Anda di halaman 1dari 1

SCREENING SISWA/I ASRAMA

NOMOR
NAMA
TGL LAHIR
TGL PEMERIKSAAN

:
:
:
:

PEMERIKSAAN FISIK
TINGGI BADAN

BERAT BADAN

MATA

TELINGA

HIDUNG

KUKU

RAMBUT

VISUS

KONDISI MATA

CONJUNCTIVA

KULIT

RONGGA MULUT
GIGI

:
:

ORAL HYGIENE

TANDA TANGAN DOKTER GIGI

TANDA TANGAN DOKTER UMUM

(..)

(..)

Anda mungkin juga menyukai