Format Rekam Medis :

1. Identitas pasien
2. Berkas pasien
3. Berkas keluarga
4. Diagnosis holistik
5. Rencana penatalaksanaan
6. Prognosis
7. Follow-up
Tifoid berulang karena kebiasaan makan yang tidak teratur dan tidak higienis
1. Identitas
a) Nama pasien : Nn. K
b) Nama ayah

: Tn. W

c) Umur

: 21 tahun

d) Jenis Kelamin : perempuan

e) Alamat

: Jl. Cipinang Kebembem II no.5

2. Berkas pasien
A. Anamnesis
a) Keadaan umum : Compos mentis
b) Riwayat penyakit sekarang : Pasien panas sejak satu hari yang lalu, mencret
dengan frekuensi 4-5 kali dalam sehari, ampas (+), lendir (-), darah (-). demam
(+), disertai mual dan muntah. Pasien menggigil sepanjang malam tetapi tidak
merasa sakit kepala. Pasien merasakan seluruh badannya sakit dan lemas
c) Riwayat penyakit terdahulu : Keluhan yang sama pernah dialami oleh pasien
setahun yang lalu
d) Riwayat penyakit keluarga : Pada riwayat penyakit keluarga tidak ditemukan
keluhan seperti diatas

B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a) Tanda vital : Compos mentis, suhu badan 38,0oC
b) Status gizi : Berat badan 45 kg, Tinggi badan 165 cm
c) Kepala : bulat, rambut hitam, deformitas (-)
d) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
e) THT : lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta
tremor), T1-T1, membran timpani intak, sekret hidung (-)
f) Thoraks : simetris, Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-, Jantung : BJ I-II N, murmur
(-), gallop (-)
g) Abdomen : H/L tt, timpani, BU(+)
h) Ekstremitas : akral hangat, edema -/i) KGB : pembesaran kelenjar (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien ini pemeriksaan penunjang belum dilakukan
D. Food recall
a) Pagi: Pasien mengkonsumsi bubur ayam
b) Siang: Pasien mengkonsumsi nasi dan ikan mas goreng
c) Pasien jarang jajan
E. Daily Activity Report
a) Pasien makan siang di belakang kampus dan jajan tahu pedas
b) Pasien kelelahan karena aktivitas kesehariannya

3. Berkas Keluarga
A. Karakteristik keluarga
a) Identitas kepala keluarga : Tn. W, umur 53 th.
b) Identitas pasangan : Ny. M, umur 48 th.
c) Identitas saudara kandung : Nn. R, umur 18
d) Bentuk keluarga : keluarga inti
Nama

Kedudukan di

Gender

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

keluarga
Tn. W

Ayah pasien

53 th

S2

Polri

Ny. M

Ibu pasien

48 th

SMA

Polri

Nn. K

Anak (pasien)

21 th

SMA

Mahasiswi

Nn. R

Anak

18 th

SMA

Mahasiswi

B. Status sosial dan kesejahteraan hidup

Pasien tinggal di rumah sendiri, di wilayah cukup penduduk. Memiliki rumah dengan
jumlah jendela yang cukup dan sinar matahari masuk ke dalam rumah. Pasien
memiliki TV, DVD, 4 AC, 2 kipas angin, 3 mobil. Pasien memiliki asuransi
kesehatan.
C. Perilaku kesehatan keluarga
Jika ada anggota keluarga yang sakit ringan biasanya membeli obat di apotik, dan
jika ada anggota keluarga yang sakit berat maka akan pergi ke rumah sakit untuk
berobat. Menurut ayah pasien, pengobatan di rumah sakit, bagus dan pelayanannya
memuaskan serta tidak terlalu jauh dari tempat tinggal.

D. Pola dukungan dalam keluarga

Ayah pasien sangat peduli dengan kesehatan anak-anaknya dan sangat dekat dengan
mereka. Ibu pasien juga sangat peduli dengan pola makan anak-anaknya.

4. Diagnosis Holistik
A. Aspek personal
Pasien datang dengan keluhan demam disertai mual, muntah, mencret sejak 1 hari.
Hal ini pernah dirasakan pasien setahun yang lalu. Menurut ayah pasien awalnya
keluhan ini terjadi karena anaknya terlalu kelelahan beraktivitas di kampusnya, ayah
pasien menjadi khawatir karena melihat anaknya menggigil pada malam hari.
Harapannya pasien dapat segera sembuh.
B. Aspek klinis
Demam dengan infeksi saluran pencernaan
C. Aspek risiko internal
Higienitas yang kurang baik dan pola makan tidak teratur
D. Aspek risiko eksternal
Tidak ada
E. Aspek fungsional
Skala 4 karena pasien agak kurang aktif dibandingkan pada saat sehat namun masih
bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

5. Rencana Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dilakukan pada saat berobat dan rawat inap
A. Pasien :
a) Rehidrasi intravena dengan cairan ringer laktat
b) Paracetamol untuk demamnya
c) Antibiotik
d) Vitamin untuk antibodi
e) Pola makan (pagi, siang, sore) teratur dan higienis
B. Keluarga :
Ibu harus lebih sering memantau pola makan anaknya
C. Komunitas :
Penyuluhan pola hidup bersih dan makan teratur
6. Prognosis
a) Ad vitam: bonam
b) Ad functionam: bonam
c) Ad sanactionam: bonam
7. Follow up
Langkah-langkah yang akan dilakukan :
a) Saat di rawat inap, setiap hari dilakukan pemeriksaan lab darah lengkap dan
memantau infeksi pencernaan
b) Seminggu setelah dibolehkan pulang dari rumah sakit, kontrol lagi ke rumah sakit
untuk dilakukan evaluasi dari keberhasilan terapi dan penegakkan diagnosis holistik
kembali.