpinan rapat, anggota rapat dan hasil rapat ;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat,
dan keterangan.
3)Kaki notulen memuat :
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

65

a) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan pimpinan rapat

(dapat lebih dari satu orang)
b) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

FORMAT NOTULEN

RUMAH SAKIT SANSANI

Jalan Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru
Telp. (0761) 564666 Email : rs_sansani@yahoo.co.id

NOTULEN
JUDUL RAPAT
Tempat
Hari / Tanggal :
Pukul
Pimpinan Rapat
Anggota Rapat

:
:
:
:
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

66

Notulen

Pokok Bahasan :
1. ...............................
2.................................
Hasil Rapat :

Keterangan :

Pekanbaru,..............
Notulen,

Pimpinan Rapat

(Nama Jelas)
NIK.

(Nama Jelas)
NIK.

T. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

67

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan

ini yaitu :
2) Setiap

pedoman/panduan

harus

dilengkapi

dengan

peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan

pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti,
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan

tidak

perlu

diganti.

Peraturan/Keputusan

Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam

pedoman/panduan tersebut.
3) Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
5) Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai
berikut :
COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR tentang Pembentukan Tim Penyusun
PERATURAN DIREKTUR tentang Pemberlakuan Pedoman
BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran Umum RS

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV

Struktur Organisasi RS

BAB V

Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI

Uraian Jabatan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX

Kegiatan Orientasi

BAB X

Pertemuan/rapat

BAB XI

Pelaporan
-

Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

68

6) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut :

BAB I

PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

BAB II

Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III

STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V

LOGISTIK

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

7) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit adalah sebagai beikut :

BAB I

DEFINISI

BAB II

RUANG LINGKUP

BAB III

TATA LAKSANA

BAB IV

DOKUMENTASI

Format diatas merupakan format minimal yang harus ada pada setiap
naskah pedoman dan panduan, sehingga pembuatan naskah pedoman
dan panduan masih bisa dibuat dalam bentuk urutan lain.
U. Program
Format Program adalah sebagai beikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Latar belakang

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

69

Latar

belakang

adalah

merupakan

justifikasi

atau

alasan

mengapaprogram tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan

data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan
lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk

mencapai

tujuan-tujuan

program.

Sasaran

program

menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan

tertentu
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul

atau

jadwal

adalah

merupakan

perencanaan

waktu

melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu

tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat
time tabel sebagai berikut :
No.
1.

KEGIATAN
Pembentukan

1.
x

2.

3.

4.

5.

BULAN
6.
7.

8.

9.

10.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

11.

70

12.

2.
3.

tim
Rapat tim
Dst

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dariskedul (jadwal ) kegiatan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
W. Evaluasi
Format penulisan evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis di pendahuluan adalah pengertian pengertian tentang
hal-hal yang akan dievaluasi, apa yang dievaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi
2. Proses evaluasi
Yang dimaksud dengan proses evaluasi adalah menentukan indikator
yang dipilih untuk dilakukan evaluasi, membandingkan harapan
dengan kenyataan dari obyek yang dievaluasi
3. Hasil evaluasi
Berupa resume notulen hasil pengkajian terhadap obyek yang
dievaluasi
4. Kesimpulan / rekomendasi
Merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi yang dapat digunakan
sebagai rekomendasi atau bahan masukan bagi peningkatan mutu

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

71

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Sansani harus memperhatikan

beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1.

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

2.

Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan
pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

3.

Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4.

Batas waktu jawaban surat

disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a.

Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima.

b.

Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat

diterima, dan

c.

Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

5.

Waktu

penandatanganan

surat

harus

memperhatikan

jadwal

pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Sansani dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6.

Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
Tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

72

7.

Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan

lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

8.

Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Sansani.
b. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Sansani.
c. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Sansani. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Sansani
d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

9.

Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.

10.

Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan

Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.

11.

Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVSukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit
Sansani atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan suratmenyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;

12.

Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5 ; 2,5 ; 3 ; 2 ,5 cm.

b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

73

c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kiri dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
e. Penulisan halaman menggunakan angka, diposisikan di sebelah kanan kertas.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Sansani
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Sansani terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk

: Logo Rumah Sakit Sansani yaitu berbentuk kotak dengan ukuran

diameter 5 x 1,5 cm yang didalamnya terdapat simbol Rumah
Sakit Sansani.

Warna

: Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah

stampel warna orange hijau

Penerbitan

: Bagian Sekretariat.

Gambar

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Sansani

Sampul naskah Rumah Sakit Sansani bertuliskan logo Rumah Sakit Sansani pada
bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor
telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Sansani.

Contoh logo di amplop.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

74

D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Sansani

Kertas A4 - 70 gram

Alamat, nomor telepon,

faksimili dan Websites
Rumah Sakit Sansani

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani

a. Direktur Rumah Sakit Sansani menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Sansani
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani sebelum ditandatangani oleh Direktur
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan PLH.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Sansani memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
Pedoman Penyusunan Tata Naskah

75

a. Pelaksana Harian (PLH), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
a.n. (atas nama)
1.

Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sansani

Oleh Direktur RS. Sansani
DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan a.n.

a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Yang dimaksud dengan ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

76

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan

adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

77

BAB IV
PENUTUP

Pelayanan medis yang dilaksanakan di rumah sakit hendaknya senantiasa sejalan

dengan perkembangan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan
kedokteran. Selain itu, dalam rangka menyongsong era globalisasi dan menghadapi
persaingan bebas, maka pelayanan rumah sakit juga harus dipersiapkan secara profesional.
Hal tersebut akan berdampak pada meningkatnya kualitas pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit yang selanjutnya akan meningkatkan nilai jualnya. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Sansani adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sansani sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Penetapan Pedoman Penyusunan Tata Naskah di Rumah Sakit Sansani diharapkan
dapat menjadi acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Sansani dan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Sansani
sehingga dapat mendukung tercapainya pelayanan kesehatan yang efektif, aman, dan
efisien di Rumah Sakit Sansani. Pedoman ini akan dievaluasi secara berkala untuk
meningkatkan kinerja petugas dalam memberikan pelayanan yang berkualitas.

Pedoman Penyusunan Tata Naskah

78