SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Yusuf Wirawan Setya Ardi

Umur

: 17 Tahun

Alamat

: Gesikan,Ngluwar,Ngluwar,Magelang

Sekolah

: SMA N 1 Kota Mungkid

Menyatakan dengan ini bahwa saya adalah pemilik dari sepeda motor :
Nopol

: AA-2157-CG

Atas Nama

: Chamdiyah

Alamat

: Gesikan RT 05/RW 02,Ngluwar,Ngluwar,Magelang

Bahwa saat kejadian tanggal 15 April 2016,Saya bertujuan untuk futsal ke Adam
Futsal Ngrajek,Mungkid,Magelang.
Demikian surat pernyataan in di buat dengan sebenarnya.

Ngluwar,18
April 2016
Orang Tua

Yang menyatakan,

Subagya

Yusuf Wirawan Setya Ardi

Kepala Dusun

( Surahmad )

Kepala Desa

Pihak sekolah

Polsek Ngluwar
Babinsa Ngluwar

(
)