BAB II

STATUS PASIEN
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Status perkawinan
Suku
Bangsa

:Nn. IN
:21 Tahun
: Perempuan
: karyawan
: Islam
: Banyuwangi
: belum kawin
: Jawa
: Indonesia

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Anggota gerak bawah tidak bisa digerakan
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Blambangan dengan keluhan tidak bisa menggerakan
anggota gerak bawah. Sebelumnya pasien mengatakan mengalami kecelakaan
sepeda motor 3 bln yll, pasien sempat mengalami penurunan tekanan darah dan
tidak stabil sehingga operasi ditunda selama 1 bln . Setelah operasi pasien
mengeluhkaan tidak bisa menggerakan anggota gerak bawah, merasakan
sentuhan, nyeri, dan posisi. Pasien juga mengatakan tidak bisa mengontrol BAB
dan BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa. Selain itu
pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi.dan diabetes melitus

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal ada keluarganya yang memiliki keluhan seperti pasien. Tidak
ada yang memiliki riwayat stroke, hipertensi, diabetes melitus atau penyakit lain.
Riwayat Pengobatan
2

Pasien melakukan operasi di jember dan meminum suplemen stem cell siap hari
dua kali.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak minum kopi, merokok atau minm alkohol. Sehari-hari bekerja
sebagai karyawan toko. Sejak sakit tidak pernah bekerja karena kesulitan dalam
melakukan pekerjaannya. Untuk mengisi waktu, pasien bermain telepon genggam.
Pasien jarang berolahraga.
Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari, tidak ada gangguan makan yang dirasakn pasien
akibat sakitnya.
2.3 ANAMNESIS SISTEM
1. Kulit
Kulit kering ( - ), Gatal ( - ), pucat ( - )
2. Kepala
Sakit kepala ( - ), Pusing ( - ), rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ), luka
pada kepala (-)
3. Mata
Pandangan mata berkunang-kunang ( - / - ), Penglihatan Kabur ( - / - ), ketajaman
penglihatan berkurang (- / -)
4. Hidung
Tersumbat ( - / - ), mimisan ( - / - )
5. Telinga
Pendengaran berkurang ( - ), berdengung (- / -), keluar cairan (- / -), nyeri ( -/ - )
6. Mulut
Sariawan ( - ), mulut kering ( - ), lidah pahit ( - ), mulut mencong ()
7. Tenggorokan
Sakit menelan ( - ), serak ( - )
8. Leher
Kaku ( - ), nyeri tengkuk ( - ), Benjolan ( - )
9. Pernafasan
Sesak nafas ( - ), batuk ( - ), mengi ( - )
10. Kardiovaskuler
Berdebar debar ( - ), nyeri dada ( - )
11. Gastrointestinal
Mual ( + ),Muntah ( - ), Nyeri perut ( - ), Diare ( - ), Konstipasi ( - )
12. Perkemihan
Warna kuning jernih, BAK lancar, nyeri ( - )
13. Neurologis
Kejang (-), Lumpuh (+) kedua kaki , Kesemutan (-)
Muskuloskeletal

Kaku sendi ( - ), Nyeri sendi ( - ), Nyeri Otot ( - ), lemah otot ( - )

14. Ekstremitas
- Atas kanan
: bengkak ( - ), sakit ( -), luka ( - ), memar (-), kaku (-)
- Atas kiri
: bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ), memar (-), kaku (-)
- Bawah kanan : bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ), memar (-), kaku (+)
- Bawah kiri
: bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ), memar (-), kaku (+)
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesan
: cukup
Kesadaran
: composmentis
GCS
: 456
2. Vital Sign
TD
: 100/80mmHg
Nadi
: 80 kali/menit, regular
RR
: 18 kali/menit
T
: 36,3 C
3. Kulit
Warna coklat, Sianosis (-), jaundice (-), Turgor Normal, Makula (-), Papula (-),
Pustula (-), Tumor (-)
4. Kepala
Bentuk normocephal, Tumor (-), mudah dicabut (-), Makula (-),
Papula (-).
5. Mata
Konjungtiva anemis ( -/ - ), Sclera ikterik ( - / - ), pupil isokor ( 3mm / 3mm ),
reflek cahaya ( + / +), lagofthalmus (-/-)
6. Hidung
Nafas cuping hidung ( -/- ), Sekret (- / -), epistaksis (- / -), deformitas hidung ( - ),
7. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), Sianosis (-)
8. Telinga
Pendengaran berkurang ( -/- ), sekret ( -/- ), Nyeri tekan tragus ( -/- ), nyeri tekan
mastoid ( -/- ), serumen ( - /-)
9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
10. Leher
Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-),JVP tidak meningkat pembesaran
kelajar tiroid (-)
11. Thoraks
Bentuk normochest, Simetris,

tipe pernafasan thorakoabdominal, retraksi

intercostal (-), retraksi subpraklavicular (-)

Jantung
:

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis kuat angkat
Perkusi
Batas kiri atas Intercostal space II lateral Parasternal line
Batas kanan atas Intercostal space II Parasternal line dekstra
Batas kiri bawah Intercostal space V1 Midclavikular line sinistra
Batas kanan bawah Intercostal space IV Parasternal line dekstra
Kesan batas jantung : normal
Auskultasi BJ I-II tunggal, intensitas normal, regular, bunyi jantung III-IV
( - ), murmur ( - ), gallop ( - )
Paru
Inspeksi Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris
Palpasi Taktil fremitus simetris D/S
Perkusi Sonor (+ /+ )
Auskultasi Vesiculer ( +/+ )
Abdomen
Inspeksi dinding perut datar, tumor ( - )
Auskultasi peristaltik (+) normal
Perkusi timpani seluruh lapang perut (+)
Palpasi supel, nyeri tekan epigastrium (-), tumor (-)
12. Sistem Collumna Vertebralis
Inspeksi
: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: nyeri ketok collumna vertebralis (-).
13. Ekstremitas
palmar eritema (-/-), capilari refil time < 3 detik
akral dingin
oedem
ulkus
-

14. Neurologi dan Status Lokalis

VAS :5
Spasme otot
Ektremitas atas
(-/-)
Ekstremitas bawah (-/-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Pemeriksaan N. XI
Mengangkat Bahu
Rotasi Kepala
Tanda Meningeal
Kaku kuduk

D
dBN
dBN

S
dBN
dBN
-

Brudzinski 1
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV
Kernig

Reflek Fisiologis dan Patologis

Reflek Fisiologis
APR +2/+2

Reflek Patologis
Chadox -/-

TPR +2/+2

Babinski -/-

BPR +3/+3

Openheim -/-

KPR +3/+3

Schaffer -/Rosolimo -/Bing -/Hoffman -/Tromer -/-

Kekuatan Otot
Dermatom
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
voluntary anal contraction (S4-5)

D
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0

S
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0

Sensibilitas
Dermatom
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1

Light touch
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

Pin prick
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
SI
S2
S3
S4-5

2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(deep 0

2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

anal
pressure)

15. Psikiatri
Penampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, Kesadaran kualitatif tidak
berubah, kuantitatif compos mentis, Afeksesuai, Psikomotor normoaktif, Proses
pikir: bentuk realistik, isi: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-), arus: koheren,
Insight: baik.
FIM score pada pasien
Self-Care

value

Eating

Grooming
Bathing
Dressing - Upper Body
Dressing - Lower Body
Toileting

7
3
5
2
2

Sphincter Control
Bladder Management
Bowel Management
Transfers

1
1

Bed, Chair, Wheelchair

. Toilet
Tub, Shower
Locomotion

1
1
1

. Walk/Wheelchair
Stairs

5
1

Motor subtotal
Communication

37

. Comprehension

Expression
Social Cognition

Social Interaction
Problem Solving
Memory
Cognitive Subtotal Score

6
7
7
34

TOTAL FIM Score

71

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI dan CT Scan
2.6 DIAGNOSA
Diagnosis Klinis
Diagnosa Topis
Diagnosis Etiologis
Fungsional

: Paraplegia, inkontinensia uri, inkontinensia alvi

: Vertebrae Thorakalis 6 (Th6)
: Cedera medulla spinalis
: Disabilitas sedang
ASIA A

2.7 PENATALAKSANAAN
Rehabilitasi Medik
Problem Rehabilitasi Medik
Paraplegia
Inkontinensia uri dan alvi
Keterbatasan dalam melaksanakan aktivita sehari-hari (mandi, toileting, bekerja)
Gangguan mobilisasi, ambulasi dan transfer
Kecemasan pasien mengenai sakitnya
Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
Evaluasi
1.
2.
3.
4.
5.

paraplegi

inkontinensiauri dan alvi

Gangguan mobilisasi, ambulasi, transfer

Program

Modalitas berupa FES (Functional Electrical Stimulation)

Latihan : gerak pasif, luas gerak sendi, penguatan otot-otot extrimitas atas

untuk membantu mobilisasi, ambulasi dan transfer

Toilet training
2. Okupasi Terapi
Evaluasi

Keterbatasan dalam melaksanakan aktivita sehari-hari (mandi, toileting, bekerja)

Bermain telepon genggam untuk mengisi kegiatan
Program

Meningkatkan latihan dengan aktivitas dan ketrampilan ( menggunakan otototot ekstrimitas atas untuk melakukan kegiatan mandi, toileting seperti
mengganti popok serta melakukan pejerjaan dirumah seperti menata kamar

sendiri ).
Mengurangi bermain penggunaan telepon genggam dengan mengganti
aktivitas dan ketrampilan

3. Ortotik Prostetik
Evaluasi

gangguan mobilisasi, ambulasi, transfer

Program :
Penggunaan kursi roda
Penggunaan Thoraco lumbar orthose
4. Psikologi
Evaluasi

Penderita merasa cemas dengan kesembuhan dan kondisi yang diderita pasien

Keinginan penderita untuk sembuh sangat besar

Penderita menjalankan aturan rehabilitasi medik

Program

Memberikan pengetahuan dan dorongan secara psikologis agar penderita

tidak merasa cemas

10

Memberikan semangan dan dorongan agar penderita rajin menjalankan

program rehabilitasi dan melakukan home progame yang diberikan agar dapat
meningkatkan kualitas hidup dan kemandirian pasien.

5. Sosial Medik
Evaluasi

Biaya pengobatan, transportasi ditanggung sendiri

Program :
Menyarankan menggunakan program BPJS untuk meringankan biaya
pengobatan pasien
KIE terhadap pasien dan keluarga
Memberikan pengetahuan tentang penyakit yang diderita oleh pasien baik
dari definisi, penyebab, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan diagnosis serta

prognosis dari penyakit yang diderita pasien.

Melakukan latihan sendiri dirumah
Terapi secara teratur
Mengurangi kebiasaanya mengguankan telepon genggam dan sebaiknya
digunakan untuk latihan dan aktivitas.

2.8 FOLLOW UP
Tgl
11-1016

Follow up
Keluhan :

Saat ini pasien masih belum bisa menggerakan dan

merasakan anggota gerak bawah.

Pemeriksaan fisik :

Motoric : sama seperti kunjungan pertama

Sensorik : sama seperti kunjungan pertama
Vegetative : sama seperti kunjungan pertama
Reflek fisiologis dan patologis : sama seperti kunjungan
pertama

Problem Rehabilitasi Medis:

Paraplegia
Inkontinensia uri dan alvi
Keterbatasan dalam melaksanakan aktivita sehari-hari

(mandi, toileting, bekerja)

Gangguan mobilisasi, ambulasi dan transfer
Kecemasan mengenai sakitnya

11

Program Rehabilitasi Medis :

Modalitas berupa FES (Functional Electrical Stimulation)

Latihan : gerak pasif, luas gerak sendi, penguatan otot-otot
extrimitas atas untuk membantu mobilisasi, ambulasi dan

13-10-

transfer
Toilet training
Keluhan : Saat ini pasien masih belum bisa menggerakan dan

16

merasakan anggota gerak bawah.

Pemeriksaan fisik :

Motoric : sama seperti kunjungan pertama

Sensorik : sama seperti kunjungan pertama
Vegetative : sama seperti kunjungan pertama
Reflek fisiologis dan patologis : sama seperti kunjungan
pertama

Problem Rehabilitasi Medis:

Paraplegia
Inkontinensia uri dan alvi
Keterbatasan dalam melaksanakan aktivita sehari-hari

(mandi, toileting, bekerja)

Gangguan mobilisasi, ambulasi dan transfer
Kecemasan mengenai sakitnya

Program Rehabilitasi Medis :

Modalitas berupa FES (Functional Electrical Stimulation)

Latihan : gerak pasif, luas gerak sendi, penguatan otot-otot
extrimitas atas untuk membantu mobilisasi, ambulasi dan

transfer
Toilet training